郜紅艷 蔡恒宇

雷米芬太尼在剖宮產(chǎn)術(shù)中對(duì)母兒影響的臨床觀察

郜紅艷 蔡恒宇

目的探討雷米芬太尼復(fù)合丙泊酚用于剖宮產(chǎn)術(shù)的可行性和安全性。方法選擇24例足月行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，ASA I或II級(jí)，隨機(jī)分成兩組:一般全麻組(P組)和雷米芬太尼-丙泊酚全麻組(RP組)，每組各12例。觀察新生兒的臍動(dòng)脈血?dú)?、Apgar評(píng)分和產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)變化，腦電雙頻指數(shù)(BlS)和術(shù)中知曉等指標(biāo)。結(jié)果兩組新生兒的Apgar評(píng)分、臍動(dòng)脈血?dú)庀啾炔町悷o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)變化，RP組與基礎(chǔ)值相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，P組插管后與基礎(chǔ)值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，兩組氣管插管后相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。兩組產(chǎn)婦BlS值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，術(shù)后隨訪無術(shù)中知曉。結(jié)論雷米芬太尼復(fù)合丙泊酚用于剖宮產(chǎn)全麻能有效維持母體血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，對(duì)新生兒無明顯影響。

剖宮產(chǎn)手術(shù);雷米芬太尼;丙泊酚;新生兒;Apgar評(píng)分

麻醉用藥對(duì)胎兒和新生兒的影響一直是產(chǎn)科麻醉研究的熱點(diǎn)之一。雷米芬太尼是新型的超短效阿片受體激動(dòng)劑，因其獨(dú)特的磷脂鍵，易于被血和組織中的非特異性酯酶迅速水解，重復(fù)用藥無蓄積作用，持續(xù)輸注消除半衰期3～5min，代謝不受肝腎功能的影響［1，2］。本研究通過對(duì)母體循環(huán)的影響和胎兒臍動(dòng)脈血血?dú)夥治黾靶律鷥篈pgar評(píng)分分析，探討雷米芬太尼用于剖宮產(chǎn)全麻對(duì)母兒的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASA I～Ⅱ級(jí)、有椎管內(nèi)麻醉禁忌證的足月妊娠行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦24例，隨機(jī)分成一般全麻組(P組)和雷米芬太尼-丙泊酚全麻組(F組)，每組12例。2組均排除了合并有全身系統(tǒng)性疾病或慢性疾病(如高血壓、心臟疾病、糖尿病、再生障礙性貧血等)、術(shù)前可疑有胎兒窘迫的產(chǎn)婦。

1．2 麻醉方法 產(chǎn)婦入室后開放上肢靜脈。P組在手術(shù)區(qū)域消毒鋪巾后，依次靜脈推注丙泊酚2mg/kg+司可林1～2mg/kg誘導(dǎo)氣管插管同時(shí)手術(shù)開始，同時(shí)吸入1% ～2%的七氟烷維持麻醉，胎兒娩出后靜脈推注芬太尼0．1mg，維庫溴銨0.05mg/kg加深麻醉。RP組在手術(shù)區(qū)域消毒鋪巾后，依次靜脈推注雷米芬太尼1μg/kg+丙泊酚1．5mg/kg+司可林l～2mg/kg誘導(dǎo)氣管插管同時(shí)手術(shù)開始。胎兒娩出后雷米芬太尼血漿靶濃度2～3ng/ml，丙泊酚血漿靶濃度為1.5～2.0μg/m l，維庫溴銨0.05mg/kg單次靜脈注射維持麻醉，術(shù)畢P組停藥，RP組縫皮前停止輸注丙泊酚，雷米芬太尼血漿靶濃度降至1ng/ml，直至手術(shù)結(jié)束，兩組術(shù)后均應(yīng)用舒芬太尼24h鎮(zhèn)痛。

1．3 觀察指標(biāo) 記錄麻醉前、插管(切皮)后、拔管后各個(gè)時(shí)點(diǎn)患者的血壓和心率。記錄胎兒娩出1min、5min、10min的Apgar評(píng)分。胎兒娩出后1min內(nèi)抽取臍動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥椒?。記錄產(chǎn)婦麻醉前、意識(shí)消失、胎兒娩出和意識(shí)恢復(fù)時(shí)的腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)值及蘇醒時(shí)間，術(shù)后詢問患者術(shù)中知曉情況。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13．0軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 孕婦血流動(dòng)力學(xué)變化 兩組間氣管插管(切皮)后1min心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，P組與麻醉前比較MAP與HR均升高 (P＜0．05)，拔管后兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

2．2 新生兒Apgar評(píng)分和臍動(dòng)脈血?dú)獗容^ 兩組患者均順利完成手術(shù)。Apgar評(píng)分2組新生兒均＞8分，沒有需要納絡(luò)酮拮抗的病例，但F組有1例需要短暫面罩給氧．兩組新生兒Apgar評(píng)分、臍動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)見表2、3。

表1 產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)變化(±s，n=12)

表1 產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)變化(±s，n=12)

注:與P組比較*P＜0.05與麻醉前比較△P＜0.05

指標(biāo) 組別 麻醉前 插管(切皮)后 拔管后MAP RP 72.5±19.2 73.4±15.5*73.1±18.2(mm Hg) P 69.5±15.3 90.1±16.5△ 71.5±16.7HR RP 78.2±17.8 82.0±21.2* 82.2±20.5(bpm) P 76.3±16.9 116.5±15.9△80.1±17.6

表2 兩組新生兒Apgar評(píng)分(±s，n=12)

表2 兩組新生兒Apgar評(píng)分(±s，n=12)

注:P＞0.05

組別 出生即刻5min 10min RP 9.12±0.91 9.82±0.37 10.00±0.00P 9.05±0.79 9.64±0.51 10.00±0.00

2.3 產(chǎn)婦腦電雙頻譜指數(shù)(BlS)值比較 兩組產(chǎn)婦術(shù)前、意識(shí)消失、胎兒娩出和意識(shí)恢復(fù)時(shí)的腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，見表4，兩組蘇醒時(shí)間無差異，術(shù)后隨訪無術(shù)中知曉發(fā)生。

表3 兩組新生兒臍動(dòng)脈血?dú)獗容^(±s，n=12)

表3 兩組新生兒臍動(dòng)脈血?dú)獗容^(±s，n=12)

注:P＞0.05

組別 pH PaCO2 PaO2 RP 7.31±0.0452.4±4.5 22.1±4.0P 7.30±0.0753.2±2.9 18.7±3.2

表4 兩組產(chǎn)婦腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)值比較(±s，n=12)

表4 兩組產(chǎn)婦腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)值比較(±s，n=12)

注:P＞0.05

組別 麻醉前 意識(shí)消失 胎兒娩出 意識(shí)恢復(fù)RP 95.51±4.53 69.72±4.02 54.33±5.13 74.51±6.21P 96.56±3.86 67.52±3.24 56.77±4.78 75.70±5.98

3 討論

剖宮產(chǎn)全麻中考慮到麻醉藥對(duì)新生兒的影響，全麻誘導(dǎo)多以短效鎮(zhèn)靜劑為主，通過對(duì)分娩時(shí)間的控制(5～10min以內(nèi))，減少鎮(zhèn)靜藥對(duì)新生兒的影響［3］。由于阿片類藥物易通過胎盤屏障造成新生兒呼吸抑制，一般不用于剖宮產(chǎn)全身麻醉的誘導(dǎo)。這就使得插管時(shí)應(yīng)激反應(yīng)交大，胎兒娩出前鎮(zhèn)痛效果不完善，對(duì)產(chǎn)婦及胎兒有一定的不利影響。雷米芬太尼是一種超短效親脂性的新型阿片類受體激動(dòng)劑，可迅速被血液和組織中的非特異性酯酶水解，代謝物經(jīng)腎臟排泄，其清除率不受性別、年齡、體重的影響，也不依賴肝腎功能。長(zhǎng)時(shí)間輸注或多次注射給藥，其代謝速度無變化，體內(nèi)無蓄積作用，被譽(yù)為2l世紀(jì)的阿片類藥［4］。雷米芬太尼可通過中樞性鎮(zhèn)痛作用，抑制腎上腺髓質(zhì)分泌，增強(qiáng)迷走張力;還可通過內(nèi)皮功能的依賴作用:包括前列腺素和一氧化氮從血管內(nèi)皮釋放、舒張血管［5］，能有效的抑制麻醉插管和手術(shù)進(jìn)行引起的一系列心血管反應(yīng)。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，雷米芬太尼明顯抑制氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)，循環(huán)相對(duì)平穩(wěn)，而對(duì)照組插管反應(yīng)明顯，循環(huán)波動(dòng)劇烈。值得注意的是RP組產(chǎn)婦2例誘導(dǎo)后出現(xiàn)低血壓，這與誘導(dǎo)時(shí)雷米芬太尼的推注速度過快有關(guān)，雖然無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但應(yīng)警惕，同時(shí)避免引起胸腹壁僵直而影響通氣。

雷米芬太尼親脂性強(qiáng)，易透過胎盤屏障，但雷米芬太尼在成人血管外分布廣泛而較少聚集，這對(duì)胎兒和產(chǎn)婦都十分有利［6］。有研究表明［7］，雷米芬太尼在小兒各年齡段都有快速清除的特性，其清除半衰期為3．4～5．7min，而且新生兒較年長(zhǎng)兒清除更快。本研究中，誘導(dǎo)使用的雷米芬太尼劑量為1．0μg/kg，即便能通過胎盤屏障進(jìn)人胎兒體內(nèi)，也會(huì)被新生兒血液和組織中的非特異性酯酶迅速水解，而在胎兒體內(nèi)無明顯蓄積，不致引起新生兒抑制。本研究采用單次靜脈注射雷米芬太尼的方式來進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。在母體和新生兒只形成一個(gè)峰濃度，既可以減輕氣管插管和切皮刺激產(chǎn)生的一系列心血管不良事件，又可以縮短雷米芬太尼作用于新生兒的時(shí)間，進(jìn)一步減少新生兒呼吸抑制的發(fā)生。我們的研究表明兩組新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治?、新生兒Apgar評(píng)分差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，RP組1例新生兒出現(xiàn)短暫呼吸抑制，面罩加壓給氧后迅速恢復(fù)，未使用納絡(luò)酮或氣管插管。

本研究中兩組產(chǎn)婦在意識(shí)消失、胎兒娩出和意識(shí)恢復(fù)時(shí)的腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)均低于清醒時(shí)的BIS值，兩組各時(shí)點(diǎn)的BIS值無明顯差異，但RP組BIS值在胎兒娩出時(shí)稍低一些。

本研究中RP組產(chǎn)婦全部于手術(shù)結(jié)束后8min內(nèi)清醒拔管。拔管時(shí)產(chǎn)婦安靜合作，無屏氣嗆咳，拔管后呼吸平穩(wěn)，SPO2，95% ～98%。雷米芬太尼全麻組較一般全麻組蘇醒時(shí)間更短，同時(shí)沒有術(shù)中知曉發(fā)生，說明麻醉效能方面要強(qiáng)于一般全麻組。在產(chǎn)科麻醉中，一部分凝血功能障礙者都伴有重度妊娠高血壓綜合征，麻醉中更需要盡量維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，避免在插管和手術(shù)時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)過強(qiáng);同時(shí)又要考慮麻醉藥物對(duì)胎兒和母體的影響。所以單純使用鎮(zhèn)靜劑對(duì)重度妊高癥的患者來說不太適合。雖然本實(shí)驗(yàn)沒有選擇重度妊娠高血壓綜合征病例，但研究結(jié)果也可以說明雷米芬太尼聯(lián)合丙泊酚全麻對(duì)重度妊娠高血壓綜合征的產(chǎn)婦也比較適宜。

總之，雷米芬太尼靜脈復(fù)合丙泊酚全麻可操作性強(qiáng)。能有效的抑制插管和手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)用1．0μg/kg的雷米芬太尼來進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，不僅能保持術(shù)中母體的循環(huán)穩(wěn)定，而且對(duì)新生兒無明顯影響。

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Effect of intravenous rem ifentanil used in cesarean section on the parturient and neonate

GAO Hongyan，CAI Heng-yu．Department of Anesthesia，Shenyang Women’s and Children’s Hospital，Shenyang 110011，China

ObjectiveTo observe the effect of remifentanil administered intravenously combined with propfol for cesarean section on theparturient and neonate．Methods24healthy parturients scheduled for cesarean section were randomly divided into two groups．Group RP induced with remifentanil and propfol，Group P induced with propfol，observe the change of hemodynamics parameter，umbilical arterial(UA)blood samples were obtained at delivery for blood gas analysis．Apgar scores were assessed at 1st，5th and 10th minute．Side effects of parturients and newborns were observed．ResultsThere were significant difference of hemodynamic parameter in the both groups and no difference of umbilical arterial cord blood gas analysis and Apgar scores between the groups．ConclusionRemi-fentanil used in the general anesthesia may achieve the stability of the hemo-dynamic and the recovery is quickly，and it is no significant adverse effects on mothers and newborns．

Cesarean section;Remifentanil;Neonate;Apgar score

110011沈陽市婦嬰醫(yī)院麻醉科