梅勇 張勁松

張勁松教授

心搏呼吸驟停是常見的急危重癥。及時(shí)有效的心肺復(fù)蘇(CPR)可以挽救患者的生命。但老年人由于生理功能的衰退以及老年患者往往合并多種慢性疾病，給老年人CPR的成功增加了難度。目前中國正逐漸步入老年化社會(huì)，發(fā)生心搏呼吸驟停的老年病人將會(huì)越來越多，如何提高老年人的CPR的成功率，是每個(gè)醫(yī)務(wù)人員需要關(guān)注的問題。

1 老年人心搏呼吸驟停的流行病學(xué)

1.1 心搏呼吸驟停的病因老年人心搏呼吸驟停的常見原因主要有心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。多項(xiàng)研究表明老年人心搏呼吸驟停原因以心源性多見［1-3］。另外，由于老年人體質(zhì)弱，吞咽功能減退，在進(jìn)食時(shí)容易發(fā)生誤吸，同時(shí)老年患者多合并多種疾病，容易發(fā)生呼吸道感染，所以窒息也是一個(gè)值得重視的原因。Herlitz等［2］研究顯示，各個(gè)年齡組窒息所占比例為＜65歲占1.8%，65～75歲占0.9%，＞75歲占1.2%。而由于社會(huì)活動(dòng)能力減弱，溺水、中毒等因素導(dǎo)致的心搏呼吸驟停，老年人較非老年人少見。

1.2 年齡、性別分布國外有多項(xiàng)研究表明：心搏驟?；颊叩钠骄挲g在不斷增長，說明心搏驟停的老年患者越來越多［4-5］，另外，有多項(xiàng)研究顯示隨著年齡的增長，心搏驟停的女性患者所占比例逐漸增加［2，6］。Herlitz等［2］研究表明：心搏驟停女性患者的比例為＜65歲占24.2%，65～75歲占25%，＞75歲占34.2%。

1.3 心搏呼吸驟停地點(diǎn)院外心搏呼吸驟停的地點(diǎn)在不同年齡組也有差異。隨著年齡增長，在家中和公共場所發(fā)生的心搏驟停逐漸減少［3，7］。

1.4心搏驟停時(shí)的初始心律老年人心搏驟停時(shí)，室顫或無脈室速的發(fā)生率較低［2，7-8］。不同年齡組發(fā)生心搏驟停時(shí)，出現(xiàn)的心律失常亦不盡相同。這可能是由于隨著年齡的增長，終末期心臟病的患者增多，而這類患者在發(fā)生心搏驟停時(shí)初始心律常為心搏停止或無脈電活動(dòng)。

1.5 旁觀者CPR旁觀者是否進(jìn)行CPR與很多因素有關(guān)，如心搏驟停的地點(diǎn)、旁觀者對(duì)復(fù)蘇的態(tài)度等。Herlitz等［2］研究結(jié)果顯示：旁觀者CPR的比例分別為＜65歲占45.1%，65～75歲占34%，＞75歲占25.2%。Deasy等［3］研究結(jié)果為：65～79歲占24%，80～89歲占17%，90～99歲占4%。這些結(jié)果說明隨著年齡的增長，旁觀者CPR的比例逐漸降低。

2 老年人心搏呼吸驟停復(fù)蘇的要點(diǎn)

2.1 基礎(chǔ)生命支持(basic life support，BLS)BLS是心搏呼吸驟停后挽救生命的基礎(chǔ)。BLS的基礎(chǔ)包括突發(fā)心臟驟停的識(shí)別、緊急反應(yīng)系統(tǒng)的啟動(dòng)、早期CPR、迅速使用除顫儀除顫。2010年指南的關(guān)鍵改變有：(1)從流程中刪除了“看、聽和感覺”程序。強(qiáng)調(diào)對(duì)無呼吸或無正常呼吸(如僅有嘆氣樣呼吸)的成人患者，能夠快速激活急救反應(yīng)系統(tǒng)，即刻開始持續(xù)胸外按壓;(2)對(duì)于未經(jīng)培訓(xùn)的救援者進(jìn)行單純胸外心臟按壓的CPR;(3)CPR流程：從“A—B—C”到“C—A—B”，在給予人工呼吸之前，先進(jìn)行胸外心臟按壓;(4)應(yīng)該由一個(gè)經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練的急救人員組成的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行復(fù)蘇，該團(tuán)隊(duì)能按序進(jìn)行胸外心臟按壓、氣道管理、人工呼吸、心律檢查、除顫等操作。

2.2 早期識(shí)別心搏驟停早期識(shí)別心臟驟停的關(guān)鍵是評(píng)估患者的反應(yīng)及有無正常呼吸。老年人心臟驟停時(shí)可表現(xiàn)為呼吸停止、嘆氣樣呼吸或者表現(xiàn)為癲樣發(fā)作。這種非典型表現(xiàn)可能會(huì)使急救者呼救或CPR延遲。新指南仍然不強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員行脈搏檢查，尤其是對(duì)于老年人，識(shí)別脈搏跳動(dòng)比較困難，當(dāng)血壓很低或測不出時(shí)，即使是受過良好訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員也常難以判斷有無脈搏跳動(dòng)。而對(duì)未發(fā)生心搏呼吸驟?；颊邔?shí)施胸外心臟按壓，很少會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p害。

2.3 強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的CPR老年患者多伴有骨質(zhì)疏松，在進(jìn)行胸外心臟按壓時(shí)胸骨和肋骨骨折發(fā)生率也會(huì)增加［9］，急救人員有時(shí)會(huì)顧慮骨折的發(fā)生而導(dǎo)致按壓深度難以達(dá)到，使按壓效果下降，達(dá)不到高質(zhì)量的CPR。因此，對(duì)于老年人更加強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的CPR，即按壓頻率至少100次/min，按壓深度至少5 cm，在每次按壓后要允許胸廓完全回彈，盡可能減少中斷胸外心臟按壓，避免過度通氣。雖然指南強(qiáng)調(diào)胸外心臟按壓的重要性，但老年人有一部分心搏呼吸驟停是由于窒息所導(dǎo)致的，而對(duì)于窒息性驟停，通氣和按壓同樣重要，所以急救人員在給老年人CPR時(shí)要注意氣道的開放。

2.4 盡早電除顫雖然老年人心搏驟停的初始心律為室顫等可除顫心律的比例較低，但有研究顯示當(dāng)初始心律是室顫或無脈室速時(shí)，老年患者的存活率及神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后要明顯好于心搏停止和無脈電活動(dòng)。因此強(qiáng)調(diào)盡早除顫。除顫成功的概率隨著時(shí)間的延長而迅速減少，而且隨著時(shí)間延長室顫趨向惡化為心搏停止。對(duì)于室顫患者，如果能在意識(shí)喪失的3～5 min內(nèi)立即施行CPR及除顫，存活率是最高的。2005年指南就強(qiáng)調(diào)了單次除顫，而不是3次除顫，而且有研究證實(shí)多次的高能單相波除顫對(duì)老年患者的心臟損害較中年患者明顯升高［10］。雖然使用單相或雙相波的最佳除顫能量水平仍未確定，但是考慮到長時(shí)間室顫的負(fù)性效應(yīng)，推薦使用單相波時(shí)首次應(yīng)用高能量，予360 J。低能量雙相波除顫具有與單相波除顫相當(dāng)?shù)幕蚋叩慕K止室顫的成功率［11］，但除顫時(shí)使用單相波或雙相波與心搏驟停后的自主循環(huán)恢復(fù)率和存活率無關(guān)。

2.5 復(fù)蘇藥物的選擇心搏驟停藥物治療的主要目的是促進(jìn)自主心律的恢復(fù)和維持。阿托品不再推薦常規(guī)用于治療心臟驟停。目前指南推薦藥物主要有腎上腺素、血管加壓素、胺碘酮。老年患者由于生理功能和藥物代謝的特殊性，機(jī)體在缺氧后對(duì)藥物的反應(yīng)敏感性差，臨床工作中腎上腺素有大劑量使用的趨勢。但多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與標(biāo)準(zhǔn)劑量相比，大劑量腎上腺素可以提高自主循環(huán)恢復(fù)率，但沒有增加患者存活率。故目前仍推薦每3～5 min使用1 mg腎上腺素。

2.6 老年人心搏呼吸驟停的后續(xù)治療對(duì)于恢復(fù)自主循環(huán)的心搏驟?；颊叩暮罄m(xù)治療，目前指南強(qiáng)調(diào)集束化治療。將恢復(fù)自主循環(huán)的患者收入院后，給予系統(tǒng)性和多學(xué)科聯(lián)合治療，能明顯改善患者的存活率。心搏驟停后治療目標(biāo)包括：(1)優(yōu)化心肺功能及維持重要器官的灌注;(2)院外心搏驟停后，轉(zhuǎn)運(yùn)患者到適當(dāng)?shù)尼t(yī)院進(jìn)行綜合性心搏驟停后的系統(tǒng)性管理，包括：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)、亞低溫等治療;(3)轉(zhuǎn)運(yùn)院內(nèi)心搏驟停的患者到危重病監(jiān)護(hù)室，對(duì)患者進(jìn)行綜合性心搏驟停后管理;(4)努力尋找和治療導(dǎo)致心搏驟停的直接病因及預(yù)防驟停再發(fā)。

3 老年人心搏呼吸驟停的預(yù)后及相關(guān)因素

關(guān)于老年人心搏呼吸驟停的預(yù)后，國外有很多文獻(xiàn)報(bào)道。大部分文獻(xiàn)表明老年人CPR的預(yù)后比較差，認(rèn)為CPR對(duì)老年人是很少有效的［12-13］。院外老年人心搏驟停的存活率2.5%～8.5%［2］。但也有文獻(xiàn)指出，老年人心搏驟停的預(yù)后并不差［14］。William等報(bào)道顯示院內(nèi)老年人心搏驟停的存活率為18.3%，高于所有年齡組的17%。Larkin等［15］研究表明年齡并不是CPR成功的獨(dú)立相關(guān)因素。Rogove等［16］指出高齡并不意味CPR成活患者出院時(shí)神經(jīng)功能差。文獻(xiàn)報(bào)道的與老年人心搏驟停預(yù)后相關(guān)的因素包括以下幾點(diǎn)。

3.1 年齡隨著年齡的增長，老年人心搏驟停的預(yù)后逐漸變差［7，17］。有研究報(bào)道心搏驟停患者1月后存活率：70～79歲為3.2%，80～89歲為2.3%，＞90歲為0.8%［2］。

3.2 心搏驟停地點(diǎn)心搏驟停地點(diǎn)與患者的預(yù)后相關(guān)，因?yàn)樾牟E停的地點(diǎn)與有無目擊者，目擊者是否實(shí)施CPR有關(guān)。Deasy等［3］認(rèn)為在養(yǎng)老院發(fā)生心搏驟停的患者存活率較在家中或公共場所發(fā)生的低，可能原因是在養(yǎng)老院生活的老年人大多體質(zhì)較差且合并多種疾病，醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行CPR時(shí)不是非常積極。

3.3 心搏驟停時(shí)的初始心律老年人心搏驟停時(shí)的初始心律與預(yù)后相關(guān)，當(dāng)初始心律是室顫或無脈室速時(shí)患者的存活率及出院后的神經(jīng)功能明顯好于心搏停止和無脈電活動(dòng)的患者［18-19］。有研究顯示不同初始心律時(shí)，患者的存活率分別為：室顫或無脈室速時(shí)65～79歲為17%，80～89歲為10%，90～99歲為4%;心搏停止時(shí)65～79歲為1.5%，80～89歲為1%，90～99歲為0.5%［3］。另外，相對(duì)于年齡，初始心律與預(yù)后的相關(guān)更密切。Kim等研究顯示：80～89歲患者的初始心律是室顫或無脈室速時(shí)，其存活率高于＜80歲心搏停止的患者。

另外，Grimaldi等認(rèn)為腎上腺素用量、血清乳酸、肌酐水平及復(fù)蘇后是否出現(xiàn)休克與老年患者CPR的預(yù)后有關(guān)。隨著亞低溫治療和CPR后PCI的逐漸開展，心搏呼吸驟?；颊叩念A(yù)后有明顯的好轉(zhuǎn)［20-21］。但亞低溫治療在老年人CPR后的作用，目前尚不明確，因?yàn)槟壳按蟛糠謥喌蜏刂委煹难芯坎]有包括＞75歲的老年患者［22-23］。

我國老年化趨勢愈加明顯，人均壽命不斷增長，因此，結(jié)合新指南不斷探討并且深入研究老年人CPR的特點(diǎn)，總結(jié)有效的經(jīng)驗(yàn)，有助于我們提高老年人CPR的水平，提高CPR的存活率。

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