陳建華，沈劍敏，盛 亮，李軍苗

（浙江省臺(tái)州市立醫(yī)院影像科，浙江 臺(tái)州 318000）

腮腺腺淋巴瘤是較為常見(jiàn)的腮腺良性腫瘤，發(fā)病率僅次于多形性腺瘤，居第二位。近年來(lái)，腮腺腺淋巴瘤發(fā)病率有上升趨勢(shì)，在影像學(xué)方面時(shí)有報(bào)道，但其影像學(xué)特征不明顯，容易造成誤診。筆者結(jié)合文獻(xiàn)，回顧性分析近5年本院20例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的腮腺腺淋巴瘤增強(qiáng)前后的CT表現(xiàn)，以提高對(duì)腮腺腺淋巴瘤的認(rèn)識(shí)和診斷的準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

本組20例腮腺腺淋巴瘤均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，其中男17例（85%），女 3 例（15%）；年齡 35～74 歲，平均 57.3 歲，其中50歲以上14例（70%）。臨床表現(xiàn)均為耳垂前下方無(wú)痛性腫塊，病史1月至5.5年，平均23月。17例男性患者中，有吸煙史15例，3例女性患者均無(wú)吸煙史。

采用GE Light Speed 16層螺旋CT掃描機(jī)，所有病例均行平掃加增強(qiáng)雙期掃描，常規(guī)采用層厚、層間距3.0 mm掃描，增強(qiáng)采用非離子型對(duì)比劑歐蘇（300 mgI/mL）100 mL以3.0 mL/s流率經(jīng)肘靜脈注射，同時(shí)延時(shí)30 s、55 s后分別對(duì)腮腺區(qū)進(jìn)行螺旋掃描。

2 結(jié)果

20例腮腺腺淋巴瘤單側(cè)單發(fā)的13例，單側(cè)多發(fā)的3例，雙側(cè)發(fā)病的4例，共29個(gè)病灶，其中位于腮腺淺葉24個(gè)（82.8%），跨葉 5個(gè)（17.2%），深葉無(wú)病灶。 根據(jù)劉其順等[1]腮腺劃分象限，病灶位于后下象限22個(gè)（75.9%），非后下象限7個(gè)（24.1%）。直徑0.5～4.5 cm，平均約1.9 cm。病灶邊緣均清晰，大多呈類圓形、橢圓形或淺分葉。平掃密度高于正常腮腺組織，呈軟組織密度影，密度均勻17個(gè)（58.6%），密度不均勻12個(gè)（41.4%），內(nèi)有大小不一囊變區(qū)。增強(qiáng)雙期掃描，早期病灶實(shí)性部分及實(shí)性病灶CT值上升約20～72 HU，其中11個(gè)（37.9%）病灶可見(jiàn)包繞血管和（或）貼邊血管征；晚期19個(gè)（65.5%）病灶強(qiáng)化減退，呈“快進(jìn)快出”表現(xiàn)，CT值下降約10～39 HU，其中3個(gè)（10.3%）病灶與周圍腮腺組織呈等密度，囊變部分無(wú)強(qiáng)化。頸部多無(wú)淋巴結(jié)腫大。

圖1～4 同一病例。右側(cè)單發(fā)Warthin瘤。圖1：CT平掃示右側(cè)腮腺后下象限病灶呈類圓形高密度腫塊，CT值約37.2 HU。圖2：CT增強(qiáng)早期示腫塊明顯強(qiáng)化，CT值約106.9 HU。圖3：CT增強(qiáng)晚期示腫塊強(qiáng)化減退呈等密度，CT值約81.3 HU，呈“快進(jìn)快出”現(xiàn)象。圖4：病理圖片。病變由嗜酸性上皮成分和淋巴樣間質(zhì)成分構(gòu)成（HE）。Figure 1～4.Same patient with solitary warthin tumor on the right.Figure 1:On plain scan,the lesion is located in the lower posterior part of the right parotid gland,appearing as an oval mass with high density.Its CT value is about 37.2 HU.Figure 2:The mass obviously enhances in the arterial phase,and the CT value is about 106.9 HU.Figure 3:The enhancement of the mass decreases in the venous phase,and the CT value is about 81.3 HU.It shows “fast in and fast out” enhancing characteristic.Figure 4:Ppathological picture.The lesion is composed of acidophilia epithelium and lymphoid interstitial components(HE).

圖5，6 同一病例。雙側(cè)單發(fā)Warthin瘤。圖5：CT增強(qiáng)早期示腫塊明顯強(qiáng)化，并見(jiàn)跨葉生長(zhǎng)。圖6：CT增強(qiáng)晚期示腫塊強(qiáng)化減退，呈相對(duì)高密度，囊變區(qū)未見(jiàn)強(qiáng)化。下頜后靜脈受壓前移。圖7，8 同一病例。左側(cè)單發(fā)Warthin瘤。圖7：CT平掃示左側(cè)腮腺后下象限病灶呈類圓形高密度腫塊，內(nèi)見(jiàn)低密度囊變區(qū)。圖8：CT增強(qiáng)早期示腫塊實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，囊變區(qū)無(wú)強(qiáng)化。圖9 左側(cè)單發(fā)Warthin瘤。CT增強(qiáng)早期示腫塊明顯強(qiáng)化，見(jiàn)包繞血管和貼邊血管征。Figure 5,6.Same patient with bilateral solitary Warthin tumors.Figure 5:The tumor obviously enhances in the arterial phase，and it grows crossing different leaves.Figure 6:The enhancement of the mass decreases in the venous phase，showing relatively high density.No enhancement is seen in the cystic lesion.The retromandibular vein is pushed forward.Figure 7,8.Same patient with single Warthin tumor on the left.Figure 7:Plain scan.The lesion is located in the lower posterior part of the left parotid gland，appearing as an oval mass of high density,with cystic part of low density inside.The solid part of the tumor obviously enhances and the cystic part doesn’t enhance in the arterial phase.Figure 9.Single Warthin tumor on the left.The tumor obviously enhances in arterial phase.There is a small vessel round the lesion margin and sign with peripheral vessels is seen.

3 討論

腮腺腺淋巴瘤又稱Warthin瘤或乳頭狀囊腺淋巴瘤，是一種生長(zhǎng)緩慢的涎腺良性腫瘤，幾乎均發(fā)生于腮腺。在腮腺腫瘤中，腺淋巴瘤發(fā)病率僅次于多形性腺瘤，居第二位，約占腮腺上皮性腫瘤的15.3%，良性腫瘤的20.6%[2-3]。近年來(lái)該病發(fā)病率有上升趨勢(shì)，翁汝漣等[4]報(bào)道約占腮腺良性上皮性腫瘤的37.2%，本組病例與之接近約占同期收治腮腺良性上皮性腫瘤的35.2%。對(duì)于腮腺腺淋巴瘤的發(fā)生尚存爭(zhēng)議，雖然有學(xué)者認(rèn)為該腫瘤不是真性腫瘤，是一種遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該腫瘤是由于涎腺導(dǎo)管上皮迷走于淋巴結(jié)或淋巴組織并異常增殖所形成[5]，而腮腺內(nèi)淋巴結(jié)常位于淺葉后下象限，故此位置是腺淋巴瘤的好發(fā)部位。本組病例共29個(gè)病灶，位于腮腺淺葉后下象限22個(gè)，占75.9%，高于文獻(xiàn)報(bào)道[1，6-8]。

臨床上腮腺腺淋巴瘤病程較長(zhǎng)，可達(dá)10年之久。大多數(shù)患者以偶然發(fā)現(xiàn)耳前下生長(zhǎng)緩慢的無(wú)痛性腫塊為主訴，多見(jiàn)于50歲以上的男性，男女比例約2.6～10∶1，其發(fā)生原因認(rèn)為與吸煙有關(guān)[9]。 本組男 17例（85%），女 3例（15%）；年齡 35～74歲，平均57.3歲，其中50歲以上 14例（70%）；有吸煙史15例（75%）。體檢病灶呈類圓形、橢圓形或分葉狀，邊界清，活動(dòng)度可，多數(shù)病例質(zhì)地較軟，部分為囊性，一般瘤體直徑少于5.0 cm?？呻p側(cè)發(fā)病或單側(cè)多發(fā)病灶。本組20例中多發(fā)的有7例（35%），其中4例為雙側(cè)發(fā)病，占多發(fā)病例的57.1%，與文獻(xiàn)報(bào)道[1，6，10]接近。

腮腺腺淋巴瘤肉眼腫塊呈類圓形或橢圓形，腫瘤周圍可見(jiàn)菲薄的、完整或不完整的纖維包膜，質(zhì)軟，邊界清，切面腫塊為實(shí)性或囊實(shí)性，灰紅或暗紅，囊腔內(nèi)有黏液。鏡下見(jiàn)腫瘤由上皮及淋巴樣組織兩種成分組成，上皮組織排列成大小不等、形狀不一的腺管或囊腔，有的呈乳頭狀生長(zhǎng)突向腔內(nèi)。腺管間有數(shù)量不等的淋巴樣組織，其中有漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞及中性粒細(xì)胞。有的腫瘤淋巴樣組織極為豐富，伴有淋巴濾泡形成，易囊變，尤其是直徑＞2cm病灶。本組有12個(gè)（41.4%）病灶發(fā)生囊變，與文獻(xiàn)報(bào)道[5-6]相符。

結(jié)合本組病例及相關(guān)文獻(xiàn)[1，6-8，10-11]綜合分析，腮腺腺淋巴瘤的CT特征：①病灶好發(fā)于腮腺淺葉的后下象限。②病灶可單發(fā)，也可多發(fā)，單發(fā)發(fā)生率較高，而多發(fā)更具特征性。③病灶大小不一，本組病例直徑0.5～4.5 cm，平均約1.9 cm。④通常包膜完整，邊界清楚，當(dāng)病灶合并感染時(shí)，邊界可不清，并有消長(zhǎng)史；病灶大多呈類圓形或橢圓形，小部分呈淺分葉。⑤平掃，由于正常腮腺組織富含脂肪及涎液，密度較低，腺淋巴瘤呈相對(duì)高密度，密度均勻或不均勻，部分可囊變，尤其是直徑＞2.0 cm的病灶。⑥增強(qiáng)掃描，病灶實(shí)性部分及實(shí)性病灶早期強(qiáng)化明顯，晚期強(qiáng)化減退，呈“快進(jìn)快出”強(qiáng)化特點(diǎn)，但病灶密度仍高于或接近周圍正常腮腺組織，其中部分病灶與周圍腮腺組織呈等密度，囊變部分無(wú)強(qiáng)化。本組病例，增強(qiáng)掃描早期病灶實(shí)性部分及實(shí)性病灶均強(qiáng)化明顯，CT值上升約20～72 HU，晚期有19個(gè)（65.5%）病灶強(qiáng)化減退，CT值下降約10～39 HU，其中3個(gè)（10.3%）病灶與周圍腮腺組織呈等密度，呈“快進(jìn)快出”強(qiáng)化特點(diǎn)。⑦包繞血管或貼邊血管征，為較具特征性征象之一。有學(xué)者[8]認(rèn)為此征象和腺淋巴瘤為反應(yīng)增生性疾病有關(guān)，病灶血供豐富并與血管關(guān)系密切，常見(jiàn)于最大徑≥1.0 cm的病灶。汪國(guó)余等[6]和鄺平定等[8]報(bào)道具有此征象的病灶分別占61.9%和51.7%，本組11個(gè)（37.9%）病灶見(jiàn)到此征象。⑧頸部多無(wú)淋巴結(jié)腫大。

腮腺腺淋巴瘤需與多形性腺瘤、腮腺嗜酸性細(xì)胞腺瘤和基底細(xì)胞腺瘤、腮腺惡性腫瘤等鑒別。①多形性腺瘤好發(fā)于40歲左右的女性，單發(fā)，病灶密度較均勻，囊變較少，且無(wú)腺淋巴瘤較固定的好發(fā)部位，與腺淋巴瘤相反CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描為延遲強(qiáng)化。②腮腺嗜酸性細(xì)胞腺瘤和基底細(xì)胞腺瘤好發(fā)于老年女性，無(wú)明顯吸煙史，病灶單發(fā)，多呈囊實(shí)性，強(qiáng)化也明顯，但無(wú)明顯包繞血管或貼邊血管征。③腮腺惡性腫瘤少見(jiàn)，腫塊內(nèi)容易出血，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，活動(dòng)性差，多易侵犯周圍組織，常伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。另外，同位素掃描由于腺淋巴瘤中的上皮細(xì)胞對(duì)99mTc攝入的增加表現(xiàn)為“熱結(jié)節(jié)”有助于腺淋巴瘤的診斷[2]。

綜上所述，對(duì)于50歲以上的中老年男性患者出現(xiàn)無(wú)痛性腫塊，臨床病史較長(zhǎng)，有長(zhǎng)期吸煙史，病灶位于腮腺淺葉后下象限，單側(cè)或雙側(cè)多發(fā)，內(nèi)部密度均勻或不均勻，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描早期病灶實(shí)性部分及實(shí)性病灶強(qiáng)化明顯，晚期強(qiáng)化減退，呈“快進(jìn)快出”表現(xiàn)，尤其病灶出現(xiàn)包繞血管和（或）貼邊血管征時(shí)，應(yīng)首先考慮腺淋巴瘤診斷。

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