吳喬聯(lián) 呂玉蘭

(昆明市第二人民醫(yī)院 昆明 650204)

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者136例,男78例,女58例;年齡8～63歲,切口感染18例,感染發(fā)生率13.2%。

1.2 影響闌尾切除術(shù)后切口感染的成因

1.2.1 闌尾的病理改變與切口感染的關(guān)系 本組闌尾穿孔15例,并切口感染5例,感染發(fā)生率是33.3%;而未穿孔121例,并切口感染13例,感染發(fā)生率是10.7%。

1.2.2 病程與切口感染的關(guān)系 本組76例發(fā)病至手術(shù)時間在24h以上,并切口感染有16例,感染發(fā)生率為21%;60例發(fā)病至手術(shù)時間在24h以內(nèi),并感染2例,感染發(fā)生率為3.3%。

1.2.3 切口保護方法與切口感染的關(guān)系 本組4例采用腹膜外翻保護切口,并感染0例;36例使用膚貼保護皮膚,并感染4例,感染發(fā)生率為11.1%;96例常規(guī)皮膚保護,并感染14例,感染發(fā)生率為14.6%。

1.2.4 腹腔引流管與切口感染關(guān)系 本組7例引流管經(jīng)原切口引出,并感染2例,感染發(fā)生率為28.5%;33例引流管經(jīng)腹壁另戳孔引出,并感染4例,感染發(fā)生率為12.1%。

1.2.5 術(shù)前使用抗菌素與切口感染關(guān)系 本組88例術(shù)前使用抗菌素,并感染10例,感染發(fā)生率為11.4%;48例術(shù)前未使用抗菌素,并感染8例,感染發(fā)生率為16.6%。

2 討論

根據(jù)以上臨床資料進行分析:

2.1 闌尾炎的病程、病理與切口感染的關(guān)系

闌尾炎病程長、炎癥重,如并發(fā)穿孔形成彌漫性腹膜炎時,腹腔污染嚴重,引起切口感染比一般闌尾炎術(shù)后切口感染顯著增高。因此,對急性闌尾炎做到早期診斷、及時進行手術(shù)治療,可減少切口感染的發(fā)生。

2.2 有效的保護切口可以降低切口感染率

在手術(shù)過程中采取有效的切口保護方法,減少切口受污染的發(fā)生,尤其是在并發(fā)穿孔時,由于腹腔污染嚴重,保護切口感染非常重要。將腹膜提出至切口外,減少切口各層組織受污染的發(fā)生,是最有效的保護切口的方法,可明顯降低切口感染的發(fā)生。

2.3 腹腔引流管從腹壁另戳創(chuàng)口引出可降低切口感染率

當(dāng)腹腔引流管從原切口引出時,由于引流管影響切口對合,易出現(xiàn)腔隙,不利于切口的愈合;且腹腔引流液可隨同引流管污染切口各層組織,可提高切口感染率。腹腔引流管從腹壁另戳創(chuàng)口引出避免了上述弊端,可以降低切口感染的發(fā)生。

2.4 手術(shù)前使用抗菌素可降低切口感染率

一般手術(shù)前1h靜脈點滴抗生素,可降低切口感染的發(fā)生。

2.5 藥物沖洗

一般急性單純性闌尾炎腹腔內(nèi)無需灌洗;周圍有少量渾濁液體時,可以使用紗布吸收液體,也不灌洗;如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)存在大量膿液,應(yīng)考慮吸除后用甲硝唑或雙氧水、慶大霉素的生理鹽水稀釋液局部灌洗,腹膜外切口在縫合前也用藥液浸泡切口3～5min,也能降低切口感染的發(fā)生。

3 結(jié)語

作為基層外科醫(yī)生,應(yīng)從醫(yī)生角度預(yù)防闌尾切口感染應(yīng)從以下幾個方面著手。

3.1 皮膚準備

皮膚的暫住細菌通過備皮可以明顯減少,從而降低切口感染概率。不影響手術(shù)操作的毫毛沒有必要剃除,避免損傷使細菌人侵人體。皮膚準備與手術(shù)時間相隔以短暫(＜30min)為宜[1]。

3.2 切口的選擇與保護

理想的手術(shù)切口易于接近病灶,顯露良好,利于操作,能縮短手術(shù)時間,減少切口暴露感染,故診斷明確的闌尾炎以麥氏點切口為最佳選擇。腹膜炎嚴重的患者,術(shù)中應(yīng)考慮切口延長方便,取腹直肌旁切口。切口大小適當(dāng),不可強求小切口而過度牽拉、損傷組織。切開腹壁,不可做任何潛行分離,避免手術(shù)過程中膿性分泌物潛流、污染、貯留于人工形成的腔隙中。皮下小出血點鉗夾數(shù)秒松開,無出血現(xiàn)象不結(jié)扎,盡量降低線結(jié)異物存留,并避免大塊結(jié)扎組織壞死。切開腹膜時先開小切口并備好吸引器,如有膿液溢出立即吸凈,再擴大腹膜切口。腹膜打開,應(yīng)常規(guī)將腹膜切緣外翻固定于皮膚巾上。

3.3 藥物沖洗

一般腹腔內(nèi)有少量渾濁滲液或膿液時,可以使用紗布吸除即可,不必灌洗,否則反而容易擴散;如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)存在大量膿液,則應(yīng)考慮吸除后用抗生素局部灌洗,腹膜外切口在縫合前也沖洗。

3.4 抗生素的應(yīng)用

抗生素應(yīng)用可分為預(yù)防性和治療性2種。預(yù)防性使用抗生素能有效預(yù)防切口感染。目前的做法是術(shù)前1h內(nèi)靜脈注射1次,術(shù)后再使用1次或24h內(nèi)使用。手術(shù)48h后感染已經(jīng)形成,此時使用抗生素已經(jīng)失去預(yù)防意義[2]。闌尾感染以厭氧菌和大腸桿菌為主,選擇的抗生素應(yīng)針對二者而聯(lián)用。對比較嚴重的闌尾炎合并有局限性或彌漫性腹膜炎者,抗生素應(yīng)為治療性應(yīng)用。應(yīng)用的劑量和時間應(yīng)根據(jù)患者病情而定。

闌尾炎手術(shù)雖然是比較常見,手術(shù)方式也已經(jīng)是非常的成熟的外科手術(shù),但是作為外科醫(yī)生,應(yīng)該重視每一臺手術(shù)的各個環(huán)節(jié),尤其在基層醫(yī)院。對此類手術(shù)采取合理的處置方案,才能有效避免并發(fā)癥,取得良好的效果,有效降低術(shù)后切口感染的可能,從而縮短住院時間,減輕病人的經(jīng)濟負擔(dān)。

[1] 何瑾汾,李卿,江金燕.101例普外科手術(shù)切口感染調(diào)查及分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2002(2).

[2] 關(guān)俊英.外科手術(shù)切口感染相關(guān)因素分析[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2004(1).