賈志鶯，艾秀清，張銀華，馬富成

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830011）

原發(fā)性乳腺惡性淋巴瘤（Primary breast lymphoma，PBL）是一種少見的結(jié)外淋巴瘤，占所有乳腺惡性腫瘤的0.04%～0.5%[1]，很難與乳腺癌進(jìn)行鑒別，術(shù)前超聲常誤診。本文收集了2003—2011年的16例乳腺淋巴瘤，回顧性分析了超聲在乳腺淋巴瘤診斷及治療過程中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例患者均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為女性，共計(jì)19只患病乳房，年齡 14～81 歲，平均（44.39±16.26）歲，均為首次住院并于治療前行超聲檢查。臨床表現(xiàn)為乳房觸及腫塊，2例合并皮膚潰爛。

1.2 儀器與方法

使用Philips IU22及Hitachi 700彩色多普勒超聲診斷儀，患者采取平臥位結(jié)合側(cè)臥位，應(yīng)用高頻探頭放射狀掃查雙乳房，并常規(guī)探查雙腋下及雙頸部、鎖骨區(qū)淋巴結(jié)情況，對于較大腫塊用低頻探頭觀察其全貌及與周圍組織的關(guān)系，仔細(xì)觀察病變的二維聲像圖、彩色多普勒血流及相鄰周圍組織臟器情況，條件許可時(shí)進(jìn)行彈性成像評分，詳細(xì)記錄相關(guān)數(shù)據(jù)并儲存圖像。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

Wiscman和Liao為PBL的診斷制定了以下標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺腫塊病理學(xué)（或細(xì)胞學(xué)）證實(shí)為惡性淋巴瘤浸潤；②無同時(shí)存在的廣泛播散；③無其他部位淋巴瘤病史；④乳腺是其首發(fā)部位，同時(shí)或以后可有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑤患者無縱隔淋巴結(jié)腫大，肝、脾及腹腔淋巴結(jié)正常，骨髓穿刺結(jié)果正常。本組另有2例患者因同時(shí)合并縱隔、腹腔淋巴結(jié)腫大被排除，僅余16例。

亦可采納以下較為簡單標(biāo)準(zhǔn)：①臨床證實(shí)乳腺為首發(fā)或主要部位；②無其他部位淋巴瘤的證據(jù)，排除同側(cè)腋窩淋巴瘤侵犯乳腺的存在；③局部淋巴結(jié)侵犯應(yīng)是乳腺病變與淋巴結(jié)病變同時(shí)出現(xiàn)。繼發(fā)性乳腺淋巴瘤為不符合上述標(biāo)準(zhǔn)侵犯乳腺的淋巴瘤。

2 結(jié)果

16例患者中，非霍奇金淋巴瘤（NHL）8例（含1例36歲哺乳期NHL），彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）6例，濾泡性淋巴瘤1例，Burkitt淋巴瘤1例。左乳單發(fā)腫塊7例，右乳單發(fā)腫塊4例，左乳多發(fā)腫塊1例，雙乳多發(fā)腫塊2例，雙乳單發(fā)腫塊1例，1例未見明顯腫塊僅見右乳不均質(zhì)回聲區(qū)。測值范圍在 0.5 cm×0.3 cm～10 cm×10 cm，平均值 2.73～3.36 cm。多數(shù)病灶位于9～12點(diǎn)區(qū)域。

本組病例中，治療前超聲診斷為乳腺囊性增生3例，纖維腺瘤1例，葉狀腫瘤1例，炎性病變1例，局灶性增生1例，低回聲灶1例，僅提示腫瘤1例，提示為乳腺癌7例，總體診斷為惡性腫瘤的僅占43.75%（7/16）。

6例于術(shù)前行超聲引導(dǎo)下乳腺腫塊活檢術(shù)，病理證實(shí)為PBL后行化療及放療，應(yīng)用超聲動態(tài)隨訪，2例待乳腺腫塊縮小、病情好轉(zhuǎn)后行單側(cè)乳房根治術(shù)并腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)，4例未行手術(shù)采取放化療臨床隨訪的治療方案，所有患者均行臨床長期動態(tài)隨訪。

16例患者19只患病乳房的腫塊聲像圖表現(xiàn)：0～2 cm 6只患病乳房，≥2 cm 13只；實(shí)性低回聲12只，不均質(zhì)回聲4只，極低回聲3只；界限清5只，不清 14只；邊緣分葉狀 2只，規(guī)整5只，不規(guī)整12只；內(nèi)部回聲均勻3只，不均勻16只；后方回聲增強(qiáng)10只，衰減7只，無明顯變化2只；腋窩淋巴結(jié)腫大6例，無腋窩淋巴結(jié)腫大6例，并頸部淋巴結(jié)腫大4例；血流（Adler分級）：0～Ⅰ級 7 只，Ⅱ～Ⅲ級 12 只。

3 討論

原發(fā)性乳腺惡性淋巴瘤因發(fā)病率低，在臨床中極易誤診，超聲醫(yī)師也因此病少見、缺乏典型聲像圖特點(diǎn)而易將其誤診為其他乳腺疾病。

圖1 右乳 淋巴瘤，界限尚清，邊緣呈大分葉狀，內(nèi)血流信號豐富。圖2 左乳NHL，侵及全層腺體，界限不清，邊緣不規(guī)整，后方回聲增強(qiáng)。圖3 同一病例，右乳NHL，后方回聲有衰減。圖4 右乳NHL，右乳極低回聲結(jié)節(jié)，界清，欠規(guī)整，后方回聲增強(qiáng)。圖5左乳NHL，二維聲像圖表現(xiàn)為不均質(zhì)回聲病變，周邊為中強(qiáng)回聲，中央為低回聲，界限不清，彈性成像顯示病灶范圍，總體質(zhì)地硬，中心較軟。Figure 1.The ultrasonogram of Burkitt lymphoma in the right breast,with well defined margin and lobular edge.CDFI shows rich blood flow.Figure 2.Left breast NHL invading the whole breast with obscure margin,irregular edge and echo enhancement behind.Figure 3.The same case as Figure 2.It shows right breast NHL with echo attenuation behind.Figure 4.Right breast NHL.A very hypoechoic nodule is found with clear margin,rough edge and echo enhancement behind.Figure 5.Left breast NHL.The sonography shows a heterogeneous mass with hyper-echo peripherally and hypo-echo inside.Elasticity imaging shows the boundary of the mass,with hard texture peripherally and a little bit soft inside.

目前認(rèn)為PBL來源于乳腺黏膜相關(guān)組織，B細(xì)胞來源、惡性程度較低，其特點(diǎn)之一是瘤細(xì)胞浸潤并破壞腺體[2-3]。作為一種特殊類型的乳腺惡性腫瘤，PBL的治療方法有別于其他乳腺腫瘤，一般采用手術(shù)、放療及化療等相結(jié)合的綜合治療，因此及時(shí)正確的診斷就成為治療的關(guān)鍵，一經(jīng)確診，宜先行化療，對局限于單側(cè)乳腺的患者可采用單純?nèi)橄偾谐g(shù)，術(shù)后及時(shí)化療和/或放療，對同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大者，同時(shí)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。雙側(cè)或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，以全身化療為主，配合放療和/或手術(shù)。

超聲對乳腺疾病較好的診斷能力已得到公認(rèn)，對乳腺癌的診斷準(zhǔn)確率達(dá)80%以上，可是對PBL卻很難作出正確診斷。敬基剛等[4]認(rèn)為PBL表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的低回聲不規(guī)則不均勻結(jié)節(jié)，內(nèi)部可以有絲網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，后方回聲增強(qiáng)，內(nèi)部血流較豐富，常伴有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。王蕾等[5]認(rèn)為PBL的超聲檢查中，低回聲、外上象限、腫物后方回聲增強(qiáng)、腫物內(nèi)有豐富血流信號為主要特征。

本組16例19只乳房PBL的聲像圖表現(xiàn)總結(jié)如下（圖1～5）：①單乳或雙乳多發(fā)病灶所占比例相對較高，本組多發(fā)病灶占31%（5/16）；②腫瘤體積一般較大，本組 2～5 cm的腫塊占 37%（7/19），＞5 cm 的腫塊占 26%（5/19）；③多數(shù)具備典型惡性腫瘤的特點(diǎn)（63%，12/19），表現(xiàn)為界限不清，邊緣不規(guī)整，內(nèi)回聲雜亂，可以侵犯乳房后間隙，或伴有皮膚及皮下脂肪層增厚、水腫；④內(nèi)部以低回聲及極低回聲多見，可有類似于原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的網(wǎng)狀改變[6]。本組病例聲像圖類似良性表現(xiàn)的占37%（7/19）：1例腫塊界限清楚，邊緣呈分葉狀，內(nèi)部回聲尚均勻，誤診為纖維腺瘤；1例為哺乳期乳腺，病灶表現(xiàn)為片狀高低回聲混雜區(qū)，界限不清，誤診為乳腺炎；1例僅見界限欠清的低回聲區(qū)，未檢出血流信號；1例為增生的腺體內(nèi)界限模糊的不均質(zhì)回聲區(qū)，無占位效應(yīng)，誤診為局灶性增生；3例小病灶（1例＜2 cm，2例＜1 cm）誤診為囊性增生，表現(xiàn)為極低回聲結(jié)節(jié)，界清規(guī)整，內(nèi)部回聲均勻，無腋下淋巴結(jié)腫大，未行CDFI檢查。PBL的極低回聲表現(xiàn)或許可以用其病理表現(xiàn)解釋，顯微鏡下可見病灶內(nèi)較單一的、大小較一致的細(xì)胞彌漫不均勻分布，這也提醒超聲醫(yī)師在遇到類似囊性改變的結(jié)節(jié)時(shí)要常規(guī)觀察內(nèi)部有無血供；⑤內(nèi)部鈣化較少出現(xiàn)，本組僅26%（5/19）的腫物內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀或簇狀鈣化；后方回聲多表現(xiàn)為增強(qiáng)（10/19），衰減少見（7/19）。這都與一般乳腺癌的典型表現(xiàn)明顯不同。⑥常伴發(fā)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大（6/16）或雙側(cè)腋窩、頸部鎖骨上淋巴結(jié)腫大（4/16）；⑦CDFI多表現(xiàn)為豐富的血流信號，但無特異性，不能作為與乳腺癌的鑒別依據(jù)。

超聲對PBL的臨床診斷作用不大，其重要價(jià)值主要體現(xiàn)在以下3方面：①治療前對乳房病灶及相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)的詳細(xì)描述、評價(jià)，為臨床實(shí)施進(jìn)一步的治療提供影像學(xué)信息；②超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，避免盲目手術(shù)，從而采取正確的治療方案；③作為臨床療效評價(jià)的重要影像學(xué)檢查方法：對于可行手術(shù)的病人，動態(tài)觀察術(shù)前化療的效果，為把握手術(shù)時(shí)機(jī)提供依據(jù)。對于不能手術(shù)僅行化療和/或放療的病人，可作為臨床隨診的手段。

雖然超聲對PBL的診斷存在困難，但在腫瘤的觀察、穿刺活檢及臨床隨訪中發(fā)揮了重要的作用，存在一定優(yōu)勢。重視該病的臨床表現(xiàn)及聲像圖特征將有助于超聲及臨床醫(yī)師的診斷和治療。

[1]Jeanneret-Sozzi W,Taghian A,Epelhaum R,et al.Primary breast lymphoma:patient profile,outcome and prognostic factors;amulticentre rare cancer network study[J].BMC Cancer,2008,1(8):86.

[2]Isaacson PG,Wright DH.Extranodal malignant lymphoma arising from mucosa-associated lymphoid tissue[J].Cancer,1984,53:2515.

[3]Bobrow LG.Breast lymphoma：A clinicopathologic review[J].Hum Pathol,1993,24(3):274-278.

[4]敬基剛，彭玉蘭，李嘉俊.乳腺淋巴瘤的超聲圖像特征[J].華西醫(yī)學(xué)，2008，23（3）：572-573.

[5]王蕾，劉赫，姜玉新，等.原發(fā)性乳腺淋巴瘤超聲表現(xiàn)、臨床及病理特征[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011，27(1)：91-94.

[6]賈志鶯，蔣殿虎，張連花.原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的聲像圖特征分析[J]. 中華超聲影像學(xué)雜志，2010，19（5）：457-458.