闞 寧

內(nèi)蒙古自治區(qū)呼倫貝爾市中蒙醫(yī)院，內(nèi)蒙古呼倫貝爾 021000

快速心房顫動(dòng)86例臨床診治分析

闞 寧

內(nèi)蒙古自治區(qū)呼倫貝爾市中蒙醫(yī)院，內(nèi)蒙古呼倫貝爾 021000

目的總結(jié)快速心房顫動(dòng)的臨床特點(diǎn)，治療經(jīng)驗(yàn)及并發(fā)癥的預(yù)防。 方法 回顧性分析筆者所在醫(yī)院2006～2010年經(jīng)藥物治療快速心房顫動(dòng)86例臨床資料。 結(jié)果 本組86例患者根據(jù)不同病因及發(fā)病情況，分別選用相應(yīng)的抗心律失常藥物治療。其中16例抗心律失常治療后恢復(fù)竇性心律，68例患者藥物治療后心室率有效控制，2例未應(yīng)用抗心律失常藥物，心電圖恢復(fù)正常。 結(jié)論 快速心房顫動(dòng)可以并發(fā)于各種心臟病，亦可見于正常人。臨床上根據(jù)不同病因及發(fā)病情況，進(jìn)行正確的診斷，合理的治療，積極預(yù)防并發(fā)癥，能夠取得滿意的治療效果。

心房顫動(dòng)；心律失常；血栓栓塞；抗凝

心房顫動(dòng)是臨床上最常見的慢性心律失常之一，多伴發(fā)于原有心血管疾病者，亦可見于正常人?？焖傩姆款潉?dòng)使原有疾病加重，并導(dǎo)致動(dòng)脈系統(tǒng)血栓栓塞，使患者致殘、致死的危險(xiǎn)性大大增加，因此正確合理的治療非常重要?，F(xiàn)將筆者所在醫(yī)院2006～2010年收治的86例快速心房顫動(dòng)患者的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

86例患者中，男54例，女32例，年齡21～82歲，平均（43.8±4.5）歲。

1.2 診斷及病因

依據(jù)心電圖記錄確診本組86例快速心房顫動(dòng)患者。并結(jié)合心臟B超、腹部B超、X線胸片、CT掃描、動(dòng)態(tài)心電圖、血脂、空腹血糖、心肌酶譜、血清電解質(zhì)及T3、T4、三大常規(guī)等相關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)病因情況。其中風(fēng)心病26例，冠心病17例，肺心病15例，原發(fā)型心肌病7例，高心病5例，病毒性心肌炎4例，甲狀腺功能亢進(jìn)3例，不明原因者9例。

2 結(jié)果

86例患者進(jìn)行相關(guān)病因治療及抗心律失常治療。其中7例陣發(fā)性快速房顫及4例初次發(fā)作快速房顫應(yīng)用胺碘酮口服治療；40例合并心力衰竭患者應(yīng)用洋地黃治療；2例心肌梗死患者應(yīng)用胺碘酮治療；2例甲狀腺功能亢進(jìn)患者應(yīng)用β受體阻滯劑治療；8例肺心病患者接受鈣離子拮抗劑治療；21例患者應(yīng)用普羅帕酮治療。同時(shí)均給予華法林或阿斯匹林抗凝治療。86例患者出院前心電圖復(fù)查結(jié)果，16例抗心律失常治療后恢復(fù)竇性心律；68例患者藥物治療后心室率控制在正常范圍；2例患者未應(yīng)用抗心律失常藥物，心電圖恢復(fù)正常。

3 討論

本組86例快速心房顫動(dòng)患者中，風(fēng)心病患者最常見，占30.2%，冠心病次之占19.8%，肺心病占17.4%，高血壓、心肌病、心肌炎、甲狀腺功能亢進(jìn)各占8.1%、5.8%、4.7%和3.5%。不明原因者所占比例為10.5%，所占比例較高，其中近2/3是老年人，在老年人60～69歲和80～89歲人群中心房顫動(dòng)發(fā)生率高達(dá)2%和9%[1]。年齡65歲以上即使無其他心臟證據(jù)的心房顫動(dòng)并發(fā)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)已比年青人顯著增加，同時(shí)在沒有心臟病證據(jù)的情況下，僅根據(jù)有心房顫動(dòng)和高齡即診斷患者有冠心病，把心房顫動(dòng)的病因歸于冠心病是不可靠的[2]。

本組有1例老年患者，因心房顫動(dòng)多次到心血管內(nèi)科就診，抗心律失常治療后仍反復(fù)發(fā)作。后經(jīng)查T3、T4、甲狀腺超聲等檢查，確診為甲狀腺功能亢進(jìn)，抗甲狀腺素治療后心房顫動(dòng)消失。這里值得筆者注意的是，對(duì)于甲狀腺功能亢進(jìn)的老年人，臨床癥狀往往不典型。出現(xiàn)心房顫動(dòng)時(shí)，常因心臟癥狀而就診。因此，看到老年人心房顫動(dòng)，病因不明確時(shí)，應(yīng)除外甲狀腺功能亢進(jìn)，避免發(fā)生漏診及誤診。

現(xiàn)已公認(rèn)心房顫動(dòng)的電生理基礎(chǔ)是折返。心房顫動(dòng)主要由功能性折返和隨機(jī)折返啟動(dòng)和維持。多個(gè)波長(zhǎng)短，可激動(dòng)間隙小或無的主導(dǎo)折返環(huán)成多個(gè)子環(huán)，圍繞右心房?jī)?nèi)多處解剖和功能性傳導(dǎo)障礙區(qū)游走，遇到剛恢復(fù)應(yīng)激性的心肌隨機(jī)折返，并向不同方向隨機(jī)傳導(dǎo)。其中各向異性折返和螺旋折返起重要作用。由于折返環(huán)內(nèi)可激動(dòng)間隙小，快速起搏只有拖帶局部房肌，但不能終止心房顫動(dòng)發(fā)作，維持心房顫動(dòng)需要：（1）一定質(zhì)量的心肌，允許2個(gè)以上子環(huán)存在；（2）心肌不應(yīng)期明顯不一致，前者使子環(huán)小長(zhǎng)短、環(huán)小、數(shù)量多；（3）心肌傳導(dǎo)速度慢或不一致，也有利于折返形成。心房增大增加心房肌質(zhì)量，心房纖維變導(dǎo)致心肌應(yīng)期異常不一致和傳導(dǎo)蜿蜒曲折。心房顫動(dòng)本身所致心房肌電重塑。新發(fā)生的心房顫動(dòng)在24 h內(nèi)即使心房肌縮短，也利于房顫維持。迷走神經(jīng)興奮和心房肌牽拉也可能在某些患者中起維持心房顫動(dòng)發(fā)作的作用[1]。

對(duì)于陣發(fā)性心房顫動(dòng)和部分持續(xù)性心房顫動(dòng)，可以進(jìn)行復(fù)律治療。恢復(fù)竇性心律的方法有抗心律失常藥物和直流電復(fù)律?？捎糜趶?fù)律的藥物包括Ⅰc類藥物和Ⅲ類藥物。前者常用普羅帕酮和莫雷西嗪，后者主要是胺碘酮。它們的主要機(jī)制是延長(zhǎng)心房不應(yīng)期，減少房性期前收縮。當(dāng)患者存在心功不全和心肌梗死時(shí)應(yīng)選擇胺碘酮。普羅帕酮可用70 mg緩慢靜注，繼以20～40 mg/h靜滴，復(fù)律后以100～200 mg每日3次口服。莫雷西嗪為150～200 mg每日3次口服。胺碘酮亦可5～10 mg/kg緩慢靜注或200 mg每日3次口服，有效后改為維持量200 mg，每日1～2次口服。

永久性心房顫動(dòng)，應(yīng)以控制心室率、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定為治療目標(biāo)。臨床用于減慢心房顫動(dòng)時(shí)心室率的藥物包括洋地黃、β受體阻滯劑和非二氫吡啶類的鈣拮抗劑3類。洋地黃類常用口服藥物為地高辛，0.25 mg每日1次口服。靜脈用藥有西地蘭，0.2～0.4 mg/次，加5%葡萄糖20 mL緩慢靜注，每日1～2次。β受體阻滯劑常用美托諾爾12.5～50 mg每日2次口服或阿替洛爾12.5～25 mg每日2次口服。非二氫吡啶的鈣拮抗劑主要是維拉帕米，可用維拉帕米5 mg稀釋后緩慢靜注，亦可40～80 mg每日3次口服。洋地黃是通過興奮迷走神經(jīng)、減慢房室交界區(qū)傳導(dǎo)進(jìn)而使心室率減慢。當(dāng)患者處于安靜狀態(tài)下或入睡時(shí)，迷走神經(jīng)興奮，應(yīng)用洋地黃類藥物，能夠有效控制心室率。而在清醒時(shí)，體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)及存在心臟及肺部疾患情況下時(shí)，交感神經(jīng)興奮，這時(shí)應(yīng)選擇β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑。因β受體阻滯劑可致支氣管痙攣，哮喘及肺心病患者禁用。有慢性心力衰竭的患者可聯(lián)合使用洋地黃和β受體阻滯劑。上述3類減慢心房顫動(dòng)時(shí)心室率的藥物，不宜用于合并預(yù)激綜合癥的房顫，尤其是QRS綜合波增寬畸形的情況下，因?yàn)橛锌赡軔夯癁槭翌潯?/p>

心房顫動(dòng)引起心房壁不規(guī)則運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常，內(nèi)皮細(xì)胞受損。內(nèi)皮功能受損及血小板活性增高是血栓形成的重要原因[3]。陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性心房顫動(dòng)均需抗栓治療。瓣膜病合并的心房顫動(dòng)，應(yīng)用華法林抗凝。非瓣膜病合并的心房顫動(dòng)，孤立性心房顫動(dòng)可用阿斯匹林。如果有高血壓、心腦血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)使用華法林。值得強(qiáng)調(diào)的是，心房顫動(dòng)一經(jīng)抗心律失常藥物治療后，復(fù)發(fā)往往是無癥狀的，不易被患者覺察，因而抗凝治療亦常常被忽視。這大大地增加了血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)引起臨床重視。

[1]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：1377-1385.

[2]胡大一.心房顫動(dòng)的合理用藥[J].中國(guó)臨床醫(yī)生，2003，31（10）：8-10.

[3]白智峰，成蓓，李長(zhǎng)強(qiáng).葛根素對(duì)心房顫動(dòng)患者血栓前狀態(tài)的影響[J].中國(guó)綜合臨床，2004，20（1）：13-14.

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