馮秀嶺 趙瑞銀 杜兵強(qiáng) 宋言崢

艾滋病并發(fā)結(jié)核病外科治療分析(附18例報(bào)告)

馮秀嶺 趙瑞銀 杜兵強(qiáng) 宋言崢

目的 探討艾滋病并發(fā)結(jié)核病時(shí)的手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)治療的安全性。方法回顧性分析18例艾滋病并發(fā)肺外結(jié)核病的臨床資料和手術(shù)方法，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和預(yù)后效果。結(jié)果 18例艾滋病并發(fā)肺外結(jié)核病經(jīng)抗結(jié)核、抗病毒配合適時(shí)手術(shù)干預(yù)結(jié)核病灶清除，3例傷口延期愈合，15例傷口均一期愈合，全組患者無(wú)圍術(shù)期死亡。結(jié)論 結(jié)核病是艾滋病最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)感染，在嚴(yán)格按照結(jié)核病的手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式規(guī)范操作的情況下，適時(shí)手術(shù)干預(yù)治療對(duì)患者是安全和有積極效果。

艾滋病;肺外結(jié)核;手術(shù)干預(yù)

艾滋病(Acguired Imm unodeficiency Syndrome，AIDS)是由人類免疫缺陷病毒(Humann Immunodeficiency virus，HIV)引起的嚴(yán)重傳染病。自HIV感染在全球廣泛流行后，有資料顯示，全球1986年后結(jié)核病分布數(shù)字開(kāi)始增加，尤其是在發(fā)展中國(guó)家，肺結(jié)核、肺外結(jié)核的再度流行與艾滋病密切相關(guān)［1，2］。而艾滋病并發(fā)結(jié)核病適時(shí)外科手術(shù)干預(yù)治療的報(bào)道較少?？偨Y(jié)我院感染外科在2008年1月至2011年5月期間收治的18例艾滋病并發(fā)肺外結(jié)核病患者臨床特點(diǎn)及手術(shù)治療效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例18例，男12例，女6例;年齡25歲～65歲，平均46.4歲。HIV感染方式:輸血感染11例，有償獻(xiàn)血感染5例，性傳播感染1例，感染途徑不明1例。結(jié)核病變部位:18例均為肺外結(jié)核，其中頸部淋巴結(jié)結(jié)核膿腫9例，胸壁結(jié)核膿腫3例，腋窩淋巴結(jié)結(jié)核1例，左足結(jié)核1例，腰3、4椎體結(jié)核并右側(cè)椎旁膿腫1例，右髖關(guān)節(jié)結(jié)核1例，右髖部及臀部軟組織結(jié)核膿腫1例，腹腔結(jié)核膿腫1例，18例患者中合并肺結(jié)核者4例.其他并發(fā)癥及合并癥:腰椎結(jié)核并椎旁膿腫合并有梅毒感染，右髖關(guān)節(jié)結(jié)核合并乙肝，右髖部及臀部軟組織結(jié)核膿腫合并有尖銳濕疣，合并口腔念珠菌感染者2例.

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) HIV/AIDS診斷符合2001年我國(guó)艾滋病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，本組患者全部經(jīng)HIV抗體初篩試驗(yàn)和確認(rèn)試驗(yàn)確診艾滋病。結(jié)核病診斷依據(jù)影像學(xué)，膿液、痰液查抗酸桿菌，組織活檢病理及相關(guān)化驗(yàn)檢查，并參照1999年結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。除腰椎結(jié)核并椎旁膿腫外，17例患者均直接或在B超定位下穿刺抽取膿液或干酪樣組織行病理和涂片檢查，抗酸染色陽(yáng)性5例，并留取標(biāo)本做病原菌培養(yǎng)。

1.3 術(shù)前T淋巴細(xì)胞CD4+水平測(cè)定 18例患者進(jìn)行免疫功能檢查，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)最低者97個(gè)/ul，最高者436個(gè)/ul，術(shù)前基線CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)情況，見(jiàn)表1。

表1 18例患者的基線CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)

4 治療方法

4.1 術(shù)前治療情況:按照HIV/TB治療原則，首先給予抗結(jié)核治療，有3例患者診斷結(jié)核病前未行抗病毒治療，其中1例患者CD4+＜100個(gè)/ul，抗結(jié)核治療4周后，待結(jié)核中毒癥狀好轉(zhuǎn)后給予抗病毒治療，另2例患者CD4+＞350個(gè)/ul未行抗病毒治療。15例患者HAART治療后感染結(jié)核病，仍繼續(xù)抗病毒治療，均將奈韋拉平改為依非韋倫，以免引起嚴(yán)重肝損傷。頸部、胸壁及腋窩結(jié)核膿腫術(shù)前抗結(jié)核治療2～4周，其他患者術(shù)前抗結(jié)核治療在3個(gè)月以上，1例腰椎結(jié)核并椎旁膿腫患者術(shù)前抗結(jié)核治療達(dá)半年余.13例頸部、胸壁及腋窩結(jié)核患者術(shù)前結(jié)核中毒癥狀消失，血沉20～30 mm/h;余5例患者仍有不同程度的中毒癥狀，血沉在50 mm/h以上穩(wěn)定不降。右髖關(guān)節(jié)結(jié)核術(shù)前行皮牽引制動(dòng)，左足結(jié)核支具固定制動(dòng)。

手術(shù)方法:頸部腋窩結(jié)核病灶行頸叢和臂叢加強(qiáng)化麻醉，左足結(jié)核采取硬外麻醉，余病例均采取口插全麻;淺部手術(shù)沿腫塊切開(kāi)清除病灶包括膿液、干酪樣壞死組織、結(jié)核纖維疤痕，徹底搔刮，左足結(jié)核清除有死骨碎渣。腰椎結(jié)核為經(jīng)右腹膜外倒八字切口，由第12肋下緣1～2指至恥骨結(jié)節(jié)上，因椎體破壞重病灶清除后行植骨融合(自體髂骨)。右髖關(guān)節(jié)結(jié)核切口采用髖關(guān)節(jié)前方入路，即 SmithPetersen切口，清除病灶和病變滑膜。腹腔結(jié)核膿腫行右中下腹部直切口，因病灶與腸管、系膜粘連緊密而進(jìn)行膿腔切開(kāi)引流搔刮。創(chuàng)腔局部用過(guò)氧化氫溶液、碘伏及生理鹽水徹底沖洗，涂覆抗癆藥物，傷口均一期嚴(yán)密縫合加壓包扎，淺部放引流片、深部或腔隙置管不超過(guò)三天。

2 結(jié)果

除3例患者術(shù)后傷口感染延期愈合，15例患者術(shù)后傷口均一期愈合，術(shù)后原結(jié)核中毒癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，血沉逐漸下降。全組無(wú)圍術(shù)期死亡，無(wú)器官衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥;其中1例右髖部及臀部結(jié)核患者術(shù)后半年死于肺孢子菌肺炎(PCP);脊柱結(jié)核患者神經(jīng)體征已恢復(fù)，臥床休息半年后佩戴支具下床活動(dòng)。

3 討論

艾滋病患者并發(fā)結(jié)核病是最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)感染［5］，一般約占20%～50%。結(jié)核病與艾滋病間的流行交互作用是致命的，結(jié)核病加重了艾滋病病毒感染者的病程發(fā)展，縮短了他們的壽命，1/3的艾滋病患者死于結(jié)核病，艾滋病的流行促進(jìn)了結(jié)核病的傳播。

HIV/TB雙重感染臨床特點(diǎn):HIV感染時(shí)潛伏結(jié)核進(jìn)展為活動(dòng)性結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)增加100倍;結(jié)核病可先臨床發(fā)病而后診斷為AIDS，本組有2例患者，先發(fā)現(xiàn)結(jié)核而后確診HIV感染，HIV感染者CD4+細(xì)胞數(shù)在任何水平時(shí)均可合并結(jié)核，但臨床表現(xiàn)隨CD4+計(jì)數(shù)變化而不同。AIDS并發(fā)肺外結(jié)核較HIV(-)者多，臨床表現(xiàn)不典型，尤其是伴有其他機(jī)會(huì)感染時(shí)，且X-線上表現(xiàn)不典型者多(占2/3)，典型者僅1/3，給臨床診斷帶來(lái)困難，常需要痰液、膿液查找抗酸桿菌及穿刺或切取病理檢查確診，本組患者除1例腰椎結(jié)核外接受上述檢查。HIV/TB雙重感染時(shí)，首先給于抗結(jié)核治療，已進(jìn)行抗病毒治療的患者，能夠耐受抗病毒及抗結(jié)核治療者，原則上不停止抗病毒治療;未進(jìn)行抗病毒治療者，CD4+＜200個(gè)/ul時(shí)抗結(jié)核治療2周后可考慮抗病毒治療，CD4+200-350個(gè)/ul時(shí)結(jié)核強(qiáng)化治療2個(gè)月后抗病毒治療，CD4+＞350個(gè)/ul時(shí)不用抗病毒治療，本組2例患者未進(jìn)行抗病毒治療。HIV/TB雙重感染同時(shí)治療的情況下，奈韋拉平改為依非韋倫，以免引起嚴(yán)重肝損傷，根據(jù)藥物的相互影響和副作用做出相應(yīng)調(diào)整。

艾滋病并發(fā)肺外結(jié)核，因表現(xiàn)不典型，有關(guān)檢查陽(yáng)性率低，易造成延誤診斷，從而更易發(fā)生干酪樣壞死病灶或寒性膿腫形成，多數(shù)肺外結(jié)核和普通結(jié)核患者一樣需適時(shí)外科手術(shù)干預(yù)才能治愈，否則將使病情遷延不愈，甚至比普通結(jié)核患者更易產(chǎn)生耐藥，延長(zhǎng)抗結(jié)核療程，造成全身播散如腦脊髓結(jié)核，加重艾滋病情，導(dǎo)致功能障礙，造成患者死亡。積極聯(lián)合抗結(jié)核治療后，待中毒癥狀緩解或好轉(zhuǎn)，血沉下降小于50 mm/或穩(wěn)定不降，并依據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷大小給于術(shù)前抗結(jié)核治療2～8周，即可行結(jié)核病灶清除術(shù)。HIV/TB雙重感染時(shí)不建議擴(kuò)大手術(shù)范圍，原則上用盡可能小的損傷，盡可能徹底地將病變移出體外，脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)，盡量不做內(nèi)固定術(shù)，淋巴結(jié)核病灶清除術(shù)或引流術(shù)，盡量不做廓清術(shù)。本組1例腰椎結(jié)核椎旁膿腫因椎體破壞重病灶清除后行植骨融合，未行內(nèi)固定，但須術(shù)后臥床半年余。文獻(xiàn)報(bào)道，CD4+T淋巴細(xì)胞減少，特別是CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) ＜200個(gè)/μl，術(shù)后各種并發(fā)癥比例明顯升高，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，HIV/AIDS患者術(shù)后切口感染率也遠(yuǎn)高于正常人。本組患者3例患者術(shù)后傷口感染延期愈合，有2例 CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) ＜200個(gè)/μl。

圍手術(shù)期加強(qiáng)隔離防護(hù)消毒，術(shù)中醫(yī)護(hù)人員全部戴防護(hù)眼鏡或防護(hù)面屏，戴雙層乳膠手套，穿一次性防水手術(shù)衣、袖套、靴套，全麻插管時(shí)麻醉師使用可視電子喉鏡，遠(yuǎn)離患者呼吸道，防止被呼吸道噴出物污染.手術(shù)操作按照規(guī)范，傳遞銳利器械放入容器中傳遞，以免銳利器械劃傷自己或傷及別人而職業(yè)暴露。

總之，艾滋病并發(fā)結(jié)核病時(shí)是可以手術(shù)的，但是應(yīng)考慮到艾滋病和結(jié)核病雙重感染因素，謹(jǐn)慎選擇手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方法，盡可能使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降至最低。

［1］Marc Jentire，A Rosenhein，M Itouangapora.SIDA infection a VIH aspect en zo ne tropicale.Paris:La presse universitaire，1989，110-122.

［2］Jaw etz E，Melnick JL，Adellberg EA，et al.AIDS end Lent Viruses.MedicalMicrobiology20th ed.USA:Prentice-Hall International Inc，1995，514-516.

［3］曹韻貞.艾滋病診斷治療和護(hù)理.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:148.

［4］中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病分會(huì).、肺結(jié)核診斷和治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，2:70-74.

［5］李拯民.艾滋病和結(jié)核病.中國(guó)艾滋病性病，2004，10(1):74-75.

450015 河南省傳染病醫(yī)院(鄭州市第六人民醫(yī)院)傳染外科(馮秀嶺 趙瑞銀 杜兵強(qiáng));上海市(復(fù)旦大學(xué)附屬)公共衛(wèi)生臨床中心結(jié)核外科(宋言崢)