李佳

組合型人工腎治療糖尿病腎病所致尿毒癥的臨床觀察

李佳

目的 探討組合型人工腎-血液透析加血液灌流(HD+HP)對糖尿病所致尿毒癥患者血清中β2-微球蛋白(β2-MG)、同型半胱氨酸(tHcy)及全段甲狀旁腺素(iPTH)的清除作用，并與單純血液透析清除三者的效果相比較。方法 將28例糖尿病所致尿毒癥患者隨機分為實驗組(15例)與對照組(13例);實驗組患者于常規(guī)血液透析中增加一次血液灌流治療，對照組單純血液透析治療;在透析及透析加灌流前后分別檢測其β2-MG、tHcy、iPTH血清水平，結(jié)果 表明血液透析加灌流治療后較治療前明顯降低(P＜0.01)且較單純血液透析明顯降低(P＜0.05)，而單純血液透析前后血清三者水平?jīng)]有改變(P＞0.05)。結(jié)論 組合型人工腎可以明顯降低糖尿病所致尿毒癥患者血清中β2-MG、tHcy、iPTH水平，從而改善患者的生活質(zhì)量，減少營養(yǎng)不良、心血管疾病和異位鈣化并發(fā)癥的發(fā)生。

血液透析;組合型人工腎(血液透析加血液灌流);β2-微球蛋白;同型半胱氨酸;全段甲狀旁腺素

糖尿病腎病(DN)是糖尿病患者最主要的微血管病變之一。據(jù)美國、日本及許多西歐國家統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，DN已經(jīng)升為終末期腎臟病(ESRD)首位病因。目前，我國DN發(fā)病率亦呈上升趨勢［1］。DN導致的尿毒癥在透析人群中所占比例顯著升高。尿毒癥毒素按其分子量可分為小分子物質(zhì)(分子量小于500D)，中分子物質(zhì)(分子量500D至10000D之間)，和大分子物質(zhì)(分子量大于10000D)。血液透析對小分子毒素的清除效果已得到充分肯定，而對與蛋白質(zhì)結(jié)合的小分子毒素(如tHcy)及中大分子毒素(如β2-MG、iPTH等)則不能有效清除;正是這些不能被有效清除的毒素在尿毒癥患者體內(nèi)不斷蓄積引起皮膚瘙癢、營養(yǎng)不良、失眠、腎性骨病和肌無力等并發(fā)癥，影響了患者的生活質(zhì)量并降低了其長期生存率。由于DN患者在尿毒癥期體內(nèi)的代謝紊亂較其他終末期腎臟病患者更嚴重，治療上亦更棘手，而組合型人工腎(HD+HP)作為目前國內(nèi)用于ESRD患者維持性血液透析并發(fā)癥防治最常用的治療方法，在DN導致尿毒癥相關(guān)并發(fā)癥治療方面的研究較少，本文著重探討組合型人工腎治療DN導致尿毒癥患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科病情穩(wěn)定，能進行常規(guī)血液透析的患者28例，原發(fā)病均為DN，其中男15例，女13例，年齡21～68歲，血液透析時間大于6個月，有失眠、皮膚瘙癢、納差等癥狀，均為每周透析3次，每次4小時，血管通路均為自體動靜脈內(nèi)瘺。

1.2 實驗分組 將患者隨機分為兩組:實驗組即組合型人工腎治療組15例;對照組即單純血液透析組13例。均采用瑞典金寶AK95S透析機，日本尼普洛130G三醋酸纖維膜透析器，組合型人工腎治療所用灌流器為珠海健帆生物科技有限公司HA130樹脂血液灌流器。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 實驗組在常規(guī)血液透析的基礎(chǔ)上，將HA130型灌流器串聯(lián)于透析器前，以200m l/min的血流量治療2 h后取下灌流器，再以250 m l/min的血流量繼續(xù)行血液透析2 h。對照組以250m l/min的血流量行單純血液透析治療4 h。兩組均應(yīng)用碳酸氫鹽透析液，透析液流速為500 m l/min，均應(yīng)用低分子肝素抗凝。

1.3.2 實驗室檢測指標 兩種治療當天，在治療前后抽取檢測β2-MG、tHcy、iPTH的血液標本。抽取標本后半小時內(nèi)低溫離心，分離出的血漿放置于-20℃?zhèn)錂z，一周內(nèi)檢測，測定采用放射免疫法。

1.3.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件處理，其中計量資料用±s表示，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料使用卡方檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 兩組患者腎功能及β2-MG、tHcy、iPTH等資料大致相同，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 兩組治療方案結(jié)果

2.2.1 兩組對患者體內(nèi) β2-MG、tHcy、iPTH清除情況:血液透析加灌流治療后三者較治療前明顯降低(P＜0.01)且較單純血液透析明顯降低(P＜0.05)，而單純血液透析前后血清三者水平?jīng)]有改變(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后血清iPTH、tHcy、β2-MG濃度變化(±s)指標 實驗組 對照組33.4±6.8 32.2±6.0注:(1)與對照組治療后比較P＜0.05，(2)與本組治療前比較P＜0.01 556.3±294.4 462.8±357.1 tHcy 29.11±12.55 13.25±5.7(1)(2) 28.33±14.27 23.58±6.45 β2-MG 32.3±6.4 25.2±5.6(1)(2)治療前 治療后 治療前 治療后iPTH 683.6±257.0 417.6±204.0(1)(2)

2.2.2 兩組治療中不良事件及其處理和治療后患者臨床癥狀改善情況:兩組治療中均未發(fā)生不良事件。組合型人工腎治療后9例患者睡眠改善，13例患者食欲改善，5例皮膚瘙癢減輕。

3 討論

β2-MG、tHcy和iPTH在糖尿病所致尿毒癥患者體內(nèi)都有較高的含量，是患者發(fā)生營養(yǎng)不良、心血管疾病和腎性骨病的重要因素。因此研究它們的清除方法，對減少并發(fā)癥，減少死亡率，使患者很好的回歸社會有著重要的意義。β2-MG為11815D由99個氨基酸組成的單鏈多肽的小分子球蛋白，它是引起患者淀粉樣變和腕管綜合征的主要毒素。tHcy分子量135D，由蛋氨酸去甲基后形成，是一種和蛋白結(jié)合的毒素，血液透析難以清除。DN所致尿毒癥患者合并心腦血管疾病的發(fā)生率很高，且為其死亡的主要原因。近年來研究發(fā)現(xiàn)高同型半胱氨酸血癥是其并發(fā)心血管疾病的獨立危險因素。甲狀旁腺素被認為是最重要的尿毒癥毒素之一［2］。PTH在血循環(huán)中以四種形式存在:全段PTH(iPTH)，氨基末端PTH(N-PTH)，中段 PTH(M-PTH)及羧基末端 PTH(CPTH)，其中前兩者具有生物活性。本次研究關(guān)注的即為iPTH，分子量約為8.4KD。人體內(nèi)許多組織、器官都是iPTH的靶目標，因此過高的iPTH可導致體內(nèi)廣泛的功能紊亂和組織損傷，如廣泛的軟組織鈣化、鈣化防御、血管鈣化、心肌鈣化和功能異常，腎性骨病，神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂等［3］。

血液透析主要對清除小分子毒素(＜500道爾頓)效果好，而對大、中分子物質(zhì)清除效果差［4］。血液灌流是血液借助體外循環(huán)引入裝有固態(tài)吸附劑的容器中，以吸附清除某些外源性或內(nèi)源性毒物，達到血液凈化的一種治療方法［5～9］，不能清除水分、糾正電解質(zhì)和酸堿失衡，對小分子毒素清除效果差。組合型人工腎是在血液透析器前串聯(lián)HA樹脂血液灌流器，利用彌散和吸附兩種優(yōu)勢互補的血液凈化方式，全面清除尿毒癥患者體內(nèi)的各種毒素，充分凈化內(nèi)環(huán)境，更好地起到腎替代治療作用。在我們的研究中，對28位糖尿病所致尿毒癥的患者分組進行單純血液透析治療和組合型人工腎治療，結(jié)果表明，單純血液透析難以有效清除β2-MG、tHcy、iPTH，而組合型人工腎可以明顯降低糖尿病所致尿毒癥患者血清中β2-MG、tHcy、iPTH水平，從而改善患者的生活質(zhì)量，減少營養(yǎng)不良、心血管疾病和異位鈣化并發(fā)癥的發(fā)生，使患者更好的回歸社會。

［1］王海燕.腎臟病學.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1414.

［2］Massry SG，Coburn JW，Alfrey AC，et al.Pathogenesis of uremic toxicity.In:Massry SG＆ Glassock RJ(eds.):Textbook of Nephrology.3rd ed.Vol 2，Bortimore:Williams ＆ Wilkins，1995:1270-1324.

［3］王海燕.腎臟病學.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1872.

［4］劉俊，劉志強.血液凈化對慢性腎功能衰竭患者全段甲狀旁腺素的影響.第一軍醫(yī)大學學報，2004，24(2):234.

［5］Foley RN，Parfrey PS，Samak MJ.Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease.Am JKidney Dis，1998，32(3):112.

［6］Campfield LA，Smith FJ，Guisez Y，etal.Recombinantmouse OB protein:evidence for a peripheral signal linking adiposity and central neural networks.Science，1995，269:546-549.

［7］Young GA，Woodrow G，Kenda US，et al.Increased plasma leptin/fat ratio in patients with chronic renal failure:a cause ofmalnutrition.Nephrol Dial Transplant，1997，12:2318-2323.

［8］HaynesWG，SivitzWI，Morgan D，et al.Sympathetic and cardiorenal actions of leptin.Hypertension，1997，30:619-623.

［9］Qureshi AR，Alvestrand A，Danielsson A，et al.Factors predictingmalnutrition in hemodialysis patients:a cross sectional study.Kidney Int，1998，53:773-782.

473058 河南省南陽醫(yī)專第一附屬醫(yī)院血液凈化中心