夏惠麗 樊振軍

1.河南省平頂山市衛(wèi)生學校，河南平頂山 467001；2.復旦大學附屬華山醫(yī)院南匯分院，上海 201300

隨著現(xiàn)代醫(yī)學科技的高速發(fā)展，胃鏡檢查于臨床使用越來越頻繁，胃鏡檢查是診斷胃病最直觀、最有效的檢查方法。作為侵入性醫(yī)療設備的一員，其在診療過程中具有疼痛輕、創(chuàng)傷小、直觀性好等優(yōu)點，使其應用日益廣泛。由于胃鏡材料的特殊性，結構的復雜性，形狀的特殊性，用后的清洗消毒不適宜普通高溫消毒，難度大；同時，由于基層醫(yī)院經費不足，購置胃鏡數(shù)量有限，檢查人數(shù)與胃鏡數(shù)量不匹配，常常導致胃鏡消毒工作不能按照國家有關規(guī)定執(zhí)行，不能確保充足的消毒時間，造成消毒不徹底。由于胃鏡直接接觸患者黏膜、分泌物和體液，清洗消毒不徹底時可直接把病原菌帶入患者體內，常見的感染病原體有肝炎病毒(乙型肝炎、丙型肝炎)、結核分枝桿菌、沙門菌屬、假單孢菌屬，及其他常見菌，也有人類免疫缺陷病毒（HIV）、大腸埃希菌[1]。造成醫(yī)源性感染的傳播，因此，胃鏡的感染預防和控制工作就顯得尤為重要。

1 胃鏡醫(yī)源性感染的現(xiàn)狀

胡必杰等[2]調查了國內17所醫(yī)院的胃鏡與支氣管鏡，檢出銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、單綠色鏈球菌、不動桿菌、奈瑟菌等，沈偉等[3]在調查中還檢出了乙肝表面抗原及分支桿菌等；劉秀梅等[4-5]檢查31例幽門螺旋桿菌陽性者使用過的內窺鏡，受污染達到26例，29例乙肝病毒表面抗原陽性患者胃鏡檢查后，監(jiān)測胃鏡活檢通道沖洗液，清洗消毒前有8份為HBV-DNA陽性，沖洗消毒后仍有2份為陽性。根據(jù)國內的報道，消毒后內窺鏡及其配件污染的微生物主要為革蘭陰性桿菌以及表皮葡萄球菌、奈瑟球菌及真菌等[6-7]。

病毒性疾病是21世紀對人類健康威脅最大的疾病之一。我國HBV攜帶率在10%以上，HCV的感染率在3%以上，艾滋病流行已進入快速增長期，實際感染人數(shù)已超過30萬，如不能得到有力控制的話將很快超過百萬[8]，陳進華等[9]調查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院胃鏡HBsAg污染率為6%左右。雖然國內尚未在胃鏡上檢測出HIV，但Ouzan[10]、Deflandre等[11]曾在胃鏡上成功分離到HIV。

2 基層醫(yī)院胃鏡感染控制方面存在的主要問題

2.1 醫(yī)院領導階層認識不足，重視程度不高

當前，有些醫(yī)院領導重視最多的是醫(yī)院的成本核算及經濟效益的提高，而對于醫(yī)院感染控制沒有引起足夠的重視，只有每次上級檢查才能一時推動醫(yī)院感染工作的開展。由于軟式胃鏡材料特殊、價格不菲，而基層醫(yī)院經費不足，醫(yī)院購置數(shù)量有限，致使臨床重復使用較為頻繁。故部分醫(yī)院購買的內鏡設備數(shù)量和診療人數(shù)，比例懸殊?；鶎觽€別醫(yī)院片面追求經濟效益，忽視胃鏡清洗消毒。由于醫(yī)院消毒隔離的物品消耗并不允許向患者收費，而且消毒隔離還需要規(guī)定時間，因此胃鏡清洗消毒不僅會增加成本，而且還會減少患者的診療次數(shù)，直接影響醫(yī)院的經濟收入。沒有相應的經濟回報，醫(yī)院往往不愿嚴格開展。如在醫(yī)院感染預防和控制工作上不愿意投入人力、物力，消毒滅菌設施配備不到位，儀器更新慢；消毒供應室建筑破舊；監(jiān)測用器材不配套；人員配備力量弱；對醫(yī)院感染管理專（兼）職人員的工作支持力度不夠等。

2.2 胃鏡醫(yī)務人員預防交叉感染意識淡薄，培訓落實不到位

胃鏡診治患者主要為門診患者或術后住院時間短者，醫(yī)源性感染在住院期間不易被發(fā)現(xiàn)，使得醫(yī)務人員對胃鏡導致疾病傳播的意義沒有直觀感受，重視不夠。胃鏡清洗消毒人員未經專門培訓，或雖參加過有關培訓，學習過有關規(guī)范，但由于責任心不強，培訓學習不到位，僅流于形式，消毒滅菌知識欠缺，忽視胃鏡的清洗與消毒效果和質量；醫(yī)護人員未按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求認真落實手衛(wèi)生，使手成為交叉感染的媒介[12]。個別人員醫(yī)德醫(yī)風差，法律意識薄弱，工作懶散，存在著僥幸心理，清洗消毒措施不落實。

2.3 胃鏡室的布局設置，操作環(huán)境不合理

多數(shù)醫(yī)院胃鏡診療室、消毒室位于同一房間，面積過小，不能做到診療室、消毒室和胃鏡儲藏室分開，不能適應胃鏡診療和消毒的需要；空氣質量差，洗消室無排風設施，清洗時產生的氣溶膠造成交叉感染。

2.4 配套設備的配置不符合規(guī)定

基層醫(yī)院因經費問題胃鏡購置數(shù)量少，無法滿足臨床就診患者需求。在一些基層醫(yī)院胃鏡數(shù)量有限，人為地縮短了胃鏡及附件清洗消毒的時間，以便減少患者的等候時間，提高就診數(shù)量。清洗消毒用品的配置：未按規(guī)定配備胃鏡流動清洗消毒槽、超聲清洗器、高壓水槍和干燥設備；未按規(guī)定配備多酶清潔劑，配備的消毒液量少。

2.5 胃鏡及附件的清洗消毒過程不標準

主要表現(xiàn)為清洗操作不規(guī)范，用非流動水清洗，清洗時未加酶，未用專用刷子對胃鏡腔道充分刷洗，導致清洗不徹底，有機物殘留，影響消毒效果；消毒后沖洗不徹底，殘留的消毒液將會對患者造成傷害。清洗后的胃鏡未進行干燥處理，殘留水分對消毒劑有稀釋作用，降低了消毒液濃度，直接影響消毒效果，且潮濕的環(huán)境將會導致微生物滋生。部分醫(yī)院使用普通自來水作為注水瓶用水，長期不徹底更換，忽視注水瓶定期的滅菌處理，注水污染嚴重。

2.6 胃鏡消毒監(jiān)督及質量監(jiān)測不足

缺乏對消毒劑濃度檢測、胃鏡及附件消毒效果的監(jiān)測，包括使用方法、工作程序、消毒與滅菌效果以及使用過程等全面監(jiān)測，或未按規(guī)范要求進行監(jiān)測（如采樣液不加相應中和劑）。

3 討論

3.1 提高認識，制度保障

基層醫(yī)院各級領導應認清胃鏡清洗消毒所存在的問題，端正態(tài)度，重視胃鏡清洗消毒工作，明確各級部門工作職責，在制訂醫(yī)療質量和醫(yī)療安全檢查內容時，應將內鏡清洗消毒質量要求包含其中，制訂管理組織職責和工作內容，充分發(fā)揮各級管理人員作用，使執(zhí)行《規(guī)范》從制度上得到保障。

3.2 加強人員業(yè)務培訓，嚴格執(zhí)行規(guī)范

進行教育培訓是預防醫(yī)院感染的基礎，應制訂全員培訓計劃，加強胃鏡工作人員感染控制知識培訓，增強其對胃鏡清洗消毒工作重要性的認識。由于胃鏡的精密性、特殊性，因此每年對從事胃鏡診治工作的人員士進行嚴格的崗前教育培訓，提高工作人員的思想素質和職業(yè)素質，熟練掌握專業(yè)理論和技術操作，以保證護理工作的正確實施。同時定期對工作人員進行理論知識考試和技術操作考核，其中包括消毒隔離、無菌技術、醫(yī)院感染等內容，考試成績與獎懲掛鉤，增強護士對醫(yī)院感染控制的意識。

3.3 提高醫(yī)院經費，強化硬件設施

改建清洗消毒中心，使胃鏡診療室和清洗消毒室隔離分開，制作標準的流動水清洗槽，配置超聲清洗器、計時器、干燥設備、防滲透圍裙、多酶洗液等。增配大功率排風扇，及時排出有害化學氣體，減少醫(yī)患對有害氣體的吸入。為確保胃鏡在使用前能達到消毒、殺菌的要求，依據(jù)往日接診患者數(shù)量，及時增補胃鏡及活檢鉗的數(shù)量，以保證胃鏡診療工作的質量，預防醫(yī)院感染。

3.4 嚴格檢查步驟，預防傳染源

有報道稱該菌在胃鏡的檢出率達38.3%[13]，誘發(fā)胃癌的胃幽門螺旋桿菌對胃鏡的污染也相當嚴重。嚴格控制乙肝、結核等具有傳染性的患者使用的胃鏡及附件，因此，規(guī)定患者進行胃鏡檢查前，常規(guī)做傳染?。℉BV、HCV、HIV、PRP）篩查，詳細詢問病史及時發(fā)現(xiàn)傳染病患者，有效地控制傳染源。異常者使用專用陽性胃鏡，做好消毒隔離工作。為了避免交叉感染，醫(yī)務人員必須采取防護措施。

3.5 做好自我防護，嚴格執(zhí)行預防措施

醫(yī)護人員要注意自我防護，嚴格按照規(guī)章制度操作，使用一次性、手套及口罩防水圍裙。接觸有傳染性疾病患者的血液與分泌物時注意戴面罩、眼罩。在工作中特別要注意手的衛(wèi)生，醫(yī)護人員的手與患者直接接觸，是醫(yī)院感染的重要傳播媒介，規(guī)范的洗手可以減少疾病的傳播。因此每次操作前后都要要正確洗手，這也是預防和控制醫(yī)院感染最簡單、最有效的措施。定期為醫(yī)護人員查體，進行預防接種。

3.6 做好胃鏡儲存、消毒液質量及消毒效果的監(jiān)測

清洗消毒后用無菌紗布擦干內鏡外表面或用75%乙醇干燥胃鏡，然后懸掛于專用的消毒清潔廚內，儲鏡廚每日紫外線照射2 h并做好記錄。用戊二醛化學指示卡監(jiān)測使用中消毒液的有效濃度是否符合標準，將監(jiān)測結果貼簽備查。多酶液必須現(xiàn)用現(xiàn)配，每浸泡一條胃鏡及附件器械后，應該重新更換[14]。

內鏡消毒滅菌效果監(jiān)測 消毒濃度必須每日定時監(jiān)測，每月進行生物學檢測1次[15]，使用中的消毒劑細菌菌落總數(shù)≤100 cfu/mL[16]，不得檢出致病微生物。消毒后的內鏡每月進行生物學檢測。細菌總數(shù)＜20 cfu/件，不能檢出致病菌。滅菌后的內鏡及活檢鉗每月進行生物學檢測，其合格標準為滅菌檢測合格[17]。

3.7 推行行政干預及媒體監(jiān)督，加強胃鏡的監(jiān)管力度

醫(yī)院每月對消毒后的胃鏡管道和使用中的消毒劑、滅菌活檢鉗、物體表面、醫(yī)務人員手、空氣等進行細菌培養(yǎng)。采取定期和不定期相結合方式，現(xiàn)場督察，現(xiàn)場指導，從電腦系統(tǒng)調取診療患者數(shù)量，與洗消登記本對照查詢；查閱庫房消毒劑、酶液及防護用品的請領數(shù)量，檢查結果與每月院內綜合質量考核掛鉤。

總之，醫(yī)院胃鏡消毒管理和醫(yī)療衛(wèi)生機構監(jiān)督管理的重點，同時也是國際醫(yī)學界消毒管理的難點。因此，要加強胃鏡的清洗和消毒，提高胃鏡的消毒滅菌的質量，控制消除胃鏡所引發(fā)的交叉感染；同時衛(wèi)生監(jiān)督部門要加強胃鏡的消毒監(jiān)測；報紙、電視等新聞媒體要加強新聞輿論監(jiān)督作用，共同搞好胃鏡感染管理工作，控制醫(yī)院感染的發(fā)生，切實保障廣大人民群眾的身體健康。

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