劉潔董梅

（天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

兒童大面積脫套傷多由機(jī)動(dòng)車車禍或機(jī)器絞傷所致?；純很浗M織缺損，皮膚及皮下組織撕脫，深部組織也多有損傷。臨床主要采用更換敷料，再行二次植皮閉合創(chuàng)面治療?；純耗挲g小，痛苦大，病程長(zhǎng)存在并發(fā)癥多。負(fù)壓封閉引流﹙VSD﹚技術(shù)是利用高負(fù)壓將引流區(qū)的滲出物和壞死組織及時(shí)清除，同時(shí)利用局部微循環(huán)的改善和組織水腫的消退，刺激肉芽組織的生長(zhǎng)，加快了組織的修復(fù)及愈合〔1〕。該技術(shù)在臨床上操作簡(jiǎn)單，患兒肢體功能恢復(fù)良好，我科于2009年10月至2010年12月利用VSD技術(shù)治療了21例大面積脫套傷兒童，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患兒21例，男16例，女5例，年齡6～15歲。其中機(jī)動(dòng)車致傷16例，機(jī)器絞傷3例，重物砸傷2例。上肢2例，下肢19例。8例患兒皮膚和軟組織缺損，12例患兒均伴有骨折，1例患兒骨筋膜室減張術(shù)后。缺損面積:最小4cm×5cm，最大面積:18cm×20cm。均采用負(fù)壓封閉引流，創(chuàng)面愈合良好，未發(fā)生感染。手術(shù)后隨訪數(shù)月，患兒未出現(xiàn)肢體功能障礙。

1.2 VSD裝置材料 主要成分聚乙烯酸，即人工皮，柔軟而富有彈性，與人體皮膚和創(chuàng)面有良好的相容性，是創(chuàng)面封閉的主體。有良好的滲透和抑菌作用，減少機(jī)體組織對(duì)毒性產(chǎn)物的重吸收，能降低再污染。內(nèi)置多側(cè)孔硬質(zhì)硅膠引流管，管徑0.5cm，能使創(chuàng)面充分引流并保持長(zhǎng)時(shí)間通暢。負(fù)壓引流源提供均衡負(fù)壓，維持負(fù)壓在 20～40 kPa。

1.3 治療方法 患兒在麻醉下嚴(yán)格徹底清創(chuàng)，取出異物，去除污染及碾挫壞死組織。置入VSD裝置，將VSD敷料修剪成創(chuàng)面大小相同的形狀敷貼于創(chuàng)面，邊緣間斷縫合數(shù)針固定。封閉創(chuàng)面，內(nèi)插多孔硬質(zhì)硅膠引流管，連接負(fù)壓，24小時(shí)連續(xù)負(fù)壓吸引。手術(shù)后7～14天，根據(jù)患兒肢體皮膚狀況再行清創(chuàng)繼續(xù)VSD處理。或改為普通換藥?；純簞?chuàng)面肉芽生長(zhǎng)良好，可行植皮，植皮處亦可用VSD敷料覆蓋，有利于植皮處成活。本組患兒5例使用一次VSD技術(shù)，無分泌物且肉芽新鮮，改為普通換藥至創(chuàng)面愈合。其余16例患兒分泌物較多，多次清創(chuàng)更換引流裝置，繼續(xù)使用VSD技術(shù)處理創(chuàng)面。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 本組患兒均為急癥患兒，其受傷后心理反應(yīng)嚴(yán)重，哭鬧恐懼。家屬情緒激動(dòng)不穩(wěn)定。對(duì)于大面積脫套傷的難治性加重了家屬的心理負(fù)擔(dān)，擔(dān)心患兒今后是否遺留殘疾和影響外觀，并且對(duì)VSD治療方法心存疑慮。護(hù)理人員針對(duì)患兒和家屬的心理狀況，積極與家屬溝通，耐心解釋VSD技術(shù)的原理，講述前期成功病例，消除顧慮增強(qiáng)信心，積極配合醫(yī)護(hù)人員。對(duì)于患兒則根據(jù)其年齡給予鼓勵(lì)和安慰，增強(qiáng)其信心。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 保持引流患肢的功能位 應(yīng)用VSD手術(shù)的患肢采用墊枕抬高功能位，使患肢高于患兒心臟水平，有利于靜脈回流。密切觀察患肢的末梢血運(yùn)，監(jiān)測(cè)手指或足趾的皮膚溫度，顏色，動(dòng)脈搏動(dòng)情況，腫脹程度，防止肢體血運(yùn)障礙。本組患兒均未出現(xiàn)肢體血運(yùn)障礙?；純褐司霈F(xiàn)明顯腫脹，通過家屬被動(dòng)的按摩肢體和患兒的自主活動(dòng)，以及給予患兒輸入脫水消腫藥物，本組8例患兒術(shù)后4天肢端腫脹消退。13例患兒術(shù)后7天肢端腫脹消退。對(duì)于患兒還應(yīng)保證創(chuàng)面不受壓，本組中有4例患兒為下肢后側(cè)創(chuàng)面，在護(hù)理中我們使其變換體位或使創(chuàng)面懸空避免受壓。

2.2.2 維持有效負(fù)壓和引流的護(hù)理 患兒手術(shù)后硅膠引流管接通持續(xù)負(fù)壓吸引器，每天注意觀察患肢負(fù)壓引流管是否通暢，避免由于引流管打折或受壓而阻斷負(fù)壓源?；純河捎谀挲g小愛活動(dòng)，引流管容易受壓，我們加強(qiáng)巡視細(xì)心觀察。本組3例患兒在翻身時(shí)壓住引流管而阻斷負(fù)壓源。患兒在創(chuàng)面較大或初次使用VSD引流時(shí)，滲出物較多而聚集變干堵塞管腔，可用空針抽取20 mL無菌生理鹽水緩慢逆行灌入引流管，使堵塞物變軟，進(jìn)入VSD敷料，再利用負(fù)壓吸出堵塞物，從而保持引流通暢。本組患兒均發(fā)生堵塞現(xiàn)象，用生理鹽水灌洗后有效。所以臨床上為預(yù)防堵塞，患兒手術(shù)后3天內(nèi)每日用生理鹽水逆行緩慢注入引流管，以減少堵塞次數(shù)。本組5例患兒手術(shù)后第1天引流液為鮮血，第2天淡紅色液體，第3天淡黃色液體，4天后為肉芽組織增生期，引出為氣泡。其余患兒創(chuàng)面大引出鮮血時(shí)間和淡紅色液體時(shí)間均延長(zhǎng)。

2.2.3 VSD敷料的管理 VSD外敷料密閉性能應(yīng)完好，如果聽到“嘶嘶”聲音，或在沖入生理鹽水時(shí)漏水，說明存在漏氣部位，可用生物半透膜即安舒妥敷貼進(jìn)行修補(bǔ)，方法為安舒妥貼貼在漏氣部位手工按緊。本組5例患兒在手術(shù)后出現(xiàn)漏氣。漏氣原因:患兒不合作，在躁動(dòng)翻身時(shí)引流管松動(dòng)致使膜漏氣。及時(shí)通知主管醫(yī)生處理，由于漏氣VSD外敷料脫醇干燥變硬用生理鹽水沖洗浸泡VSD敷料后，使其變軟，再查找漏氣部位用生物半透膜修補(bǔ)。本組3例患兒在手術(shù)后第2天出現(xiàn)敷料變硬，及時(shí)處理后繼續(xù)負(fù)壓吸引。生物半透膜有效期為15天，該膜具有透氣性，對(duì)于患兒嬌嫩的皮膚不會(huì)刺激，引起皮炎濕疹，但是該膜需保持干燥與清潔，故囑家屬給患兒清洗時(shí)，避免弄濕醫(yī)用敷料。

2.2.4 功能鍛煉 患兒手術(shù)后早期因患肢制動(dòng)和體位的關(guān)系，全身各關(guān)節(jié)活動(dòng)受限產(chǎn)生酸痛感，故手術(shù)后麻醉清醒后行健肢肢體活動(dòng)，保持關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)度。對(duì)于下肢脫套傷患兒患肢可以自主做踝關(guān)節(jié)的背伸運(yùn)動(dòng)，股四頭肌，腓腸肌舒展練習(xí)。上肢脫套傷患兒可自主活動(dòng)腕關(guān)節(jié)，以及手部拇指被伸，對(duì)掌，握拳運(yùn)動(dòng)。每日由護(hù)理人員指導(dǎo)下完成5～6次，每次5 min。本組患兒都能配合功能鍛煉，護(hù)士在患兒完成后給予表?yè)P(yáng)鼓勵(lì)，在活動(dòng)時(shí)勿使引流管被牽拉，擠壓，同時(shí)確保引流管出口處于低位，保持引流通暢。

3 小結(jié)

在兒童大面積脫套傷的治療中，負(fù)壓封閉引流技術(shù)代替了傷口大換藥，減輕了患兒的痛苦。護(hù)理人員在患兒手術(shù)后做好負(fù)壓封閉引流的護(hù)理，重點(diǎn)是保持引流通暢，維持有效負(fù)壓，保持引流患肢的功能位，做好VSD敷料的管理，提高負(fù)壓封閉引流的療效。本組21例患兒經(jīng)VSD治療，創(chuàng)面愈合良好。

〔1〕裘華德，宋九宏.負(fù)壓封閉引流技術(shù)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.14