周靜

周靜教授

自從20世紀(jì)50～60年代，心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)技術(shù)應(yīng)用于臨床，挽救了眾多患者的生命。作為重要的醫(yī)療措施，它發(fā)揮著“挽救生命、恢復(fù)健康、解除病痛、減少傷殘”的作用。但是CPR也有其特殊的深厚涵義，它的目標(biāo)是逆轉(zhuǎn)臨床死亡，而這一目標(biāo)只能在少數(shù)人身上得以實(shí)現(xiàn)。盡管，醫(yī)生們?nèi)匀幻刻於荚跒椴∪藢?shí)施著CPR，但CPR在老年人中應(yīng)用的有效性，以及隨之帶來的倫理問題爭論已久。本文就近年來老年人CPR的倫理問題綜述如下。

1 老年人實(shí)施CPR的預(yù)后評價

CPR技術(shù)廣泛應(yīng)用于全世界已有40余年，其成功率究竟如何呢?國內(nèi)外眾多學(xué)者的研究表明［1-6］，即使是住院病人接受過CPR的患者，其最初的生存率約為38%～44%，24 h時的存活率為24%，出院率為3%～17%，而1年后的生存率僅為5%～11%。非老年組自主循環(huán)恢復(fù)的成功率為32.42%，腦復(fù)蘇率為3.85%，老年組自主循環(huán)恢復(fù)成功率為20.92%，腦復(fù)蘇成功率僅為0.65%。在老年患者中，≥80歲的患者大部分有多器官功能不全綜合征，因此，≥80歲的患者復(fù)蘇成功率及存活率明顯降低。發(fā)生心跳呼吸驟停的病因、有無目擊者、從停搏到開始進(jìn)行心臟按壓的時間等因素與患者的預(yù)后密切相關(guān)。同時，在這些研究中還特別強(qiáng)調(diào)指出：年齡＞60歲的患者，CPR的存活率明顯降低，隨著年齡的增長，接受CPR患者的生存率呈逐漸下降的趨勢。

2 CPR指南中的倫理學(xué)

CPR在50年的歷史中，在心臟驟停、心血管危重癥搶救上發(fā)揮了重要作用。近年來的幾個國際心肺復(fù)蘇指南對涉及到CPR的有關(guān)法律、倫理道德問題，都專門進(jìn)行了論述。例如：凡循環(huán)停止者是否都必須要實(shí)施CPR，停止CPR的時間，患者生前及醫(yī)生進(jìn)行CPR的權(quán)限歸屬，CPR實(shí)行不當(dāng)、醫(yī)療資源的浪費(fèi)等。作為急救醫(yī)學(xué)組成部分的復(fù)蘇醫(yī)學(xué)的哲學(xué)理解是致力于在生命終結(jié)之前恢復(fù)暫停的生命，表現(xiàn)人類生命內(nèi)在的價值。進(jìn)行醫(yī)療實(shí)踐必須合乎情理，這需要允許不可治愈、無希望疾病的終末狀態(tài)的患者沒有痛苦而莊嚴(yán)地死去。另一方面，對有復(fù)蘇成功可能的患者積極地進(jìn)行救治，目標(biāo)必須是有人類思想與心理活動的存活，才能保證有質(zhì)量的生活［7］。

在2005年美國《心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》中，對倫理問題明確提出了以下幾個原則與標(biāo)準(zhǔn)：

(一)病人自主原則：成年病人通常有自我決定的權(quán)利，除非法庭宣布他們沒有或不具完全行為能力。正確決定的形成，要求病人接受和理解有關(guān)他們的病情、預(yù)后、可能采取的干預(yù)措施的性質(zhì)、選擇權(quán)、風(fēng)險(xiǎn)和好處。病人應(yīng)認(rèn)真考慮并選擇治療措施，并能正確估計(jì)相關(guān)的決定。當(dāng)自決力受到暫時的一些因素如疾病、藥物等的影響時，這種決定權(quán)應(yīng)暫時中斷。當(dāng)病人的意愿不明時，CPR應(yīng)按常規(guī)進(jìn)行。

(二)代理人(監(jiān)護(hù)人)的認(rèn)定：當(dāng)病人在失去醫(yī)療行為決定能力時，其近親屬或朋友可以作為代理人為病人做出決定。法律認(rèn)定的代理人有：(1)配偶;(2)成年子女;(3)父母;(4)任何親屬;(5)被病人認(rèn)可的作為其在無行為能力時做決定的指定者;(6)法律認(rèn)定的專門健康照料者。代理人應(yīng)該依照病人的最佳意愿做出決定。

(三)無益原則：如果不能達(dá)到醫(yī)療目的，那這種醫(yī)療處理是無效的。無效性的關(guān)鍵決定因素是時間和生活質(zhì)量。某種醫(yī)療措施無法延長生命或改善生活質(zhì)量就是無效的。病人或家屬可能向醫(yī)生提出某種不合理的醫(yī)療要求，如果不科學(xué)、社會輿論不認(rèn)同，則醫(yī)生有權(quán)拒絕這種醫(yī)療服務(wù)要求。醫(yī)務(wù)工作者沒有義務(wù)為一個即便做了CPR和高級生命支持沒有任何作用的病人做CPR。

(四)停止和不進(jìn)行CPR標(biāo)準(zhǔn)：科學(xué)評估顯示，很少有標(biāo)準(zhǔn)能正確預(yù)測CPR的無效性。有鑒于這種不確定性，所有心臟驟停的病人均應(yīng)進(jìn)行CPR。除非：(1)病人有有效的“不必復(fù)蘇”遺囑(donot attempt resuscitation，DNAR);(2)病人有不可逆死亡征象(如僵尸、斷頭、腐尸或有明確的尸斑);(3)盡了最大治療努力臟器功能仍然惡化。沒有任何生命體征好轉(zhuǎn)的跡象(如進(jìn)行性惡化的敗血癥或心源性休克)。

(五)院外病人不作CPR與停止CPR相關(guān)的問題：基本生命支持(BLS)培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)心臟驟停后的第一目擊者開始CPR。醫(yī)務(wù)工作者提供BLS和高級心肺復(fù)蘇(ACLS)作為其部分職責(zé)。對此規(guī)則有幾個例外：(1)病人已經(jīng)死亡，沒有任何可逆性征象的死亡(如僵尸、尸斑、斷頭或腐尸);(2)進(jìn)行CPR可能造成施救者自身身體傷害;(3)病人或監(jiān)護(hù)人明確表明遺囑有放棄復(fù)蘇的愿望。

(六)在院前BLS時終止復(fù)蘇：已開始BLS的施救者應(yīng)持續(xù)進(jìn)行直到出現(xiàn)以下之一情況：(1)有效的自主循環(huán)和通氣恢復(fù);(2)已轉(zhuǎn)到一個更高水平的醫(yī)療救助人員，他可以決定復(fù)蘇對該病人無效;(3)已出現(xiàn)可靠的不可逆性死亡征象;(4)施救者由于體力不支，或環(huán)境可能造成施救者自身傷害，或由于持久復(fù)蘇影響其他人的生命救治;(5)發(fā)現(xiàn)有效的DNAR指令。

(七)心臟驟停病人的轉(zhuǎn)運(yùn)：如果急救醫(yī)療服務(wù)體系不允許非醫(yī)生的施救者宣布死亡并停止復(fù)蘇，工作人員可能不得不轉(zhuǎn)送一個對院外BLS/ACLS無效、且已死亡的心臟驟停者到醫(yī)院急診室，這種行為是不道德的。這種情況可能產(chǎn)生如下困惑：即便認(rèn)真執(zhí)行BLS和ACLS處理程序仍無法成功復(fù)蘇的院外心臟停止病人，同樣的BLS和ACLS處理程序院內(nèi)急診室真能成功復(fù)蘇嗎?一系列持續(xù)性研究表明，持續(xù)CPR轉(zhuǎn)運(yùn)病人存活出院者＜1%。

(八)提供家庭情感支持：盡管我們努力了，但大多數(shù)復(fù)蘇仍然失敗。在搶救復(fù)蘇病人時，家庭成員常不要求在場。一些調(diào)查表明，CPR時是否同意家屬在場醫(yī)務(wù)工作者有不同的看法，但確實(shí)有文獻(xiàn)報(bào)道家庭成員在復(fù)蘇現(xiàn)場時，有的家庭成員會干擾復(fù)蘇程序，而且家庭成員可能出現(xiàn)意外如昏厥等。復(fù)蘇過程中，復(fù)蘇隊(duì)伍成員應(yīng)關(guān)注在場的家屬，安排工作人員回答家庭的提問，澄清信息，提供舒適場所，富有同情心地向家庭成員通報(bào)其親屬的死訊，是復(fù)蘇工作的一個重要部分，且應(yīng)注重文化、宗教和家庭情況。

另外，在2010年美國《心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中對停止為發(fā)生院外心臟驟停的成人實(shí)施復(fù)蘇操作制定了具體的標(biāo)準(zhǔn)［8］，增加了接受低溫治療的心臟驟停后成人患者的預(yù)后預(yù)測等內(nèi)容，進(jìn)一步豐富和完善了有關(guān)CPR的倫理內(nèi)容。

3 老年人CPR中的倫理問題

絕大多數(shù)醫(yī)生在臨床實(shí)踐中會有這樣的顧慮：如何開口去和老人及老人的家屬們討論他(她)臨終時是否CPR的問題?醫(yī)生們不愿談及，有時即使是病情很重的病人也不愿討論。但在決定CPR這個問題上，醫(yī)生必須起主導(dǎo)作用，以維持生命的社會價值做為指導(dǎo)復(fù)蘇的原則，在和患者及家屬討論CPR時必須準(zhǔn)確地、實(shí)事求是地告知從CPR可得到的益處及風(fēng)險(xiǎn)，CPR幸存的機(jī)會以及之后的生活質(zhì)量問題，使患者及家屬能作出是否CPR的選擇。對于那些患有嚴(yán)重疾病，如轉(zhuǎn)移性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重障礙、多臟器功能衰竭的老年病人，我們應(yīng)該允許他們有尊嚴(yán)的自然死亡，不再心臟按壓、氣管插管及電除顫。但是，對于那些平素健康的老人即使做出了“不必復(fù)蘇”的決定，如果出現(xiàn)意外死亡或者某些可以從CPR中獲益的狀況的話，仍須盡力實(shí)施復(fù)蘇操作。

目前，病人在法律上采用預(yù)立遺囑及代理人決定來確定其喪失自主能力時，接受或拒絕CPR措施。遺囑包括書面的、生存意愿等形式。預(yù)立遺囑是病人以某種方式表達(dá)的終止生命支持的意愿。這種遺囑可以是語言表達(dá)的，也可以是書面形式的或者是通過律師傳達(dá)的。這些不同類型的遺囑的權(quán)威性不同。法庭會認(rèn)為遺書形式的遺囑更有可信性。生存意愿是病人寫給醫(yī)生的關(guān)于如果他或她在嚴(yán)重疾病，不能進(jìn)行決策時對應(yīng)當(dāng)采取的醫(yī)療措施的建議。它明確表達(dá)病人的意愿，在很多地方將會被強(qiáng)制執(zhí)行。但無論是預(yù)立遺囑或是生存意愿都要經(jīng)常重新考慮，因?yàn)椴∪说脑竿筒∏槎紩l(fā)生改變。

在實(shí)施DNAR時，應(yīng)由主治醫(yī)師在病人的病歷上下達(dá)DNAR醫(yī)囑，并說明DNAR的原因以及其他治療的局限性。DNAR的范疇必須很清楚，說明哪些干預(yù)手段可以不加以實(shí)施。DNAR不會自動終止某些治療手段，如靜脈輸液、營養(yǎng)、吸氧、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗心律失?；蛏獕?，除非在醫(yī)囑中包含相關(guān)內(nèi)容。有些病人可能選擇同意進(jìn)行心臟按壓和使用除顫器，但拒絕氣管插管和使用呼吸機(jī)。

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