張 曉 綜述，湯光宇 審校

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院放射科，上海 200072)

導(dǎo)管內(nèi)原位癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)是指局限于一個(gè)導(dǎo)管束的乳腺導(dǎo)管惡性上皮細(xì)胞克隆性增生，光鏡下尚未突破基底膜，由于病灶局限于乳管內(nèi)，通過治療可以痊愈［1］。一般認(rèn)為DCIS是浸潤(rùn)性乳腺癌前期表現(xiàn)形式，如不治療10年左右可發(fā)展為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。僅15%的DCIS有臨床表現(xiàn)，如捫及腫塊、乳頭溢液、乳頭濕疹樣改變等［2］，大部分DCIS通過影像學(xué)檢查而診斷，因此了解其影像學(xué)表現(xiàn)、各種技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)對(duì)早期診斷有非常重要的意義。

1 DCIS病理基礎(chǔ)

DCIS是一組異質(zhì)性病變，組織學(xué)分為粉刺和非粉刺兩種類型，非粉刺型包括:篩狀型、微乳突型、乳突型和實(shí)體型，這些類型通常共同存在于同一病變內(nèi)。一般來講，粉刺型DCIS的特征為多形性、常見有絲分裂和導(dǎo)管腔內(nèi)有壞死細(xì)胞殘留。非粉刺型DCIS特征為單純?cè)錾陨掀ぜ?xì)胞、細(xì)胞核單個(gè)和隨機(jī)分布，沒有壞死和有絲分裂。目前，DCIS的分類主要依據(jù)核級(jí)(高、中、低)，這種分類在一定程度上與臨床預(yù)后具有較好的相關(guān)性，高級(jí)別DCIS顯示快速生長(zhǎng)特性，經(jīng)過相對(duì)短暫的導(dǎo)管內(nèi)生長(zhǎng)期，將迅速發(fā)展為高級(jí)別浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，低級(jí)別DCIS長(zhǎng)期呈休眠狀態(tài)，可以永遠(yuǎn)存在于導(dǎo)管內(nèi)不發(fā)生轉(zhuǎn)移，對(duì)患者生命不構(gòu)成威脅，侵出導(dǎo)管也僅進(jìn)展為低級(jí)別浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌［3］。粉刺型或高核級(jí)DCIS有較高的浸潤(rùn)趨勢(shì)，與患者預(yù)后和腫塊切除后較高的復(fù)發(fā)率密切相關(guān)［4］。O'Flynn 等［5］報(bào)道，低級(jí)別(高分化)DCIS進(jìn)展為浸潤(rùn)性癌的危險(xiǎn)性是13%，而高級(jí)別(低分化)DCIS則為36%，可見根據(jù)分化程度分型對(duì)預(yù)測(cè)預(yù)后有一定幫助。Meijnen等［6］用雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、雄激素受體(AR)、Bcl-2、p53和人類表皮生長(zhǎng)因子受體2(HER-2)作為組織學(xué)分型指標(biāo)，采用類似浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌(IDC)的基于IHC的分類法行聚類分析，將DCIS分為EB/Bcl-2陽性(腺腔型)和EB/Bcl-2陰性(非腺腔型)2種類型，并進(jìn)一步細(xì)分為5種亞型，30.6%的ER/Bcl-2陽性病例為低級(jí)別高分化 DCIS，預(yù)后較好;91.2%ER/Bcl-2陰性病例為高級(jí)別低分化DCIS，預(yù)后較差。

2 比較影像學(xué)診斷DCIS的價(jià)值

2.1 乳腺X線攝影診斷DCIS的價(jià)值

乳腺X線攝影是DCIS的主要診斷手段。在使用乳腺X線篩查之前，DCIS通常是意外發(fā)現(xiàn)的，DCIS導(dǎo)管內(nèi)無腫瘤血管，其營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)依賴于乳管周圍血管內(nèi)物質(zhì)彌散，DCIS在乳腺X線攝影的主要征像為癌性鈣化，病理基礎(chǔ)是瘤灶中央?yún)^(qū)域因缺氧導(dǎo)致的壞死，進(jìn)而鈣鹽沉積［3］。然而，單純依靠異常鈣化診斷DCIS，乳腺X線攝影可能出現(xiàn)假陰性，因?yàn)殁}化僅出現(xiàn)于將近50%DCIS瘤灶，相當(dāng)部分瘤體在乳腺X線攝影陰性，而且，依據(jù)鈣化灶分布情況制定手術(shù)切除范圍常因腫瘤殘留需要再次手術(shù)。另一方面，也可能出現(xiàn)診斷過度，因?yàn)殡S著DCIS檢出率增加，并未伴隨浸潤(rùn)性乳腺癌的檢出率減少［3］。鈣化灶形態(tài)多樣，如圓形、不規(guī)則形、短棒狀、分枝狀等，單純顆粒點(diǎn)狀鈣化易出現(xiàn)在低核級(jí)、非粉刺型DCIS中，預(yù)后較好;線樣分支狀鈣化較易出現(xiàn)在高核級(jí)、粉刺型DCIS中，有研究顯示，細(xì)小多形態(tài)鈣化及線狀或分支狀鈣化是DCIS的特征性的鈣化，預(yù)后較差，局部復(fù)發(fā)率較高［7］。鈣化灶的另一特點(diǎn)是呈小簇狀分布，位于單一象限內(nèi)，提示腫瘤來源于一個(gè)導(dǎo)管束。其它影像學(xué)征象為腫塊或類腫塊影，腫塊邊緣毛糙或隱見毛刺征，或呈局灶性結(jié)構(gòu)扭曲/不規(guī)則片樣糾集影，腫塊邊緣毛糙是由于癌細(xì)胞沿乳腺導(dǎo)管向周圍間質(zhì)浸潤(rùn)，引起纖維組織增生反應(yīng)。但乳腺X線攝影也有其局限性，尤其對(duì)于無鈣化的瘤體、致密型乳腺或假體乳腺內(nèi)的病灶，微小腫塊難以顯示，易導(dǎo)致誤診，還有對(duì)病灶大小有低估的趨勢(shì)。因此，其他影像學(xué)檢查對(duì)于診斷DCIS也非常必要。

2.2 超聲診斷DCIS的價(jià)值

超聲對(duì)于DCIS診斷的相關(guān)報(bào)道較少，超聲對(duì)乳腺DCIS的診斷明顯缺乏特征性。在國(guó)外，Moon等［8］發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管擴(kuò)張、病變后方回聲正常是DCIS常見的聲像圖表現(xiàn)，這表明超聲對(duì)于發(fā)現(xiàn)DCIS形態(tài)學(xué)特點(diǎn)是有價(jià)值的，但是DCIS不成腫塊趨勢(shì)和少血供的特點(diǎn)使超聲對(duì)DCIS的診斷并不敏感。其對(duì)于發(fā)現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)背景下的微鈣化的局限性，使其不能成為單獨(dú)診斷的檢查方式，可誤診為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤或?qū)Ч苌掀ぴ錾３晫?duì)細(xì)小鈣化點(diǎn)的敏感性遠(yuǎn)不如乳腺攝影，尤其是微鈣化(即＜1 mm的鈣化點(diǎn))顯示率明顯低于乳腺X線攝影，即使顯示也很難鑒別良惡性，但也有報(bào)道發(fā)現(xiàn)超聲對(duì)DCIS微鈣化的檢出率達(dá)74%［9］。DCIS不伴鈣化時(shí)超聲表現(xiàn)無明顯特征性，易誤診為乳腺良性病變，值得注意的是病灶的大小不能幫助判斷病變的良惡性［10］。超聲造影能更準(zhǔn)確地顯示病灶的范圍、血供以及壞死或囊變情況，從而有助于鑒別診斷，DCIS可表現(xiàn)為無強(qiáng)化(主要為低核級(jí)的DCIS)、均勻強(qiáng)化、非均勻強(qiáng)化或環(huán)狀強(qiáng)化，在超聲造影中區(qū)域強(qiáng)化和均勻強(qiáng)化的多為中間級(jí)別的DCIS，無強(qiáng)化多為低級(jí)別的DCIS，邊緣強(qiáng)化可能與DCIS的成分有關(guān)，高級(jí)別的細(xì)胞或腺體在周圍，中間為一些壞死或低度增生細(xì)胞或纖維組織［11］，但DCIS強(qiáng)化方式與很多良性病變重疊，如富血供的纖維腺瘤、乳腺炎性包塊以及惡性腫瘤，增強(qiáng)時(shí)都可能出現(xiàn)范圍大于二維所見的明顯強(qiáng)化，造成誤診［11］。有報(bào)道稱超聲在診斷30～39歲女性乳腺癌的敏感性比乳腺X線攝影高(99%vs 85%)，因前者不像后者容易受腺體致密的影響［12］，但也有報(bào)道認(rèn)為超聲對(duì)僅有鈣化的DCIS檢出沒有幫助，敏感性低至22%［13］。三維成像通過對(duì)冠狀面的重建觀察腫瘤的形態(tài)及周邊組織的扭曲變形情況，“太陽征”在鑒別乳腺良、惡性方面具有很高的特異度。超聲彈性成像是一種新技術(shù)，組織的彈性系數(shù)與其組織結(jié)構(gòu)有密切關(guān)系。乳腺惡性腫瘤間質(zhì)有較密集的纖維組織增生，癌細(xì)胞在纖維間質(zhì)內(nèi)呈浸潤(rùn)生長(zhǎng)，而纖維腺瘤間質(zhì)通常較疏松，富含黏多糖。所以絕大多數(shù)乳腺癌硬度大于纖維腺瘤。在臨床上的實(shí)際應(yīng)用中有些問題還需進(jìn)一步探討，髓樣癌和部分導(dǎo)管內(nèi)癌硬度較小可能誤判為良性腫瘤，而伴發(fā)鈣化、膠原化、玻璃樣變等組織變性和間質(zhì)細(xì)胞豐富的良性病變，則易導(dǎo)致假陽性的結(jié)果。因此實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)將彈性成像結(jié)合傳統(tǒng)的超聲圖像進(jìn)行綜合分析，減少誤診。

2.3 MRI診斷DCIS的價(jià)值

MRI檢出DCIS的敏感性明顯高于乳腺X線攝影，隨DCIS的核級(jí)增高而增加，即與其進(jìn)展為浸潤(rùn)性癌的可能性相關(guān)，MRI在乳腺癌分期、確定病灶范圍、顯示多中心或多灶性病變方面有優(yōu)勢(shì)［14］。DCIS在MRI表現(xiàn)為腫塊樣或非腫塊樣不均勻強(qiáng)化，兩種類型有不同的生物學(xué)行為，非腫塊樣強(qiáng)化為主要表現(xiàn)［15-17］，如段樣強(qiáng)化、線管樣強(qiáng)化、管狀強(qiáng)化、區(qū)域性強(qiáng)化或分支狀強(qiáng)化，其中分支狀/線管樣強(qiáng)化為DCIS的特征性表現(xiàn)，DCIS表現(xiàn)為不具特征的點(diǎn)簇狀強(qiáng)化時(shí)，僅靠MR鑒別診斷困難，若鉬靶提示多形性鈣化，且鈣化分布與MR強(qiáng)化區(qū)域一致時(shí)，則對(duì)DCIS的診斷幫助較大。MRI診斷高級(jí)別及粉刺樣DCIS的敏感性可達(dá)98%，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線(TIC)常為平臺(tái)型或者流出型，類似于浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。但是TIC除了呈惡性特征的廓清型外，也可呈漸進(jìn)型或平臺(tái)型［17-18］，高級(jí)別與低級(jí)別DCIS的形態(tài)特征和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線不存在明顯差異［17］。盡管有報(bào)道［3］發(fā)現(xiàn)高級(jí)別 DCIS 的乳腺導(dǎo)管周圍有增多的毛細(xì)血管網(wǎng)存在，但MRI強(qiáng)化機(jī)制不清楚，因?yàn)镈CIS沒有異常血管侵入乳腺導(dǎo)管內(nèi)。DCIS的TIC曲線很少表現(xiàn)為廓清型，強(qiáng)化程度也低于IDC，意味著現(xiàn)在用來診斷IDC的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描和計(jì)算機(jī)輔助軟件不適于診斷DCIS［3］。DCIS的另外一個(gè)亞型為DCIS微浸潤(rùn)，多為高核級(jí)、非腫塊樣強(qiáng)化，腫塊體積較單純DCIS大，其更易發(fā)展為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，研究［3，16］根據(jù)釓對(duì)比劑是否穿過基底膜擴(kuò)散到周圍組織、進(jìn)入導(dǎo)管，判斷其是否有周圍浸潤(rùn)。MRI對(duì)病灶大小、范圍的評(píng)估價(jià)值明顯高于乳腺X線攝影，但也存在假陽性或腫瘤大小過度評(píng)估現(xiàn)象，這主要發(fā)生在低級(jí)別或非粉刺型DCIS，大多數(shù)病例的假陽性強(qiáng)化是由于同時(shí)存在良性增生性改變，如纖維囊性改變或非典型導(dǎo)管樣增生［15］。87%未被MRI診斷出的DCIS為低核級(jí)的，其常表現(xiàn)為腫塊樣強(qiáng)化，TIC曲線為緩升型或漸進(jìn)型，很難與良性病變區(qū)別［15-16］。近50%高核級(jí)的DCIS不表現(xiàn)為異常鈣化，鉬靶檢查陰性，依據(jù)MRI進(jìn)行診斷。約20%DCIS不表現(xiàn)強(qiáng)化，MRI表現(xiàn)陰性，多為低級(jí)別、非粉刺樣DCIS，可根據(jù)其異常鈣化通過鉬靶得到診斷［3］。盡管MRI能明顯提高DCIS檢出率，尤其高級(jí)別病灶，指導(dǎo)臨床制定更積極的治療方案，但研究表明它并不能改善治療效果［4，19］，因此，MRI診斷DCIS的價(jià)值有待于繼續(xù)探討。DWI序列是用來檢測(cè)組織中水分子擴(kuò)散情況，通過分析病理狀態(tài)下細(xì)胞外間隙和細(xì)胞內(nèi)外水分子的擴(kuò)散變化來診斷疾病，磁場(chǎng)的不均勻易產(chǎn)生偽影干擾，使其在診斷乳腺疾病時(shí)受到一定限制。在診斷DCIS與DCIS伴微浸潤(rùn)方面，有研究表明用不同b值的彌散成像顯示病變，其在高低b值上表現(xiàn)的不一致性，可以認(rèn)為是DCIS及DCIS伴微浸潤(rùn)一個(gè)較特殊的彌散成像征象［20］。然而由于DWI的空間分辨率低，DCIS由于其形態(tài)學(xué)特點(diǎn)等可能會(huì)漏診。DCIS在DWI上大多表現(xiàn)為高信號(hào)，但是當(dāng)導(dǎo)管內(nèi)含有其他成分(例如血液及黏液)，會(huì)導(dǎo)致假陽性的發(fā)生，這就需要結(jié)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描幫助鑒別，因此ADC值也只能作為DCIS定性診斷的輔助方式之一。

2.4 99m Tc-MIBI(甲氧基異丁基異腈)顯像診斷DCIS的價(jià)值

乳腺99mTc-MIBI平面顯像是近年來發(fā)展的一項(xiàng)新的檢查方法，因其無創(chuàng)性和準(zhǔn)確度高而倍受關(guān)注，診斷乳腺癌總的敏感性高達(dá)86%，特異性報(bào)道高低不一，假陽性率高是乳腺導(dǎo)管增生造成的。也有報(bào)道認(rèn)為99mTc-MIBI診斷DCIS沒有價(jià)值［21］。乳腺癌組織攝取99mTc-MIBI的機(jī)制不十分清楚，有學(xué)者認(rèn)為惡性腫瘤攝取99mTc-MIBI的機(jī)制可能與細(xì)胞膜線粒體膜的跨膜電位及細(xì)胞代謝活動(dòng)有關(guān)，能使99mTc-MIBI在惡性腫瘤細(xì)胞濃聚。最新研究表明乳腺腫塊攝取MIBI與結(jié)締組織和細(xì)胞增生活躍程度相關(guān)，相關(guān)性超過腫塊內(nèi)新增血管和線粒體密度。因此對(duì)能攝取MIBI的乳腺良性病變應(yīng)提高警惕，它們可能發(fā)展為惡性腫瘤。軟組織病變過程中鈣質(zhì)沉積增加可以伴隨99mTc-MIBI攝取的聚集，若鈣鹽沉積存在無法被CT或X線識(shí)別時(shí)，可以通過微小鈣化對(duì)99mTc-MIBI的攝取發(fā)現(xiàn)［22］。有報(bào)道認(rèn)為女性激素水平可導(dǎo)致假陽性，建議檢查應(yīng)在月經(jīng)期后10 d左右進(jìn)行，但也有研究認(rèn)為兩者關(guān)系不大。此外，乳腺良性增生在99mTc-MIBI顯像可表現(xiàn)為彌漫攝取，腫塊過小易出現(xiàn)假陰性，因此當(dāng)DCIS直徑＜1 cm時(shí)準(zhǔn)確性較低，結(jié)合乳腺X線攝影可降低假陰性率［22］。

2.5 FDG-PET診斷DCIS的價(jià)值

PET檢查是利用示蹤劑能被組織細(xì)胞特異性攝取的特點(diǎn)，而獲得功能和代謝信息，不但可以用來檢測(cè)原發(fā)腫瘤，而且可以用來了解腫瘤的轉(zhuǎn)移情況。PET是一種反映分子代謝的顯像，當(dāng)疾病早期處于分子水平變化階段，病變區(qū)的形態(tài)結(jié)構(gòu)尚未呈現(xiàn)異常，乳腺X線攝影、B超、MRI檢查還不能明確診斷時(shí)，PET檢查即可發(fā)現(xiàn)病灶所在，還能進(jìn)行定量分析，達(dá)到早期診斷，這是目前其它影像檢查所無法比擬的。正常的乳腺組織對(duì)FDG有一定的攝取，而且在一定的環(huán)境下攝取量會(huì)增加，SUV值為(0.88±0.32)～(1.2 ±0.3)，良性腫瘤 SUV 值為(1.05 ±0.41)～ (1.4 ±0.5)［23］，乳腺病可表現(xiàn)為 FDG 的高攝取［24］。DCIS對(duì)FDG的攝取表現(xiàn)為一個(gè)區(qū)域較微弱的彌漫性聚集，SUVmax(最大標(biāo)化攝取值)為1.9 ～4.9，而浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的 SUVmax值高達(dá)23.6［25］。有報(bào)道認(rèn)為FDG攝取量與腫瘤細(xì)胞核級(jí)有關(guān)，而且FDG在腫瘤體積較大、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、ER陰性和HER2陽性的患者中攝取量會(huì)更高［24，26-27］，Ikenaga 等［27］認(rèn)為 FDG-PET 能檢測(cè)出的DCIS細(xì)胞級(jí)別多為高級(jí)別，而低級(jí)別和中間級(jí)別的DCIS很難被檢測(cè)出來，而且發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌對(duì)FDG攝取量與細(xì)胞分級(jí)沒有相關(guān)性。由于PET空間分辨率低，所以對(duì)于直徑＜1 cm的DCIS病灶顯示不佳，敏感性只有25% ～76.9%［28］。

3 總 結(jié)

通過對(duì)各種影像特點(diǎn)認(rèn)識(shí)和掌握，對(duì)于導(dǎo)管內(nèi)原位癌早期診斷有非常重要的意義。早期乳腺癌的發(fā)現(xiàn)和準(zhǔn)確診斷，是提高患者生存率、降低病死率的關(guān)鍵。根據(jù)不同情況選擇進(jìn)一步檢查方法，注意各種檢查相互補(bǔ)充，綜合各種影像信息，減少漏誤診，是影像學(xué)科醫(yī)師努力方向。

［1］Leonard GD，Swain SM.Ductal carcinoma in situ，complexities and challenges［J］.J Natl Cancer Inst，2004，96(12):906-920.

［2］van Steenbergen LN，Voogd AC，Roukema JA，et al.Screening caused rising incidence rates of ductal carcinom a in situ of the breast［J］.Breast Cancer Res Treat，2009，115(1):181-183.

［3］Kuhl CK.Why do purely intraductal cancers enhance on breast MR images?［J］.Radiology，2009，253(2):281-283.

［4］Solin LJ.Counterview:pre-operative breast MRI(magnetic resonance imaging)is not recommended for all patients with newly diagnosed breast cancer［J］.Breast，2010，19(1):7-9.

［5］O'Flynn EA，Morel JC，Gonudez J，et al.Prediction of the presence of invasive disease from the measurement of extent of malignant microcalcificafion on mammography and ductal carcinoma in situ eade at core biopsy［J］.Clin Badiol，2009，64(2):178-183.

［6］Meijnen P，Peteme JL，Antonini N，et al.Immunohistochemical categorisation of ductal carcinoma in situ of the breast［J］.Br J Cancer，2008，98(1):137-142.

［7］Evans A，Clements K，Maxwell A，et al.Lesion size is a major determinant of the mammographic features of ductal carcinoma in situ:findings from the Sloane project［J］.Clin Radiol，2010，65(3):181-184.

［8］Moon WK，Myung JS，Lee YJ，et a1.US of ductal carcinoma in situ［J］.Radiographics，2002，22(2):269-280.

［9］Nagashima T，Hashimoto H，Oshida K，et，al.Ultrasound demonstration of mammographically detected microcalcifications in patients with ductal carcinoma in situ of the breast［J］.Breast Cancer，2005，12(3):216-220.

［10］楊玉萍，丁紅，包劍鋒，等.超聲造影診斷乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌 1例 ［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2006，22(9):1344.

［11］Liu H，Jiang YX，Liu JB，et al.Contrast-enhanced breast ultrasonography［J］.J Ultrasound Med，2009，28(7):911-920.

［12］Osako T，Takahashi K，Iwase T，et al.Diagnostic ultrasonography and mammography for invasive and noninvasive breast cancer in women aged 30 to 39 years［J］.Breast Cancer，2007，14(2):229-233.

［13］Yang WT，Tse GM.Sonographic，mammographic，and histopathologic correlation of symptomatic ductal carcinoma in situ ［J］.Am J Roentgenol，2004，182(1):101-110.

［14］Kuhl CK，Schrading S，Bieling HB，et al.MRI for diagnosis of pure ductal carcinoma in situ:a prospective observational study［J］.Lancet，2007，370(9586):485-492.

［15］Schouten van der Velden AP， Schlooz-Vries MS，Boetes C，et al.Magnetic resonance imaging of ductal carcinoma in situ:what is its clinical application?A review ［J］.Am J Surg 2009，198(2):262-269.

［16］Liu H，Peng M.MRI morphological class-ification of ductal carcinoma in situ(DCIS)correlating with different biological behavior［J］.Eur J Radiol，2011，81(2):214-217.

［17］Raza S，Vallejo M，Chikarmane SA，et al.Pure ductal carcinoma in situ:a range of MRI features［J］.Am J Roentgenol，2008，191(3):689-699.

［18］Jansen SA，Newstead GM，Abe H，et al.Pure ductal carcinoma in situ:kinetic and morphologic MR characteristics compared with mammographic appearance and nuclear grade［J］.Radiology，2007，245(3):684-691.

［19］Lim HI，Choi JH，Yang JH，et al.Does pre-operative breast magnetic resonance imaging in addition to mammography and breast ultrasonography change the operative management of breast carcinoma?［J］.Breast Cancer Res Treat，2010，119(1):163-167.

［20］顧雅佳，邱龍華.磁共振彌散在乳腺病變?cè)\斷中的作用［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2007，13(5):356-361.

［21］Papantoniou V，Christodoulidou J，Papadaki E，et al.99mTc-(V)DMSA scintimammography in the assessment of breast lesions:comparative study with99mTc-MIBI［J］.Eur J Nucl Med，2001，28(7):923-928.

［22］Fondriniera E， Muratetb JP， Angladec E，et al.Clinical experience with99mTc-MIBI scintimammography in patients with breast Microcalcifications［J］.Breast，2004，13(4):316-320.

［23］Mavi A，Urhan M，Yu JQ，et al.Dual time point 18F-FDG PET imaging detects breast cancer with high sensitivity and correlates well with histologic subtypes［J］.J Nucl Med，2006，47(9):1440-1446.

［24］Azuma A，Tozaki M，Ito K，et al.Ductal carcinoma in situ:correlation between FDG-PET/CT and histopathology ［J］.Radiat Med，2008，26(8):488-493.

［25］Nakajo M，Kajiya Y，Kaneko T，et al.FDG PET/CT and diffusion-weighted imaging for breast cancer:prognostic value of maximum standardized uptakevalues and apparent diffusion coefficient values of the primary lesion［J］.Eur J Nucl Med Mol Imaging，2010，37(11):2011-2020.

［26］Ueda S， Tsuda H， Asakawa H， et al. Clinicopathological and prognostic relevance of uptake level using 18F-fluodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography fusion imaging(18F-FDG PET/CT)in primary breast cancer［J］.Jpn J Clin Oncol，2008，38(4):250-258.

［27］Ikenaga N，Otomo N，Toyofuku A，et al.Standardized uptake values for breast carcinomas assessed by fluorodeoxyglucose-positron emission tomography correlate with prognostic factors［J］.Am Surg，2007，73(11):1151-1157.

［28］Avril N，Rose CA，Schelling M，et al.Breast imaging with positron emission tomography and fluorine-18 fluorodeoxyglucose:use and limitations［J］.J Clin Oncol，2000，18(20):3495-3502.