王曉燕，呂兆豐，高 清，彭迎春

(首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院/首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京 100069，wxy@ccmu.edu.cn)

村級衛(wèi)生人力資源所處的“差序格局”與“團(tuán)體格局”現(xiàn)狀研究
——基于北京市M縣的實地觀察分析*

王曉燕，呂兆豐＊＊，高 清，彭迎春

(首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院/首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京 100069，wxy@ccmu.edu.cn)

農(nóng)村村級衛(wèi)生人力資源，即村醫(yī)亦農(nóng)亦醫(yī)的身份，使其處于“差序格局”和“團(tuán)體格局”的雙重格局之中。農(nóng)村“差序格局”的現(xiàn)狀與以“團(tuán)體格局”為前提設(shè)計的體制機(jī)制以及相關(guān)政策的不兼容，是影響村級衛(wèi)生人力資源合理配置的重要因素。通過對北京市M縣的實地觀察和訪談，對村級衛(wèi)生人力資源所處的“差序格局”與“團(tuán)體格局”的現(xiàn)狀進(jìn)行了深入的研究。

村級衛(wèi)生人力資源;村醫(yī);差序格局;團(tuán)體格局;現(xiàn)狀研究

目前，我國衛(wèi)生人力資源，特別是農(nóng)村村級的衛(wèi)生人力資源短缺，已經(jīng)成為束縛農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和滿足村民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生保健需求的亟待解決的關(guān)鍵性問題。影響村級衛(wèi)生人力資源配置的因素是復(fù)雜多樣的，在諸多因素中，農(nóng)村“差序格局”的現(xiàn)狀與以“團(tuán)體格局”為前提設(shè)計的體制機(jī)制以及相關(guān)政策的種種不兼容是一個重要因素，也是合理配置村級衛(wèi)生人力資源所必須面對并加以研究的重要問題?；诖?，首都醫(yī)科大學(xué)課題組于2011年7～8月，以北京市M縣作為研究對象，在綜合考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、地理位置、人口數(shù)量以及衛(wèi)生資源狀況等因素的基礎(chǔ)上，抽取M縣的3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，再按照北京市村莊規(guī)模劃分標(biāo)準(zhǔn)，［1］采取立意抽樣法分別在這3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)選取不同類型的30個行政村。以村衛(wèi)生室及村醫(yī)、村民作為觀察及訪談對象，采取參與式與非參與式相結(jié)合的方法，共觀察村衛(wèi)生室27所，其中政府購買服務(wù)的衛(wèi)生室16所，未被政府購買服務(wù)的衛(wèi)生室11所;累計觀察及訪談村醫(yī)27人，村民108人。通過實地觀察和研究，對于村級衛(wèi)生人力資源所處的“差序格局”與“團(tuán)體格局”的現(xiàn)狀以及其對村級衛(wèi)生人力資源合理配置的影響有了新的認(rèn)識。

1 “差序格局”與“團(tuán)體格局”概述

“差序格局”和“團(tuán)體格局”是我國著名社會學(xué)家費(fèi)孝通在20世紀(jì)40年代提出來的兩個概念。他認(rèn)為中國農(nóng)村的社會結(jié)構(gòu)是一種以“差序格局”為基本格局的社會，以血緣親緣為核心，推己及人，就“好像把一塊石頭丟在水面上所發(fā)生的一圈圈推出去的波紋。每個人都是他社會影響所推出去的圈子的中心”，因此，農(nóng)村“社會中最重要的親屬關(guān)系就是這種丟石頭形成同心圓波紋的性質(zhì)”，即由親親之愛到泛愛眾。這種“差序格局”是在農(nóng)業(yè)文化和宗法文化的基礎(chǔ)上形成的并經(jīng)過儒家文化概括總結(jié)而加以穩(wěn)固的。而“團(tuán)體格局”其“組織像捆柴”，“每根柴也可以找到同把、同扎、同捆，分扎得清楚不會亂的。在社會，這些單位就是團(tuán)體”，“同一團(tuán)體中有組別或等級的分別，那也是先規(guī)定的”。［2］27－28在實地研究中，我們發(fā)現(xiàn)，雖然時代變遷，今非昔比，但費(fèi)孝通提出的這兩個概念依然具有一定的現(xiàn)實性。農(nóng)村衛(wèi)生人力資源，即村醫(yī)的亦農(nóng)亦醫(yī)的身份，使他們身處“差序格局”的親層組織和“團(tuán)體格局”的科層組織之中，這成為村醫(yī)面臨的重要倫理環(huán)境，從而也為村級衛(wèi)生人力資源的配置帶來了不同于城市衛(wèi)生人力資源配置的特殊問題。

M縣位于北京市東北部，處于燕山山脈南麓、華北大平原北緣，由深山區(qū)、淺山區(qū)和平原組成。全縣轄2個街道、1個地區(qū)、17個鄉(xiāng)鎮(zhèn)。2011年末，全縣常住人口47.1萬人，戶籍人口42.9萬人(其中農(nóng)業(yè)人口25.6萬人，占總?cè)丝诘?9.7%)?？h域內(nèi)有29個民族(漢族、滿族、蒙族、回族、朝鮮族等)，是北京市土地面積最大且歷史悠久的縣，六千年前就已經(jīng)形成了聚居的村落。M縣雖然民族眾多，但由于漢族占總?cè)丝诘?5%以上，所以在整個縣域，特別是農(nóng)村，漢族的生活習(xí)俗、文化心理、道德觀念等仍然占主導(dǎo)地位。在這樣的歷史文化積淀深厚的環(huán)境中，為農(nóng)村村民健康保駕護(hù)航的村醫(yī)就不可避免的處于“差序格局”和“團(tuán)體格局”之中。

2 村醫(yī)所處的“差序格局”現(xiàn)狀

村醫(yī)身處農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的網(wǎng)底，承擔(dān)著維護(hù)農(nóng)民健康“守門人”的職責(zé)，他們是村醫(yī)也是村民，他們?yōu)榇迕穹?wù)的地方與他們居住生活的地方是重合的，即村落。村落是帶著清晰地域界限的生產(chǎn)生活單位，是以血緣為基礎(chǔ)而流衍形成的，這種血緣地緣和農(nóng)業(yè)耕種是“差序格局”產(chǎn)生的沃土。在“安土重遷”的村落中，村醫(yī)生命之根深深扎在農(nóng)村這片土地上，與村民共同編織了血緣地緣的藤蔓網(wǎng)，也形成了以血緣人倫來確定親疏的“差序格局”。［3］

2.1 血緣——村醫(yī)所處“差序格局”的基礎(chǔ)

本次觀察的30個行政村，按照北京市《村莊規(guī)劃標(biāo)準(zhǔn)》［1］的分類分別為特大型村9個，大型村7個，中型村11個，小型村3個。這些分布在深山區(qū)、淺山區(qū)和平原的村落，有著幾百年甚至幾千年的歷史。這里的先民在歷史的流衍中因駐軍、商貿(mào)、遷徙等不同原因在M縣聚居，形成了大大小小年代不一的村落，每個行政村的劃分往往以家族或宗族為基礎(chǔ)，由此形成了以血緣為基礎(chǔ)的“差序格局”。本次觀察的27個村醫(yī)，有25個人是本鄉(xiāng)本土身處“差序格局”的村醫(yī)，占到了93%。其中，有17人或本人或配偶是村中的大姓，占到62.9%;有2人非村中大姓，但與村中村民有某種親緣地緣關(guān)系。只有2人不是本村人(1人是本鎮(zhèn)人，被派到村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工作，撤站后留下來當(dāng)村醫(yī);1人從某院校畢業(yè)后到村衛(wèi)生室當(dāng)村醫(yī))。也可以說，這些村醫(yī)絕大多數(shù)都是置身于村落血緣地緣的藤蔓網(wǎng)，即“差序格局”之中。

按照費(fèi)孝通的觀點(diǎn)，“差序格局”的“差”，實際上就是“倫”，是以血緣人倫關(guān)系為基礎(chǔ)的天然血脈形成的差序關(guān)系。這種關(guān)系是以自己血緣人倫關(guān)系為軸心，“一圈圈推出去，愈推愈遠(yuǎn)，也愈推愈薄”，而這種從“自己推出去的和自己發(fā)生社會關(guān)系的那一群人里所發(fā)生的一輪輪波紋的差序”，就是倫，因為，“倫也，水文相次有倫理也”。［2］30也就是說，在社會關(guān)系中，與自己的人倫關(guān)系愈近，關(guān)系就愈親近;與自己的人倫關(guān)系愈遠(yuǎn)，關(guān)系也就愈疏遠(yuǎn)。在本次實地研究中，通過對村醫(yī)的個人深入訪談，3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)村醫(yī)在“差序格局”中關(guān)系親密程度也證實了這樣的觀點(diǎn)(見表1)。

表1 村醫(yī)在“差序格局”中關(guān)系親密程度的綜合排序

2.2 姻緣——村醫(yī)所處“差序格局”的擴(kuò)展

由于村落的形成和流衍是在一個相對閉塞、人員流動性小、生產(chǎn)方式以小農(nóng)經(jīng)濟(jì)為主的環(huán)境中，所以，以血緣為基礎(chǔ)的“差序格局”又因為有村落以及周圍村落之間的相互聯(lián)姻而得到進(jìn)一步的擴(kuò)展。在本次觀察中我們發(fā)現(xiàn)，村醫(yī)中除了有4個人是從他村嫁入村中大姓為妻外，不少村醫(yī)也娶本村或周圍村落中的女子為妻;即使不是村醫(yī)本人與本村人或周圍村落人結(jié)婚，但自己家族與其他姓氏之間和不同村落之間的婚姻也是常見的，從而使血緣、姻緣的關(guān)系呈現(xiàn)為盤根錯節(jié)的長久穩(wěn)固的關(guān)系，使“差序格局”得到進(jìn)一步的擴(kuò)展。本次調(diào)查中，3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的27位村醫(yī)都無一例外的把姻親關(guān)系放在了“差序格局”的重要位置。

村醫(yī)與村民基本上是處于一種“血濃于水”的“差序格局”之中，村醫(yī)每天遇到的不是本家就是本宗族或者近姻親和遠(yuǎn)姻親的人，被各種親情鄉(xiāng)情包圍著。而這樣的格局環(huán)境也使得村醫(yī)在村落中處于一種被尊敬、被重視、被信任的地位，在不同程度上達(dá)到了一個村醫(yī)，亦即一個村民在村中因擔(dān)當(dāng)“公家”職務(wù)而提升自己、家庭甚至家族地位的目的。

3 村醫(yī)所處“團(tuán)體格局”的現(xiàn)狀

對于村醫(yī)來說，除了身處“差序格局”外，還由于其既是農(nóng)村縣、鄉(xiāng)、村行政歸屬中的村民，又是縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)中的“守門人”，所以還身處兩種“團(tuán)體格局”之中?？梢哉f，作為亦農(nóng)亦醫(yī)的村醫(yī)來說，他要“被”兩個“團(tuán)體格局”選擇、規(guī)范和領(lǐng)導(dǎo)。

3.1 行醫(yī)——“團(tuán)體格局”的安排和規(guī)范

作為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底的村衛(wèi)生室和“守門人”的村醫(yī)，由于置身于國家整個醫(yī)療衛(wèi)生體系之中，“團(tuán)體格局”的安排和規(guī)范是顯而易見的。早在1997年，中共中央、國務(wù)院《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中就指出，“加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生組織建設(shè)，完善縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”。也就是說，每個村衛(wèi)生室都無疑是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)中的重要組成部分。2003年，國務(wù)院頒發(fā)的《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》第三條指出，“國務(wù)院衛(wèi)生行政主管部門負(fù)責(zé)全國鄉(xiāng)村醫(yī)生的管理工作?？h級以上地方人民政府衛(wèi)生行政主管部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)鄉(xiāng)村醫(yī)生的管理工作”。2011年，國務(wù)院辦公廳頒發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》，明確提出，“縣級衛(wèi)生行政部門要將鄉(xiāng)村醫(yī)生和村衛(wèi)生室納入管理范圍”，要“加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和管理”?？梢哉f，國家在關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的宏觀、中觀甚至微觀的制度安排上，都沒有丟掉村衛(wèi)生室和村醫(yī)，而且圍繞村醫(yī)的資質(zhì)、職能、服務(wù)內(nèi)容、監(jiān)督考核等方面做了很多的規(guī)范要求。在觀察中我們發(fā)現(xiàn)，從村衛(wèi)生室的墻上掛的營業(yè)執(zhí)照，到上級下發(fā)的各種近期要做的工作，每個村醫(yī)都清楚自己的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生的職責(zé)，甚至有的村醫(yī)對涉及自身職業(yè)要求的政策文件了解得非常細(xì)致?？梢哉f，不管對于這些制度安排持什么樣的態(tài)度，他們都明白作為“團(tuán)體格局”中的人，就要盡力履行“團(tuán)體格局”賦予的職責(zé)。

當(dāng)然，村醫(yī)在努力承擔(dān)國家衛(wèi)生行政部門安排的諸項服務(wù)內(nèi)容的同時，也很清楚自己雖然是一個身處“網(wǎng)底”的村醫(yī)，但置身的“團(tuán)體格局”不像城市醫(yī)院那樣只是簡單地存在于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)之內(nèi)，而是同時還要置身于村落的權(quán)力單位之中。目前，對于村衛(wèi)生室的管理體制和運(yùn)行機(jī)制使得村醫(yī)也不可避免地受到村委會的影響和制約。最根本的制約就是村委會可以決定一個人能否做村醫(yī)，而且村委會有決定權(quán)而衛(wèi)生行政部門只有審核權(quán)，也就是說，衛(wèi)生行政部門和村委會共同領(lǐng)導(dǎo)村衛(wèi)生室和村醫(yī)，從而也使村醫(yī)更加明確自己是置身于雙重“團(tuán)體格局”之中的人。在觀察中我們看到，2008年12月M縣衛(wèi)生局下發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的實施方案》文件中明確規(guī)定，“鄉(xiāng)村醫(yī)生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村委會的領(lǐng)導(dǎo)下協(xié)助做好預(yù)防接種、傳染病控制、慢性非傳染病防治、婦幼保健與生殖健康、健康教育等公共衛(wèi)生、常見病和多發(fā)病的診治、藥品零差率銷售等工作”。在這樣的“團(tuán)體格局”當(dāng)中，村醫(yī)就把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的領(lǐng)導(dǎo)和村子里的干部放在了重要位置上(見表2)。

表2 3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)村醫(yī)與上級領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系的綜合排序結(jié)果

從表2中我們可以看到，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的領(lǐng)導(dǎo)和村干部被排在第一和第二的位置。也可以說，村醫(yī)對這些干部的重視在很大程度上與自己衷情大半生的醫(yī)療衛(wèi)生工作有關(guān)，他們熱愛這份工作，并在為鄉(xiāng)親們服務(wù)的過程中找到了實現(xiàn)人生價值的生命歸屬感。

3.2 務(wù)農(nóng)——“團(tuán)體格局”的變化和影響

村醫(yī)在村落中還有一個關(guān)乎個人和家庭生計的身份——農(nóng)民。20世紀(jì)80年代以來，無論是農(nóng)村的體制改革還是機(jī)制改革都對村醫(yī)產(chǎn)生了影響。農(nóng)村在國家改革開放的大背景下，經(jīng)歷了三大改革，這就是:家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制、村民自治和鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的發(fā)展。這三項創(chuàng)舉性的改革，讓每個農(nóng)民當(dāng)然也包括村醫(yī)體會到農(nóng)村“團(tuán)體格局”的變化及其帶來的影響。其變化和影響有三個方面:第一，家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制讓村醫(yī)分到了屬于自己的可以經(jīng)營的土地，雖然同時，村醫(yī)失去了集體經(jīng)濟(jì)的依靠，但他可以自由安排耕作時間。課題組在本次觀察中發(fā)現(xiàn)，由于家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的實行，農(nóng)民結(jié)束了集體生產(chǎn)，農(nóng)民在土地上的勞作成為自己安排的事情。在觀察的盛夏時日里，我們看到27位村醫(yī)有20位家中有地，一些村醫(yī)要在早飯前和晚上天黑前到自己家的地里干活，過著“行醫(yī)務(wù)農(nóng)”兩不誤的生活。像X鎮(zhèn)S村村醫(yī)Y的衛(wèi)生室門前就放著農(nóng)用三輪運(yùn)輸車、摩托車、電動自行車等交通工具，他說這些工具都是為去不同距離的地里干活準(zhǔn)備的。他每年除了在村衛(wèi)生室工作，還要種十多畝地，而且土地上的收入是一家人生活必不可少的來源。第二，村民自治，即“鄉(xiāng)政村治”讓村落獲得更多自主管理權(quán)力的同時，也使村醫(yī)又進(jìn)一步找到自己在村落行政管理中的位置。村醫(yī)在村落中無疑是一個聰明好學(xué)、頭腦靈活而又有家族支持背景的人群。因此，一些村醫(yī)不甘于僅僅務(wù)農(nóng)，而要在政治團(tuán)體中有要求(27位村醫(yī)有14人是中共黨員)、在管理層級上有位置。盡管M縣在2008年12月《關(guān)于鄉(xiāng)村醫(yī)生聘任的實施意見(試行)》文件中就規(guī)定，在鄉(xiāng)村醫(yī)生的聘用中，是“現(xiàn)任村級主要領(lǐng)導(dǎo)的，不得聘用”，可在我們觀察中發(fā)現(xiàn)，27位村醫(yī)中，曾經(jīng)或目前是村干部(村黨支部書記或村委會主任或村委會委員)的有5人，占到18.5%，而且有3人是在2011年村級換屆后擔(dān)任村委委員、村委會主任和村黨支部書記這些要職的。第三，鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的出現(xiàn)使農(nóng)村經(jīng)濟(jì)出現(xiàn)多元化的同時，也使村醫(yī)拓寬了致富的門道，不僅一些村醫(yī)的家人在鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)里打工，還有一些村醫(yī)自己也與這些企業(yè)進(jìn)行合作，如有一個村醫(yī)和鎮(zhèn)里的鐵礦廠合作開采鐵礦石，并讓其哥哥負(fù)責(zé)具體管理?？梢哉f，農(nóng)村的三大改革使農(nóng)村的“團(tuán)體格局”也呈現(xiàn)出多元的變化，使村醫(yī)置身多“局”之中。

4 村醫(yī)所處的“雙重格局”現(xiàn)狀

我們知道，在村落環(huán)境中，村醫(yī)無例外的要置身于“差序格局”和“團(tuán)體格局”之中，村醫(yī)所有“團(tuán)體格局”中的身份與行為都必須在“差序格局”中進(jìn)行。于是，“差序格局”中的血緣決定親疏的核心要素就不可避免地要在“團(tuán)體格局”中發(fā)揮它不可小覷的作用。也可以這樣說，村醫(yī)之所以成為村醫(yī)，不僅要靠自身的努力，還需要村民對他的支持;村醫(yī)能夠長期為村民服務(wù)，不僅需要不分晝夜地為村民提供便利，還需要村民對他的信任和尊重。因此，村醫(yī)所處的“差序格局”是他不可分離的環(huán)境;村醫(yī)所處的“團(tuán)體格局”的所有制度安排離不開“差序格局”對它的消納。

4.1 “雙重格局”中的人際境遇:由親而信

在觀察中我們發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村村落中的村民往往聚族而居，血緣、姻緣、地緣基本重合，其地域基本上以血緣組織為基礎(chǔ)。在這樣的“差序格局”中，村醫(yī)與村民由于血脈相連而親近并由此而相互信任，而這也在很大程度上影響著村醫(yī)與村民的關(guān)系。

在本次觀察中我們了解到，絕大多數(shù)村醫(yī)世代生活在村落中，他們的生命之根、家庭之根、家族之根深深扎在這片生他、養(yǎng)他的土地上，在親情鄉(xiāng)情的暖意中過著如魚得水的生活。在日常起居上，他們和村民一樣過著“日出而耕，日落而息”的生活，在課題組正值盛夏的實地觀察中我們發(fā)現(xiàn)，村醫(yī)和村落中的村民一樣，基本上早晨5:30左右起床，或下田干活或鍛煉身體;6:30～7:30左右吃早飯，還有的村醫(yī)不吃早飯或者一天吃兩頓飯，然后開始工作;11:30～12:30吃午飯，然后就是午休，14:30～15:00開始工作，17:30～18:30吃晚飯，然后休息。當(dāng)然，如果村民有看病買藥的需求，他們能夠做到24小時隨叫隨到。村醫(yī)的閑暇生活范圍基本在村落中，可以用足不出村來形容他們的閑暇生活，而且看電視、讀書看報、與他人閑聊是打發(fā)閑暇時光的主要方式(見表3、表4)。

表3 村醫(yī)閑暇時間活動范圍

表4 村醫(yī)閑暇時間安排的綜合排序結(jié)果

可以說，在村醫(yī)足不出戶自得其樂的生活中，“差序格局”中的血緣姻緣和地緣是他們滋潤生命的不可缺少的養(yǎng)分。在深入訪談中我們發(fā)現(xiàn)，本次觀察的27位村醫(yī)的人際關(guān)系網(wǎng)主要集中在宗族關(guān)系、姻親關(guān)系上，占到了37%，位居第一和第二。而同事關(guān)系，即“團(tuán)體格局”中的醫(yī)療執(zhí)業(yè)關(guān)系排到了倒數(shù)第二位(見表5)。

表5 村醫(yī)在村中的關(guān)系網(wǎng)

在觀察中我們發(fā)現(xiàn)，村醫(yī)與村民關(guān)系親近，27位村醫(yī)中有26位都參與村中的婚喪嫁娶等活動，只有一位村醫(yī)表示不參與(而這位村醫(yī)同時是村支書);每年村醫(yī)在村中的隨禮在4000元左右的有6人(占22.2%)、3000元左右的有5人(占18.5%)、2000元左右的有6人(占22.2%)、1000元左右的有7人(占25.9%)，少于1000元的只有3人(占11.1%)，這些隨禮主要是參加村子里的婚喪嫁娶、小孩滿月、孩子考上大學(xué)、蓋房子等，而禮金依“差序格局”中的關(guān)系親疏而定。他們認(rèn)為親戚、鄰里之間隨禮是維系關(guān)系的一種必要途徑，有助于增近彼此間的感情。G鎮(zhèn)H村村醫(yī)G表示，“人情費(fèi)是必需且很重要的”;還有的村醫(yī)認(rèn)為，這是互幫互助質(zhì)樸品質(zhì)的表現(xiàn)。村醫(yī)給村民隨禮，也可以說是給患者隨禮，這是在城市醫(yī)院，即“團(tuán)體格局”中不可能出現(xiàn)的情況。可以說，村醫(yī)在親情濃郁的“差序格局”中，和村民有著在城市醫(yī)院中沒有的“親緣”關(guān)系，村醫(yī)與村民由親情而產(chǎn)生信任。在以血緣地緣為基礎(chǔ)的村落，村醫(yī)與村民彼此熟悉熟知，幾百年上千年甚至幾千年的血脈相連，使他們之間不像城市醫(yī)院那樣彼此陌生，只存在因診療疾病而產(chǎn)生的“團(tuán)體格局”中的醫(yī)患關(guān)系。也就是說，“團(tuán)體格局”中的醫(yī)患關(guān)系和“差序格局”的鄉(xiāng)親關(guān)系相互滲透，而“差序格局”中的鄉(xiāng)親關(guān)系無疑是對“團(tuán)體格局”中醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生信任的重要因素。通過對村民的訪談我們發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村醫(yī)與患之間首先是鄉(xiāng)親關(guān)系，而且鄉(xiāng)親關(guān)系是先于醫(yī)患關(guān)系而存在的(見表6)。

也正是基于此，他們對于村醫(yī)的資質(zhì)表現(xiàn)出不像城市醫(yī)院那樣的關(guān)心。在對108位村民的訪談中，有42.6%的人不關(guān)心村醫(yī)是否具有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格證，有52.7%的村民沒有注意過村衛(wèi)生室有沒有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》上的法人代表?？梢哉f，從整體上看，村民對同一“差序格局”中而在“團(tuán)體格局”中為鄉(xiāng)親的從事基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的村醫(yī)是信任的。在觀察中我們發(fā)現(xiàn)，在“差序格局”的親情氛圍中村衛(wèi)生室和村醫(yī)其執(zhí)業(yè)環(huán)境要比城市醫(yī)院的環(huán)境寬松很多。由于村醫(yī)也是村民，所以他們和村民一樣著裝，操著鄉(xiāng)語村言，用村民熟悉的溝通方式治病賣藥。所以，不僅村民對村醫(yī)是信任的，而且這種觀點(diǎn)也得到村醫(yī)的認(rèn)同。本次觀察的27位村醫(yī)，有17人認(rèn)為村落中的“差序格局”對執(zhí)業(yè)環(huán)境產(chǎn)生積極作用，因為大家有著共同的血緣地緣，彼此熟悉，信任度比較高。G鎮(zhèn)G村村醫(yī)Z就說，“村里的就醫(yī)氛圍比大城市好很多，執(zhí)業(yè)環(huán)境比較寬松，就醫(yī)過程中雙方都比較隨便，比較寬松”。于是醫(yī)患關(guān)系在村落環(huán)境中也就有了城市醫(yī)院所沒有的和諧。

表6 村民與村醫(yī)的關(guān)系

總體來看，本次訪談的27位村醫(yī)對本村醫(yī)患關(guān)系的評價較好，其中有14人表示醫(yī)患關(guān)系很好或比較好;而對108位村民的訪談中，認(rèn)為村醫(yī)信譽(yù)好或者比較好的占到82.8%。也可以說，在城市醫(yī)院中因醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)患糾紛頻發(fā)而成為令人廣泛關(guān)注的熱點(diǎn)問題的時候，置身于“差序格局”和“團(tuán)體格局”的村醫(yī)與村民由于“血濃于水”而由“親”產(chǎn)生“信”。

4.2 “雙重格局”中的資源配置方式:由信而任

村醫(yī)是帶著“團(tuán)體格局”的使命工作在“差序格局”的環(huán)境里的，或者說他作為一個村民，受著“差序格局”的浸染工作在“團(tuán)體格局”的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的網(wǎng)底之中。我們知道，由于村醫(yī)身處“差序格局”和“團(tuán)體格局”之中，所以，“團(tuán)體格局”中的人力資源配置方案就和“差序格局”中人力資源的現(xiàn)實情況相結(jié)合，也由此產(chǎn)生了對村醫(yī)由信而任的現(xiàn)狀。

因為村落是村醫(yī)安身立命的土壤，所以一個人要成為村醫(yī)，就應(yīng)該得到“差序格局”的接納和認(rèn)可，而實際情況也正是如此。2008年12月，M縣衛(wèi)生局明確提出村醫(yī)的聘任程序，其程序為“各行政村根據(jù)人口數(shù)量提出鄉(xiāng)村醫(yī)生聘用計劃，鄉(xiāng)村醫(yī)生向村委會提出書面申請;衛(wèi)生局對提出申請的鄉(xiāng)村醫(yī)生任職資格進(jìn)行審核，并將符合條件的人員名單發(fā)至各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府通知各村委會;村委會與受聘鄉(xiāng)村醫(yī)生簽訂聘用協(xié)議;報縣衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府備案”。從文件中我們可以看到作為農(nóng)村基層組織的村委會在村醫(yī)的聘用上發(fā)揮著重要作用。當(dāng)然，當(dāng)村委會的掌權(quán)人也是農(nóng)村“差序格局”中人的時候，對村醫(yī)的聘用就不可避免帶著“差序格局”的印跡。本次觀察的27位村醫(yī)大部分是通過考試成為鄉(xiāng)村醫(yī)生的，而這些人如前所述，大多數(shù)都是本村的大姓或嫁入本村大姓人家而被推選為醫(yī)生的。目前，他們平均年齡為54.11歲，其中男村醫(yī)有5人超過60歲，最大的已經(jīng)68歲;女村醫(yī)有5人超過55歲，年齡最大的超過67歲。也可以說，27位村醫(yī)有10位是超齡服務(wù)，占到了37%。而且這支隊伍不僅大部分年老體衰，學(xué)歷也比較低，27位村醫(yī)的文化程度以初中為主，占37%。他們能夠至今在村落網(wǎng)底服務(wù)，除了自身的不懈努力外，與村委會的接納、理解、包容和本地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府/衛(wèi)生院甚至縣衛(wèi)生局的“寬容”、“無奈”有關(guān)。對于農(nóng)村的“差序格局”環(huán)境，用村醫(yī)的話說，是“平時看不大出來，一遇上事立馬就顯出來了”。

［1］梁琦.北京市村莊將按人口規(guī)模分為四級［EB/ OL］.http://www.chinadaily.com.cn/dfpd/bj_ zhengwu/2011－03－27/content_2138064.html，2011－03－14.

［2］費(fèi)孝通.鄉(xiāng)土中國［M］.北京:人民出版社，2008.

［3］梁立智，呂兆豐，王曉燕，等.赤腳醫(yī)生時期北京村落維系醫(yī)患關(guān)系的道德規(guī)范體系研究［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25(1):54－57.

〔編 輯 吉鵬程〕

Status Research on the"Difference Sequence Pattern"and"Group Structure Pattern"of Rural Health Human Resource—Based on Field Observation in M District in Beijing

WANG Xiao－yan，LV Zhao－feng，GAO Qing，PENG Ying－chun
(School of Health Administration and Education，Capital Medical University/Capital Research Center of Health Management and Policy，Beijing 100069，China)

Rural health human resource，namely rural doctors，are now under the"difference sequence pattern"and"group structure pattern"due to their dual identities.The contradiction between the"difference sequence pattern"and the relevant policies only based on"group structure pattern"is one of the most important influencing factors of the rational allocation of rural health human resources.This paper based on field research in M district of Beijing，analyzes the current status of rural health human resources.

Rural Health Human Resources;Rural Doctor;Difference Sequence Pattern;Group Structure Pattern;Status Research

R195

A

1001－8565(2012)04－0421－06

北京市哲學(xué)社會科學(xué)規(guī)劃重大項目“醫(yī)改背景下的首都農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置研究”(11ZDA05);北京市屬高等學(xué)校教學(xué)創(chuàng)新人才——教學(xué)名師項目(PHR201106207)。

＊＊ 通訊作者

2012－05－10〕

2012－06－18〕