張 鳳 李秀國 張 慧

1.山東省濟寧市第一人民醫(yī)院耳鼻喉，山東濟寧 272000；2.濟寧醫(yī)學院組織胚胎學教研室，山東濟寧 272067

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV），又稱耳石癥，是一種在頭位改變時以短暫眩暈發(fā)作為主要表現(xiàn)的內(nèi)耳疾病[1]。該種疾病多見于中年患者，在兒童發(fā)病率低，常被忽視，筆者在2009年12月～2010年9月期間診治了11例小兒BPPV患者，說明小兒BPPV并不少見。因此，對小兒BPPV的診斷和治療應引起重視。另外，由于小兒患者不能清楚表達眩暈感，會表現(xiàn)為不能站立，不敢睜眼，患兒會說墻在轉(zhuǎn)，甚至緊緊抓住媽媽不敢松手。目前，兒科大夫常常忽略了小兒BPPV這一種特殊類型的眩暈，而把小兒BPPV誤診為腦炎、感冒等，并進行相應的藥物治療，可想而知其效果并不理想。

自應用于BPPV治療的Epley復位手法問世以來，國內(nèi)外學者已經(jīng)對該方法經(jīng)多次改良和簡化，目前最為常用的是改良Epley手法[1]。目前關于小兒BPPV的診斷、手法復位治療的文章尚為少數(shù)。因此，探討小兒BPPV的診斷及治療方法，具有重要意義。筆者在臨床工作中對改良Epley手法進行適當改進，以便患者更好配合及方便醫(yī)生更好操作，在本文中稱之為新改良手法復位。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2009年12月～2010年9月期間我科收治的11例BPPV患兒作為研究對象。其中，男7例，女4例；年齡5～12歲，平均9歲；右后半規(guī)管BPPV患兒6例，左后半規(guī)管4例，1例為右后半規(guī)管合并右水平半規(guī)管，8例患兒眩暈發(fā)作時伴惡心、嘔吐；10例去兒科就診，行顱腦CT或MRI檢查未見明顯異常、曾被診斷為“腦炎、感冒”并行藥物治療，效果不佳，后轉(zhuǎn)到耳鼻喉科就診。只有1例患兒是本院護士的親戚，直接到耳鼻喉就診。所有病例均有眩暈發(fā)作病史，眩暈呈陣發(fā)性發(fā)作，患兒自述，周圍物體在旋轉(zhuǎn)，發(fā)作時患兒不敢睜眼，不敢轉(zhuǎn)頭，有時伴有明顯的跌倒傾向。

1.2 檢查方法

1.2.1 一般檢查方法

小兒的平衡功能檢查和成人基本相同，然而有時由于患兒不配合或家長不同意而難于進行，此時對家長進行詳細且準確的問診對于正確診斷就顯得尤為重要。體位檢查前,所有患者均詳細采集病史，有無先天性疾病史，有無眩暈病史；眩暈發(fā)作前是否有明確誘因，眩暈發(fā)作時的眩暈情況、持續(xù)時間、伴隨癥狀等；在治療前患者的意識狀況，雙瞳孔大小、對光反射情況，四肢肌張力、雙側淺感覺是否對稱等；檢查觀察患者是否有典型眼震，如病情允許可行閉目直立試驗、金雞獨立試驗、閉目行走試驗。這些檢查有助于判斷前庭功能病變的側別，排除中樞性病變及頸椎疾患引起的眩暈。另外，如眩暈嚴重伴惡心、嘔吐不能完成相關檢查時可先對癥治療，可應用鎮(zhèn)靜劑：安定或異丙嗪；止吐藥：胃復安或膽堿能受體阻斷劑山莨菪堿，如患者一般情況良好。有典型的眩暈表現(xiàn)及眼震，不主張過度檢查，可直接給予手法復位治療。檢查及治療的整個過程中必須給予患者心理支持，解除焦慮情緒。

1.2.2 變位性眼震試驗

檢查按以下位置順序進行：①坐位-仰臥-右側臥-仰臥-左側臥，如出現(xiàn)水平性眼震，眼震快相側既為病變側，大體判斷是否水平半規(guī)管耳石癥。②繼續(xù)檢查患者由坐位-矢狀面懸頭位30°-坐位-頭向右側轉(zhuǎn)45°-仰臥右側懸頭位大約30°-恢復原坐位-頭向左側轉(zhuǎn)45°-仰臥左側懸頭位大約30°，觀察每次變位情況，以變位后出現(xiàn)眩暈和眼震者為陽性，考慮前、后半規(guī)管的BPPV；辨別患側，以變位后出現(xiàn)明顯眩暈和向地性眼震側為患側；如向兩側轉(zhuǎn)頭時均有明顯眩暈和眼震，則考慮雙側病變。

1.3 BPPV的診斷標準

BPPV患兒一般病史單純，較少考慮頸椎病、椎基底動脈供血不足之類的疾病，依據(jù)2006年貴陽會議標準[2]。再結合患者年齡診斷為小兒BPPV。

1.4 治療方法

1.4.1 新改良手法復位治療

1.4.1.1 對于后半規(guī)管小兒BPPV 新改良手法復位的具體操作分述如下：對于后半規(guī)管病變患者，使患者取坐位，雙腿平行床沿，治療者站于其身后雙手捧著患者的頭，囑患者完全放松，輕搖患者頭部使耳石漂浮便于排除，扶患者頭向患側轉(zhuǎn)45°，保持該頭位使患者仰躺下頭懸30°，觀察患者的眼震情況，并詢問患者是否有眩暈，是否有惡心、嘔吐情況，待患者眼震及眩暈消失，再將頭緩慢向健側旋轉(zhuǎn)45°，使面向上懸頭30°，仰臥狀態(tài)繼續(xù)轉(zhuǎn)頭使面向健側45°，然后患者旋轉(zhuǎn)呈健側臥位，同時頭向下轉(zhuǎn)45°，停留至患者眩暈消失，扶患者坐起，頭部前傾30°，完成這樣一系列的動作，算是治療1輪，可重復以上步驟2～3輪，待患者眩暈及眼震消失，囑患者健側臥位休息，以舒適為度，盡量多臥床休息，如能平靜入眠治療效果更佳。

1.4.1.2 對于水平半規(guī)管的小兒BPPV 新改良手法復位治療的操作步驟：患者取坐位，雙腿平行床沿，治療者站于其身后雙手捧著患者的頭，囑患者完全放松，輕搖患者頭部使耳石漂浮便于排除，扶患者頭向患側轉(zhuǎn)90°，保持該頭位使患者仰躺下，不垂頭，待患者眩暈和眼震消失，緩慢轉(zhuǎn)頭90°使面朝上平臥，繼續(xù)轉(zhuǎn)頭至健側90°，囑患者旋轉(zhuǎn)身體俯臥使面朝下，待眩暈消失，繼續(xù)轉(zhuǎn)頭向患側90°，而后坐起，這樣完成1次翻滾，算是1輪，可重復治療3～4輪。

1.5 療效判斷[2]

新改良手法復位對BPVV患兒的療效判斷仍然參照2006年貴陽標準[2]。一般經(jīng)過2～3輪新改良手法復位后患者眩暈癥狀完全消失，Hallpike試驗變成陰性，算是1次性治愈，未完全改善者間隔2～3 d再次進行手法復位治療。

2 結果

11例BPPV患兒中利用手法復位治療后首次治愈率為63.6%（7/11），第 2 次治愈率為 18.0%（2/11），第 3 次治愈率為 9.1%（1/11），第 4次治愈率為 9.1%（1/11）， 總治愈率為100.0%，隨訪1年，有1例復發(fā)，再次手法復位后治愈。

3 討論

小兒眩暈以前庭周圍性眩暈為主，其中BPPV占34.5%[3]。也有文獻報導在前庭周圍性眩暈病因中，BPPV約占1/2[4]。2008年美國神經(jīng)病學學會發(fā)布了一份新的BPPV臨床治療循證指南中推薦耳石復位法適合于任何年齡的后半規(guī)管BPPV患者[5]。小兒患者病史比較單純者，眩暈呈天旋地轉(zhuǎn)，有特定的誘發(fā)位置，有典型眼震，不必過度檢查，可直接手法復位治療，治療后眩暈消失，不主張過度用藥。和成人BPPV手法復位治療相比較，小兒往往配合輕松，效果非常明顯，有手到病除的感覺。5 min前患兒還惡心、嘔吐，不能站立，5 min治療后患兒精神面貌大大改善，部分患兒甚至活蹦亂跳了，社會效益顯著。因為，小兒眩暈反復發(fā)作，如果得不到正確診治時，家長及患兒心理負擔很大。在手法復位治療前可采用掛圖或通俗易懂的語言向患兒及家屬解釋病情及發(fā)病原理，獲得良好配合，提前向患者說明在治療過程中可能會加重眩暈，眩暈越明顯，說明耳石越容易移動，治療效果也越明顯。手法復位后眩暈消失，部分患兒需要一個過程從患病角色里轉(zhuǎn)變出來，在患兒眩暈發(fā)作時家長關懷備至，患兒有時貪戀這種照顧，當家長反復詢問是否眩暈時，會順勢回答“暈”，需要家長表面上忽略患兒的眩暈，用心觀察患兒的飲食及行動，解決患兒焦慮問題，讓患兒盡快恢復正常的學習。

筆者在臨床工作中對改良Epley手法作了許多改進，使診斷、治療小兒BPPV的整個操作過程更輕柔、安全、流暢、患者易接受，在治療前、后垂直半規(guī)管和水平半規(guī)管時各有側重，一次操作即完成了小兒BPPV的診斷、對病變半規(guī)管的判斷，同時，完成對眩暈的治療。筆者經(jīng)過臨床對照組和觀察組的療效比較，得出結論手法復位治療小兒BPPV療效可靠，方法簡便，臨床工作者容易學習，所需設備簡單，容易在基層醫(yī)院推廣，造福廣大眩暈患者。

治療前可以用模型或圖片向患兒及家屬說明該病的發(fā)病原理及治療原理，告訴患兒治療時可能會加重眩暈，注意BPPV患者的心理問題，解除患者心理壓力，告訴患者BPPV的預后良好,但要避免誘發(fā)因素如生氣、勞累、失眠，否則，容易復發(fā)，如有復發(fā)，可重復治療，治療效果良好；BPPV眩暈時繼發(fā)惡心、嘔吐、甚至腹瀉，是植物神經(jīng)反射，不會有偏癱、失語的危險；周圍性眩暈沒有生命危險，但眩暈嚴重時植物神經(jīng)反射如惡心、嘔吐，使手法復位不能順利完成，故手法復位前對癥處理待病情穩(wěn)定后再做復位。

由此可見，筆者的實踐已經(jīng)證實在臨床工作中小兒BPPV并非少見疾病，對于該類患者來說，手法復位是一種非常簡便、有效的治療方法，并且具有可重復性和快速起效性，但對不同類型的BPPV需采用不同的新改良復位手法，注意到相關問題后?？梢匀〉梅浅：玫闹委熜Ч?。

[1]張素珍.眩暈癥的診斷與治療[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：1-13，153-155.

[2]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會.良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據(jù)和療效評估（2006年，貴陽）[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42（3）：163-164.

[3]張素珍.小兒眩暈癥[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1994，29（5）：266-268.

[4]頭暈診斷流程建議專家組.頭暈的診斷流程建議[J].中華內(nèi)科雜志,2009,48(5):435-437.

[5]Fife TD,Iverson DJ,Lempert T,et al.Practice Parameter:Therapies for benign paroxysmal positional vertigo(anevidence-basedreview)[J].Neurology,2008,70:2067-2074.