張立華，袁慧書

（北京大學第三醫(yī)院放射科，北京 100191）

神經鞘瘤是椎管內最常見的一種良性腫瘤，主要起源于背側神經根的外周神經鞘膜。腫瘤絕大多數位于髓外硬膜下，硬膜內外、硬膜外相對少見，位于髓內及骨內的更少見。本組4例腫瘤位于硬膜內外，2例腫瘤位于骨內，據文獻報道，骨內神經鞘瘤占原發(fā)骨腫瘤<0.2%[1]。3例腫瘤位于硬膜外，有學者報道硬膜外神經鞘瘤占椎管內神經鞘瘤的9.6%～16%[2-3]。神經鞘瘤一般生長緩慢，可對鄰近骨質產生壓迫性骨破壞，表現為椎體或附件膨脹性、溶骨性骨質破壞相對少見。CT可準確評估腫瘤骨質破壞情況，同時結合MRI信號特點分析，對腫瘤的準確診斷有重要意義。本文回顧性分析經手術病理證實的9例伴明顯脊柱骨質破壞的神經鞘瘤的CT和MRI影像學表現進行分析，以提高對脊柱神經鞘瘤的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2007年8月—2011年4月經病理證實的65例神經鞘瘤，其中9例伴明顯脊柱侵犯（指除椎體受壓、椎間孔擴大等征象外，伴脊柱椎體和/或附件明顯骨質改變，主要表現為膨脹性、溶骨性骨質破壞），分析此9例患者的臨床及影像資料，女4例，男5例，年齡（51.71±17.54）歲。所有患者均進行CT和MRI平掃及增強檢查。

1.2 CT掃描

9例患者均進行平掃及增強掃描，采用GE Light Speed 64排螺旋CT，層厚4 mm，螺距1，增強掃描采用含碘的非離子型造影劑，采用高壓注射器注入，流速3 mL/s，劑量2 mL/kg體質量。

1.3 MRI掃描

9例患者均進行平掃及增強掃描，采用Siemens Magnetom Trio Tim 3.0T超導型磁共振儀，患者仰臥位，采用體部相控陣線圈。常規(guī)掃描：矢狀位TSE T1WI（TR/TE 550ms/11ms）、 TSE T2WI（TR/TE 2800ms/109 ms）、T2反轉回復序列（TR/TE 3440 ms/102 ms，TI 200ms），FOV 280mm；軸位 T2me2d（TR/TE 504ms/14ms），FOV 160mm；層厚 3mm，層間距 0.3mm。 增強掃描：經肘靜脈手推注射對比劑釓噴替酸葡甲胺注射液（Gd-DTPA）0.2 mmol/kg，速率 2 mL/s，行 TSE T1壓脂軸位（TR/TE 713 ms/12 ms）、冠狀位（TR/TE 600 ms/11 ms） 及矢狀位（TR/TE 600 ms/11 ms）掃描，層厚4 mm，層距0.4 mm。

1.4 圖像分析

2名放射科醫(yī)生分別獨立閱片，CT觀察腫瘤部位、范圍、大小、形態(tài)、骨質破壞部位及類型、椎間孔及椎管改變。MRI觀察腫瘤信號特點、脊髓及馬尾神經受壓情況，同時觀察腫瘤增強特點。

2 結果

2.1 臨床表現

2例患者以頸痛就診，4例以胸背疼就診，2例以下肢麻木或疼痛就診，1例無明顯臨床癥狀。

2.2 腫瘤CT特點

①腫瘤部位：3例位于頸椎，分別位于C1、C5和C7；4例位于胸椎， 其中 1例位于 T2，2例位于 T7，1例位于T10；2例位于腰骶椎管內，分別位于L5～S3、L5～S4。

9 例腫瘤中，2 例腫瘤位于骨內（C5，T10），3 例位于硬膜外（C1，C7，T7橫突），4 例位于硬膜內外（T2、T7、L5～S3、L5～S4）。

②腫瘤大小及形態(tài)特點：9例腫瘤均呈分葉狀；腫瘤邊界均較清晰；腫瘤體積大小差異較大，最大者位于L5～S4水平，腫瘤體積10.2 cm×11.2 cm×8.0 cm。

③腫瘤骨質破壞部位及類型：8例均表現為椎體和/或附件骨質膨脹性骨破壞，1例骨質膨脹不明顯；位于C5、C7、T10的腫瘤內可見殘存骨嵴（圖1～3）；位于C7和T2的腫瘤周邊可見硬化邊；腫瘤周圍骨殼均不完整；位于C5和T10均伴脊柱壓縮骨折。

④椎間孔及椎管改變：4例可見椎間孔擴大，位于C5、C7水平者可見左側椎間孔擴大；位于T2者伴右側椎間孔擴大，T10者左側椎間孔擴大；2例位于腰骶管者均可見腰骶管及骶孔擴大（圖4～6）。

⑤腫瘤與鄰近結構關系：C1和C5左側椎動脈呈包繞改變。位于T2水平腫瘤突向胸腔。

2.3 腫瘤MRI特點

①信號特點：總體特點呈不均勻信號；T1WI均呈等或稍低信號；8例T2WI呈混雜信號，1例相對均勻（位于T7右側橫突者T2WI呈均勻稍高信號）：3例椎體及附件呈高信號，椎體內見條狀低信號（圖7～10）；5例呈混雜信號；其中3例內可見短、5例可見更長T2信號影。

②繼發(fā)改變：5例腫瘤內見明顯囊變。

圖4～6 男，53歲。L5～S4神經鞘瘤。CT軸位骨窗（圖4）、軟組織窗（圖5）及矢狀重建骨窗（圖6）顯示雙側骶孔明顯擴大，伴骶骨膨脹性、溶骨性骨質破壞，骶骨前方骨皮質不完整，腫瘤向前突向盆腔，腫瘤內部可見殘存骨影。Figure 4～6.Schwannoma from lumbar 5 to sacrum 4 in a 53-year-old man.CT axial image with bone window setting（Figure 4)and soft tissue window setting（Figure 5),and sagittal reformatted images with bone window setting（Figure 6） show bilateral sacral foramens significantly expanded with expanding osteolytic bone destruction of sacrum.The tumor protrudes into the pelvic cavity with incomplete cortex of the sacrum.The remnants of bone are visible within the tumor.

③脊髓和馬尾神經受壓情況：C5、T2、T7、T10水平脊髓不同程度受壓移位伴水腫；2位于腰骶段者馬尾神經受包繞。

④增強掃描：腫瘤強化不均勻，實性部分呈中等至明顯強化（圖11～13）。

2.4 影像診斷結果

2例誤診為骨巨細胞瘤，1例誤診為脊索瘤，1例誤診為室管膜瘤，1例誤診為脊膜瘤，1例誤診為血管源性腫瘤，3例誤診為神經源性腫瘤。

3 討論

圖11～13 男，53歲。L5～S4神經鞘瘤。盆腔及L5～S4水平椎管內見一巨大、不規(guī)則分葉狀占位，矢狀位TSE T1WI呈等、低信號（圖 11）；矢狀位TSE T2WI呈混雜信號（圖 12）；軸位增強掃描腫瘤可見明顯不均勻強化，其內見強化減低區(qū)（圖13）。Figure11～13.Schwannoma from lumbar 5 to sacrum 4 in a 53-year-old man.A large irregular lobulated mass is seen in the pelvic cavity and L5～S4spinal canal.On sagittal T1-weighted TSE MR images(Figure 11),the mass shows isointense relative to the normal spinal cord.On sagittal T2-weighted TSE MR images(Figure 12),the lesion shows heterogeneous signal.On postgadolinium axial T1WI image(Figure 13),the lesion shows marked heterogeneous enhancement.

脊柱的神經鞘瘤起源于包括馬尾神經在內的脊神經根，以頸椎和下腰椎發(fā)病率最高。以疼痛起病最常見。約70%～75%腫瘤位于硬膜下，約10%～15%位于硬膜內外，約15%位于硬膜外，髓內及骨內的神經鞘瘤少見，不足1%。神經鞘瘤可引起骨破壞，主要表現為鄰近椎體受壓伴椎間孔擴大，引起明顯脊柱骨破壞的相對少見[4]，本研究對9例分別位于骨內、硬膜內外及硬膜外、伴脊柱明顯骨破壞的神經鞘瘤CT及MRI表現進行回顧性分析，以提高對此腫瘤認識。

從腫瘤發(fā)生部位來看，脊柱各節(jié)段均可見腫瘤，頸椎3例、胸椎4例、腰骶椎2例，文獻報道發(fā)生在頸椎伴骨破壞相對少見[5]，而位于腰骶椎的伴骨質破壞的相對常見。主要由于腰骶部空間較大，且臨床癥狀不典型，出現癥狀時腫瘤體積往往較大，往往會伴發(fā)骨質破壞。從腫瘤形態(tài)特點來看，不論腫瘤位于頸胸椎還是位于腰骶椎，腫瘤邊界均比較清晰，呈分葉狀，由于腫瘤沿神經根生長往往伴椎間孔或骶孔擴大，2例位于腰骶椎者腫瘤均伴骶孔擴大，骶孔擴大提示腫瘤為神經源性腫瘤。同時腫瘤內部無明顯鈣化，可與腰骶部脊索瘤鑒別。而位于頸胸椎者4例伴椎間孔擴大，3例不伴椎間孔擴大，主要與腫瘤發(fā)生部位有關，其中3例腫瘤位于硬膜外，位于硬膜外的腫瘤往往容易造成椎間孔的擴大。

從骨質破壞的類型來看，9例腫瘤中8例均表現膨脹的溶骨性骨破壞，且骨質破壞的范圍相對廣泛，7例位于頸胸椎的腫瘤中6例椎體和附件可見同時累及。2例位于腰骶椎的腫瘤由于腰骶管空間相對較大、腫瘤體積較大，腫瘤累及范圍更廣泛，分別從L5延伸至S3和S4水平。

由于腫瘤膨脹性生長往往造成腫瘤周圍骨殼不完整，本組無一例具有完整骨殼。提示伴明顯骨破壞的神經鞘瘤侵襲性可能較強，可向椎體內明顯侵犯并突破骨皮質限制而造成骨殼不完整。另有2例腫瘤位于骨內，為罕見的骨內的神經鞘瘤，腫瘤侵犯椎體造成椎體明顯膨脹性、溶骨性骨破壞并突破椎體骨皮質，骨內神經鞘瘤發(fā)生率極低[6-7]，占原發(fā)骨腫瘤<0.2%，且主要以累及長骨和下頜骨多見，發(fā)生在脊柱的目前僅有9例報道，可能與骨內感覺神經少有關[8]。骨內神經鞘瘤需與骨巨細胞瘤的鑒別，無論從骨質破壞的部位、形式均與骨巨細胞瘤相似，需結合MRI信號特點進行鑒別，T2WI骨巨細胞瘤呈稍低信號，而神經鞘瘤信號呈不均勻高信號；骨巨細胞瘤一般不伴椎間孔擴大，而神經鞘瘤容易伴椎間孔的改變。

伴脊柱骨侵犯的神經鞘瘤腫瘤MRI信號一定特點，總體來說腫瘤信號不均勻，主要由于腫瘤易出血壞死及囊變。T1WI腫瘤呈不均勻低信號，T2WI以混雜信號為主，內見短、等低及長T2信號影，短T2信號主要與腫瘤內部出血或殘存骨有關，長T2信號主要與腫瘤內部的囊變壞死有關，2例位于腰骶部及位于T2水平的體積較大的腫瘤囊變壞死較明顯；3例呈長T2高信號，椎體內見條狀低信號，主要由于殘存骨小梁或骨嵴導致[9-10]。同時所有腫瘤內部可見或多或稍少的等信號區(qū)，分析其病理基礎可能為腫瘤內部Antoni A區(qū)結構。增強掃描不僅可對腫瘤血供情況進行評估，同時對提示診斷有一定意義，主要由于神經鞘瘤缺乏血-腦屏障，腫瘤強化往往比較明顯且以不均勻強化為主，實性部分呈中等至明顯強化。

CT和MRI均可評估腫瘤向鄰近結構的侵犯范圍，1例位于胸椎者腫瘤突向胸腔，1例位于腰骶椎者腫瘤突破骨質向盆腔內延伸。MR同時可對脊髓受壓移位情況可進行評價，位于 C5、T2、T7、T10水平者腫瘤向椎管內延伸伴脊髓不同程度受壓移位，脊髓水腫，引起患者感覺或運動障礙。2例位于腰骶段馬尾神經呈受包繞或移位。

總體來說伴脊柱骨侵犯的神經鞘瘤呈分葉狀、以膨脹性、溶骨性骨質破壞為主。T2WI呈混雜信號，增強掃描呈不均勻強化。

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