周后鳳 張 彬

（成都市第五人民醫(yī)院藥劑科，四川 成都 611130）

目前，我國(guó)抗菌藥物的不規(guī)范使用非常普遍，甚至存在濫用的現(xiàn)象，特別是外科系統(tǒng)圍手術(shù)期抗菌藥物的使用。不合理的用藥不僅造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且造成耐藥微生物的擴(kuò)散對(duì)人類(lèi) 健康存在嚴(yán)重潛在的危險(xiǎn)[1]。為進(jìn)一步提高抗菌藥物應(yīng)用合理性，衛(wèi)生部出臺(tái)了《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)通知》，我院實(shí)施了抗菌藥物合理應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治措施，為調(diào)查干預(yù)實(shí)施的有效性，筆者對(duì)我院在干預(yù)前后的四種Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口預(yù)防使用抗菌藥物進(jìn)行分析，探索有效的藥學(xué)服務(wù)方法和途徑，為規(guī)范圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物和管理提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

采用回顧性調(diào)查方法，由我院臨床藥師通過(guò)病案管理系統(tǒng)抽調(diào)2011年2月1日至7月31日（干預(yù)前）入院的甲狀腺腫物切除術(shù)、切開(kāi)復(fù)位固定術(shù)、乳腺腫物/區(qū)段切除術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)病歷236份，2011年8月1日至2012年1月31日（干預(yù)后）入院的同類(lèi)手術(shù)236份，切口愈合等級(jí)均為Ⅰ/甲，排除病例記載不全、住院期間接受≥2種手術(shù)、多器官或多系統(tǒng)嚴(yán)重疾病、圍手術(shù)期出現(xiàn)與手術(shù)無(wú)關(guān)的感染、術(shù)前存在傷口感染病例。

1.2 分析方法

設(shè)計(jì)與填寫(xiě)表格：設(shè)計(jì)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物調(diào)查表，對(duì)每份病歷分析抗菌藥物預(yù)防使用情況，主要內(nèi)容為病歷號(hào)、患者基本情況、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、切口愈合情況、所選用抗菌藥物、用藥時(shí)機(jī)、給藥劑量、用藥療程、使用目的、聯(lián)合用藥、不合理用藥項(xiàng)目等。

制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：藥物選擇合理性評(píng)價(jià)：參考衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2009】38號(hào)文件《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》擬定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；《通知》規(guī)定推薦使用的品種或藥物類(lèi)別，且患者無(wú)禁忌證評(píng)價(jià)為合理選藥，否則為不合理。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS17.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

一般情況及手術(shù)情況：對(duì)所抽取的所有病例分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，干預(yù)前后兩組在年齡、伴隨疾病、健康狀況、麻醉方式、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)切口情況、預(yù)防用藥效果等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

干預(yù)后Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)未使用抗生素占56%，使用一、二代頭孢類(lèi)抗生素占35%，較干預(yù)前有明顯改善，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。干預(yù)后抗菌藥物聯(lián)合用藥明顯下降，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。干預(yù)后抗菌藥物在用藥時(shí)機(jī)、療程較干預(yù)前明顯規(guī)范，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。綜合上述除抗菌藥物用法用量不合理外，在品種選擇不當(dāng)、給藥時(shí)機(jī)不適宜、用藥療程過(guò)長(zhǎng)、無(wú)指征聯(lián)合用藥方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

表2 I類(lèi)切口圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物聯(lián)合用藥干預(yù)前后情況

表3 I類(lèi)切口圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)和給藥療程干預(yù)前后情況

3 討 論

外科手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用指征：按照《抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)一般不預(yù)防性使用抗菌藥物，確需使用時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，如手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；高齡、免疫缺陷等高危因素。我院干預(yù)后有56%Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)未使用抗生素，較干預(yù)前23%有明顯提高。

表4 I類(lèi)切口圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物不合理用藥項(xiàng)目干預(yù)前后情況

外科手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物的選擇：《原則》和《指南》中指出“，選擇抗菌藥物時(shí)原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、效果肯定、殺菌劑而非抑菌劑、安全及價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物”。Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)以革蘭陽(yáng)性球菌為主，預(yù)防用藥應(yīng)選擇針對(duì)手術(shù)部位感染常見(jiàn)病原菌的殺菌劑[2]。頭孢菌素類(lèi)是最符合上述條件的，我院干預(yù)后預(yù)防使用以頭孢一、二代為主，符合原則要求，但還有使用青霉素、三代頭孢菌素等抗生素。

外科手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物給藥方法和時(shí)間：術(shù)前30min～2h內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥；如果手術(shù)時(shí)間＞3 h或失血量＞1500 mL，可在術(shù)中給予第二劑，以保證血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度能夠覆蓋手術(shù)全過(guò)程，總預(yù)防時(shí)間不超過(guò)24h，部分可以延長(zhǎng)到48h[3]。馬紅秋等[4]應(yīng)用頭孢呋辛，即術(shù)前、術(shù)后各1次，與常規(guī)預(yù)防應(yīng)用該藥3d比較，切口感染率及體溫變化等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示短程預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防術(shù)后感染是一種合理有效而又經(jīng)濟(jì)的方案。我院干預(yù)后圍手術(shù)抗菌藥物使用基本達(dá)到《原則》要求。

我院進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)后，I類(lèi)手術(shù)切口預(yù)防性使用抗菌藥物在是否使用抗生素、抗生素藥品種類(lèi)選擇、用藥時(shí)機(jī)及療程、合理用藥等方面均有明顯改善，干預(yù)前后進(jìn)行對(duì)比P≤0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明進(jìn)行合理藥學(xué)干預(yù)對(duì)規(guī)范預(yù)防性使用抗生素是有效的，且統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)規(guī)范化使用抗生素后Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)發(fā)生的切口感染率并沒(méi)有增加。有效實(shí)施合理的藥學(xué)干預(yù)提高了我院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物合理用藥水平，進(jìn)一步加強(qiáng)了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，減少了抗菌藥物不合理使用，以及細(xì)菌的耐藥和播散，降低了醫(yī)院感染率；Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥率和無(wú)指征聯(lián)用抗菌藥物現(xiàn)象有了下降趨勢(shì)，圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物天數(shù)亦有所降低；臨床醫(yī)生在思想上意識(shí)到了合理使用抗菌藥物的重要性，為臨床藥學(xué)的發(fā)展在制度和技術(shù)層面上帶來(lái)重要契機(jī)。建立抗菌藥物臨床合理應(yīng)用整治的長(zhǎng)效機(jī)制，加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，逐步將專(zhuān)項(xiàng)整治工作向縱深化和精細(xì)化推進(jìn)，提高抗菌藥物合理使用率，確?；颊哚t(yī)療安全。

[1]任南,吳安華,馮麗,等.住院患者抗菌藥物臨床應(yīng)用橫斷面調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2006,16(9)：1048-1050.

[2]蒲丹,譚成,張衛(wèi)東,等.1380例Ⅰ、Ⅱ類(lèi)手術(shù)切口圍術(shù)期抗菌藥物的調(diào)查研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(12)：1779-1781.

[3]衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].2004.

[4]馬紅秋,張磊,邵宜波,等.842例清潔手術(shù)部位感染及圍手術(shù)期抗菌藥物使用調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2009,19(3)：314-316.