李 萍 李淑敏 王 艷

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

地卡因（dicaine）溶液是耳鼻喉科常用表面麻醉藥，其特點為穿透力強(qiáng)，麻醉效果好，1～3 min顯效，持續(xù)時間為1～3 h，廣泛應(yīng)用于臨床。我科于2010年4月至10月在門診對分泌性中耳炎患者行鼓膜穿刺術(shù)205例，常規(guī)穿刺前于外耳道內(nèi)滴入2%地卡因進(jìn)行鼓膜表面麻醉，其中5例滴入麻藥后出現(xiàn)眩暈等不良反應(yīng)，經(jīng)過及時有效的救治及護(hù)理，患者癥狀緩解。現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

5例患者中男1例，女4例，年齡23～50歲。右耳2例，左耳3例。臨床診斷為分泌性中耳炎，需行鼓膜穿刺術(shù)。常規(guī)穿刺前于外耳道內(nèi)滴入2%地卡因進(jìn)行鼓膜表面麻醉時，5例患者出現(xiàn)不同程度的眩暈、心慌、惡心、冷汗、全身無力等自主神經(jīng)興奮癥狀。

2 原因分析

2.1 生理因素 麻醉藥溫度過低（低于30℃）刺激了內(nèi)耳前庭感受器，誘發(fā)前庭生理反應(yīng)。內(nèi)耳前庭感受器包括3個半規(guī)管和2個耳石器，主要感知人體的各種空間位置及其變化、調(diào)節(jié)機(jī)體平衡，冷熱試驗及冰水試驗是臨床前庭功能檢測的主要方法。前庭系統(tǒng)與眼動系統(tǒng)、軀體運(yùn)動系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)等機(jī)體多個系統(tǒng)以及各級中樞存在密切聯(lián)系，在進(jìn)行鼓膜表面麻醉時如同進(jìn)行冰水試驗或冷熱試驗的冷刺激一樣可以對內(nèi)耳前庭構(gòu)成強(qiáng)烈刺激，產(chǎn)生前庭復(fù)合反應(yīng)癥狀，如眩暈、惡心嘔吐、面色蒼白、出汗等癥狀，給患者造成極度恐慌，甚至產(chǎn)生不必要的醫(yī)患糾紛。5例患者中有4例表現(xiàn)為前庭敏感反應(yīng)。

2.2 精神因素 因為對治療的不了解和擔(dān)心耳朵受損害，患者表現(xiàn)為緊張、恐懼、反復(fù)詢問。此類患者較多，但經(jīng)過詳細(xì)講解均能配合，有1例因精神緊張伴空腹出現(xiàn)了面色蒼白、心慌、出汗等不良反應(yīng)。

2.3 不良生活方式 沒有進(jìn)食早餐、空腹時，患者處于饑餓、低血糖狀態(tài)，是引起眩暈發(fā)生的原因之一。5例患者中有1例因空腹及精神緊張出現(xiàn)了不良反應(yīng)。

2.4 藥物反應(yīng) 地卡因吸收快，如用量大可出現(xiàn)不良反應(yīng)，如頭暈眼花，胸悶、面色蒼白等，由于其毒性大，兒童、孕婦不用為宜。有試驗顯示，根據(jù)手握皮球的用力大小，可出現(xiàn)不同的量，力小地卡因量可在0.3～0.5 mL；力大可達(dá)0.5～1.2 mL不等。因此可能存在用藥超量。故建議在臨床上無論滴、噴藥均應(yīng)嚴(yán)格準(zhǔn)確地掌握藥物的濃度、劑量，以防意外危及患者生命。此組患者中未出現(xiàn)藥物反應(yīng)。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前宣教 麻醉前詳細(xì)了解病史，并以通俗的語言講解鼓膜穿刺治療及麻醉的目的和意義，配合方法及注意事項、征得患者的同意和配合，消除緊張情緒。由于麻醉藥物溫度與人體體溫有差異，麻醉時可能誘發(fā)眩暈，因此對于前庭敏感患者（易暈車或暈電梯）、老年患者、兒童及體弱者慎用。操作前詳細(xì)詢問患者藥物過敏史及生活方式，盡量避免空腹或晚上睡眠過少者。

3.2 預(yù)防措施 將麻醉藥液適當(dāng)加溫，達(dá)到或接近正常體溫，減輕藥液對前庭的刺激。地卡因表面麻醉時嚴(yán)格掌握用量:成人一次用量不得超過60 mg（3 mL）。兒童及年老體弱者應(yīng)酌情減量，給藥時應(yīng)用最低有效濃度（10 g／L）為宜。施地卡因前內(nèi)服巴比妥類藥物，有利于增加患者對局麻藥的耐受性，還可起到鎮(zhèn)靜作用。對于無糖尿病史的空腹患者，可先給予50%葡萄糖40 mL口服，防止低血糖反應(yīng)。

3.3 對癥處理 對于第一次治療，患者多有緊張情緒，滴入麻醉藥后隨時注意病情變化，其中5例患者出現(xiàn)了不同程度的面色蒼白、心慌、出汗、眩暈等不適癥狀，立即中止麻醉，放平坐椅，囑患者閉目，全身放松，做深呼吸，1例男性患者考慮為精神緊張低血糖引起（主訴未進(jìn)早餐），遵囑給予50%葡萄糖40 mL口服，10 min后緩解。另4例女性患者眩暈較重并伴惡心嘔吐，迅速將患者抬至床上，側(cè)臥，吸氧，觀察記錄眩暈持續(xù)時間及嘔吐次數(shù)，嘔吐頻繁者給予苯海拉明20 mg肌肉注射，及時清理污物并協(xié)助其漱口，保持周圍環(huán)境清潔安靜，避免頭頸部活動及過激轉(zhuǎn)動體位。專人陪護(hù),床邊加床擋。適時詢問安慰患者，減輕恐懼緊張心理，通知家屬。另外詢問患者既往疾病史以對癥治療。4例女性患者經(jīng)過40～60 min對癥處理后癥狀基本緩解，由家屬陪同離開。

3.4 做好家屬工作 主動交談，講明患者目前的情況及治療護(hù)理的方向,取得家屬的合作，讓家屬在生活中和經(jīng)濟(jì)上扮演支持者的角色，穩(wěn)定患者情緒，給予積極的引導(dǎo)和幫助。

4 小結(jié)

鼓膜穿刺術(shù)是治療分泌性中耳炎的一種行之有效的方法，通過穿刺鼓膜將鼓室內(nèi)積液抽出，使耳聾及耳內(nèi)悶脹感驟然減輕，從而達(dá)到治療的目的。穿刺前給予2%地卡因鼓膜表面麻醉，可以減輕患者疼痛不適，更好地配合治療的進(jìn)行。但上述5例患者出現(xiàn)了不同程度的眩暈、心慌、惡心等不良反應(yīng)，經(jīng)過我們及時的對癥救治及護(hù)理，耐心的心理疏導(dǎo)及安全防護(hù)，并取得家屬的理解及合作，最終使癥狀緩解，無并發(fā)癥發(fā)生。但也未能再進(jìn)行鼓膜穿刺治療。因此我們認(rèn)真分析原因，認(rèn)為細(xì)致的術(shù)前宣教、有效的預(yù)防措施和心理護(hù)理可不同程度避免上述不良反應(yīng)的發(fā)生，為患者治療提供有力保障。