李雅文

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300051）

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，59歲，曾因竇性心動(dòng)過(guò)緩和間歇房室阻滯于2010年9月植入Adapta ADD01起搏器，程控顯示各項(xiàng)參數(shù)正常，已開啟MVP模式，同年12月發(fā)現(xiàn)右腮腺腫物住院。行右側(cè)腮腺淺葉腫物切除術(shù)。使用高頻電刀，型號(hào)Force E2，Valley Lab，USA；電源電壓交流220 V，輸出功率30 W，頻率450 KHz。采用“點(diǎn)射”方式行電切或電凝操作，每次持續(xù)時(shí)間＜20 s。

患者術(shù)前心電圖提示為起搏心律，DDD模式，HR60次/min。Medtronic程控儀將起搏器程控為DOO模式，PAV（起搏房室間期）為170 ms，且心房、心室輸出由原來(lái)2.5 V增加至4.0 V。術(shù)前、術(shù)后心電圖以及術(shù)中全程心電監(jiān)護(hù)、心肌鈣蛋白測(cè)定；術(shù)前及術(shù)后2 h測(cè)定起搏器心房、心室的起搏閾值、阻抗和A波及V波幅度；測(cè)定起搏器電源電壓和阻抗。

患者術(shù)前術(shù)后心電圖形態(tài)無(wú)明顯變化，無(wú)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；術(shù)中全程心電監(jiān)護(hù)，未見起搏失效。術(shù)前、術(shù)后患者心肌鈣蛋白分別為0.07 ng/mL 和 0.10 ng/mL，均在正常范圍（0～1.0 ng/mL）。 患者術(shù)前心房、心室的起搏閾值為0.8 V和0.7 V，術(shù)后為0.8 V、0.8 V；阻抗術(shù)前心房、心室分別為560和680歐姆，術(shù)后為560和670歐姆；術(shù)前A波及V波幅度為3.5 mv和15 mv，術(shù)后無(wú)改變。起搏器電源電壓和阻抗術(shù)前為2.78 V和446歐姆，術(shù)后測(cè)定值為2.78 V和450歐姆。術(shù)后程控恢復(fù)MVP模式，起搏閾值、阻抗等參數(shù)正常。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前詳細(xì)了解病情 包括放置起搏器的原因、近期心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖情況，測(cè)試起搏器功能，并對(duì)其體質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)、各種檢查報(bào)告以及原有病史作全面了解。給予心理疏導(dǎo)和鼓勵(lì)，以消除顧慮和緩解患者的緊張情緒，使其樹立信心，更好地配合醫(yī)護(hù)人員。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前除了手術(shù)部位皮膚的準(zhǔn)備，為使電極板盡量遠(yuǎn)離起搏器還需在右小腿腓腸肌處進(jìn)行備皮，保障術(shù)中電極板安放于清潔、干燥、無(wú)毛的表皮，以減少其對(duì)起搏器的干擾。檢查電器械安全工作狀態(tài)良好。

2.3 了解起搏模式 了解起搏器的具體型號(hào)，因?yàn)椴煌吞?hào)和工作方式的起搏器受到術(shù)中電刀設(shè)備所產(chǎn)生的電磁干擾程度也不同。目前有關(guān)高頻電刀對(duì)于Adapta ADD01起搏器影響尚未見報(bào)道。為除外電流干擾，我們術(shù)前關(guān)閉了起搏器感知功能，采用DOO模式；同時(shí)提高了起搏頻率和輸出電壓，盡可能避免因電刀的電弧釋放引起頻率減慢、輸出電壓不穩(wěn)造成的起搏失效，患者術(shù)中主要為起搏心率，偶見室性自主心率，波動(dòng)在60～70次/分，起搏信號(hào)未落在心室自主搏動(dòng)的易損期未見起搏失效，且心率及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。另外由于起搏器位于左上胸部，其信號(hào)發(fā)放和右腮-右肩部的電刀電弧走向大致垂直，最大限度地減少了干擾的發(fā)生。

2.4 保暖 保持手術(shù)室溫度在24～26℃，因環(huán)境溫度低患者易出現(xiàn)寒戰(zhàn)，使起搏器對(duì)肌電感知發(fā)生錯(cuò)誤，從而誘發(fā)心律失常，手術(shù)開始前給患者蓋上薄被，術(shù)中注意保暖。同時(shí)注意輸液，輸血時(shí)溫度，適當(dāng)給予加溫?；颊呶闯霈F(xiàn)寒戰(zhàn)。

2.5 電極板放置 高頻電刀對(duì)正常起搏系統(tǒng)功能的影響，依其幾何定向及電刀與起搏電極之間的距離不同而異。當(dāng)回路電纜似斷非斷、時(shí)斷時(shí)合或拆斷點(diǎn)兩邊距離很小時(shí)，很可能引起打火現(xiàn)象，對(duì)起搏器造成嚴(yán)重危害。因此，電極板常附在遠(yuǎn)離起搏器的右小腿腓腸肌位置，使電極板盡量遠(yuǎn)離起搏器，電極板安放時(shí)盡可能使其與體表血液供應(yīng)充足的部位接觸，避免安放在骨隆突處、關(guān)節(jié)部位、多毛或疤痕處，本例患者身材偏瘦安放時(shí)選擇右小腿盡可能使接觸面積大一些，可靠固定并注意不要移動(dòng)身體保證回路接觸良好。在術(shù)中移動(dòng)患者后，加強(qiáng)安全管理，再一次檢查電流回路可靠，電極板與皮膚接觸緊密，避免由于電極板導(dǎo)熱面積減少，造成皮膚灼傷。

2.6 高頻電刀的使用 高頻電刀包括高頻電切和電凝兩部分，其中電切是借助高頻電弧放電使組織瞬間汽化蒸發(fā)達(dá)到切割目的，由于是單極電路，電流在全身散布范圍大，因此電切對(duì)于心臟以及起搏器影響大于電凝，影響起搏器工作。電凝是雙極電路，電流在2個(gè)電極間通過(guò)，對(duì)起搏器影響小，因此護(hù)士應(yīng)仔細(xì)檢查電刀和電極板的連接充分，提醒醫(yī)生于手術(shù)過(guò)程中盡量少用電切，在使用電凝時(shí)，電凝的能量應(yīng)盡可能低，連續(xù)電凝次數(shù)盡可能少，連續(xù)使用時(shí)間勿超過(guò)20 s，并且禁止電刀頭在接觸患者之前啟動(dòng)電路，術(shù)中監(jiān)測(cè)患者未出現(xiàn)心律失常，術(shù)前，術(shù)后程控起搏閾值和阻抗無(wú)改變，測(cè)定心肌特異性標(biāo)志物肌鈣蛋白正常，表明術(shù)中電刀使用未造成心肌損傷和電活動(dòng)異常。

2.7 術(shù)中嚴(yán)密觀察全程心電監(jiān)護(hù) 密切關(guān)注血壓、心率心律以及血氧飽和度的改變，患者生命體征正常未發(fā)現(xiàn)電刀對(duì)起搏器功能的異常干擾，充分給氧，保證靜脈通路通暢，同時(shí)備好多巴胺、異丙腎上腺素、外用經(jīng)皮起搏器及除顫器等搶救藥品和器械。