胡春燕

腰椎后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的護(hù)理配合

胡春燕①

目的：探討腰椎后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的護(hù)理配合。方法：回顧性分析總結(jié)109例該手術(shù)的護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果：109例腰椎后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的護(hù)理配合滿意。椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)置入位置和體位擺放正確，術(shù)中血壓平穩(wěn)、無軟組織損傷和神經(jīng)壓傷、術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)效果良好。結(jié)論：護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備充分、合理安置體位，術(shù)中密切觀察病情、嚴(yán)格消毒隔離、掌握專業(yè)知識(shí)、熟悉各種器械的規(guī)范使用和操作程序、為醫(yī)師提供個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

腰椎后路； 椎弓根螺釘； 護(hù)理配合

腰椎后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是治療腰椎間盤突出、腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫的常用手術(shù)路徑。其手術(shù)目的主要有兩個(gè)，一是切除椎體后緣及椎關(guān)節(jié)增生的骨刺、切除突出的椎間盤，直接解除對(duì)神經(jīng)根、脊髓及椎動(dòng)脈的壓迫；二是通過椎弓根螺釘內(nèi)固定、椎間盤植骨，使椎間盤融合，達(dá)到穩(wěn)定腰椎，消除對(duì)神經(jīng)根、脊髓、交感神經(jīng)及椎動(dòng)脈的動(dòng)態(tài)刺激。椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)具有穩(wěn)定性高（三柱固定）、固定節(jié)段少、影響脊柱活動(dòng)度小等優(yōu)點(diǎn)[1]。2009年1月-2011年12月，筆者所在醫(yī)院對(duì)109例患者施行腰椎后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，取得滿意的效果?，F(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合及體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者109例，其中男61例，女48例，年齡39～75歲，椎間盤滑脫38例，腰椎間盤突出并椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)71例。所有患者術(shù)前均有典型的下肢放射性疼痛伴腰骶部疼痛，部分患者有支配區(qū)域不同程度的皮膚感覺障礙或運(yùn)動(dòng)功能損傷。術(shù)前行腰椎X線、CT、磁共振成像檢查，提示受累的節(jié)段椎間盤滑脫并有椎間盤狹窄和（或）有不同程度的椎間盤突出、椎間隙狹窄、椎間關(guān)節(jié)退變、相應(yīng)節(jié)段椎間不穩(wěn)及椎體后緣骨質(zhì)增生形成[2]。均行腰椎后路椎弓根螺釘內(nèi)固定+植骨融合術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)消毒鋪巾，以病變椎體為中心，取后正中切口，用骨膜剝離器剝離椎旁肌肉直到橫突外緣，干紗布填塞止血，撐開器暴露棘突和椎板。確定病變椎間隙后，按人字脊椎弓根定位法定位，于病變的上位和下位置入椎弓根螺釘，C型臂X光機(jī)透視，確定螺釘位置、深度準(zhǔn)確[3]。安裝力臂桿，撐開病變上下椎體間隙，擰緊提升椎弓根釘?shù)穆菽?，運(yùn)用椎弓根螺釘?shù)奶崂⒉∽冏刁w復(fù)位固定。充分顯露病變椎體及其下位椎體的椎板，小關(guān)節(jié)、及橫突根部，將病變椎間隙上下椎體部分切除。常規(guī)切除椎間盤，用刮匙將終板修磨致點(diǎn)狀出血，并擴(kuò)大神經(jīng)管，充分松解神經(jīng)根[4]。將切除的椎板和棘突處理后填充于椎體間打壓植骨。檢查內(nèi)固定裝置和植骨部分的穩(wěn)定性，徹底止血，雙氧水、生理鹽水沖洗切口，放置椎旁引流管，1號(hào)可吸收線逐層縫合切口。

1.3 手術(shù)配合

1.3.1 巡回配合

1.3.1.1 術(shù)前護(hù)理 由于手術(shù)難度較大和腰部的長(zhǎng)期疼痛，患者常常會(huì)擔(dān)心手術(shù)中的疼痛和手術(shù)的成敗。巡回護(hù)士術(shù)前一天與患者進(jìn)行交流，了解患者身體狀況，告知患者麻醉和手術(shù)方式、體位、術(shù)中有可能出現(xiàn)的不適感及配合方法，以往手術(shù)成功的病例恢復(fù)情況，減輕患者的恐懼感和陌生感，耐心細(xì)致地解答患者提出的問題，穩(wěn)定情緒，使患者處于最佳的心理狀態(tài)迎接手術(shù)。認(rèn)真查看手術(shù)區(qū)域和全身皮膚有無破潰及感染情況。

1.3.1.2 手術(shù)器械和環(huán)境準(zhǔn)備 腰椎后路手術(shù)器械和椎弓根螺釘內(nèi)固定專用手術(shù)器械一套，取骨和植骨器械，高頻電刀、電凝、骨臘、明膠海綿、吸引器、引流管、鉛衣、鉛頸圍等。手術(shù)需安排在有C型臂X光線機(jī)和專用手術(shù)床的大房間進(jìn)行。術(shù)前調(diào)試C型臂X光機(jī)，確保機(jī)器處于完好備用狀態(tài)。

1.3.1.3 協(xié)助麻醉 患者入室后進(jìn)行三方核對(duì)無誤后在上肢建立靜脈通路，協(xié)助麻醉師行硬膜外阻滯麻醉和或插管全身麻醉。

1.3.1.4 合理安置體位 取俯臥位，雙上肢向前平放于托手架上，在患者胸部、恥骨聯(lián)合處、踝關(guān)節(jié)處各墊一高的體位墊，使腹部懸空，防止壓迫腹部及腹股溝，影響下肢及腔靜脈回流，導(dǎo)致血壓下降和椎管靜脈叢充血，并注意男性患者勿使會(huì)陰部受壓。胸腹兩側(cè)用兩個(gè)長(zhǎng)軟墊固定，防止術(shù)中體位墊移位。插管全麻患者眼內(nèi)涂金霉素軟膏，粘貼巾覆蓋雙眼，防止俯臥位后眼球外凸，角膜干燥。擺體位時(shí)脊柱應(yīng)保持平衡，保持整個(gè)軀體軸線翻動(dòng)，避免脊柱扭曲、旋轉(zhuǎn)。

1.3.1.5 術(shù)中加強(qiáng)巡視 術(shù)中密切觀察患者血壓、心率、呼吸及血氧飽和度的變化，保持呼吸和循環(huán)功能的穩(wěn)定。準(zhǔn)確記錄出入量和尿量，觀察肢體受壓情況，預(yù)防壓瘡。嚴(yán)密觀察手術(shù)進(jìn)展，及時(shí)供應(yīng)臺(tái)上用物、調(diào)節(jié)無影燈照射角度和電刀、電凝的輸出功率，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

1.3.1.6 術(shù)畢護(hù)送 手術(shù)結(jié)束后，與麻醉師、手術(shù)醫(yī)師共同護(hù)送患者回病房，在搬運(yùn)患者時(shí)動(dòng)作要協(xié)調(diào)一致，保持脊柱過伸位，以利脊柱的穩(wěn)定，防止內(nèi)固定失敗。與病房護(hù)士嚴(yán)格交接班，包括術(shù)中輸血、輸液、生命體征、皮膚情況等。

1.3.2 器械護(hù)士配合

1.3.2.1 掌握專業(yè)知識(shí) 術(shù)前了解患者的病情，熟悉擬定的手術(shù)方法和步驟，掌握椎弓根螺釘內(nèi)固定器械名稱和用途，術(shù)中能迅速準(zhǔn)確的傳遞器械。

1.3.2.2 嚴(yán)格消毒隔離 將腰椎后路手術(shù)器械和椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)器械分別擺放于兩部無菌器械車上，檢查包內(nèi)植入物指示卡滅菌效果和器械性能是否良好，器械是否準(zhǔn)備齊全正確，清點(diǎn)數(shù)目，按手術(shù)順序擺放。滅菌儀器套包裸C型臂X光線機(jī)的螢光增強(qiáng)器，保持術(shù)野無菌。術(shù)中監(jiān)督手術(shù)人員的無菌操作技術(shù)。

1.3.2.3 密切配合 嚴(yán)密觀察手術(shù)步驟，主動(dòng)配合醫(yī)生手術(shù)，及時(shí)準(zhǔn)確無誤地傳遞器械，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。切開皮膚顯露術(shù)野時(shí)，遞電刀止血。打開椎管后，椎管靜脈叢出血，及時(shí)遞干紗或棉片壓迫、電凝、明膠海綿止血。行內(nèi)固定時(shí)，遞定位針、椎弓根探針、開路器，安置椎弓根螺釘時(shí)，傳遞椎弓根螺釘和連接棒，認(rèn)真核對(duì)螺釘?shù)拈L(zhǎng)短規(guī)格和角度。C型臂X光機(jī)檢查椎弓根螺釘?shù)奈恢煤蜕疃取Ｇ謇聿≡顪p壓時(shí)，遞雙關(guān)節(jié)咬骨鉗、槍式咬骨鉗、髓核鉗、刮匙、腦棉片、雙極電凝，將切下的髓核組織保管送病檢。椎板、棘突處理后打入植骨部位。術(shù)中傳遞器械時(shí)，注意不要碰撞術(shù)者和助手的手，以防誤傷脊髓和神經(jīng)根。徹底止血，沖洗切口，放置椎旁引流管，清點(diǎn)器械敷料無誤后，縫合切口。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)均順利，術(shù)中C型臂X光機(jī)及術(shù)后X線復(fù)查腰椎生理曲度較好，椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)位置正確，無松動(dòng)、斷裂、神經(jīng)損傷。體位擺放正確，無軟組織損傷和神經(jīng)壓傷等體位護(hù)理不當(dāng)所致的并發(fā)癥，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作、術(shù)后無感染等并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)效果良好。

3 討論

手術(shù)體位是為充分暴露手術(shù)視野所采取的一種強(qiáng)迫姿勢(shì)，體位的合理安置是手術(shù)室護(hù)士的基本功[5]。擺放體位時(shí)應(yīng)注意預(yù)防眼睛等軟組織和神經(jīng)壓傷，防止因手術(shù)體位護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致的并發(fā)癥。

腰椎后路手術(shù)無菌要求高，手術(shù)所用器械及椎弓根螺釘系統(tǒng)必須嚴(yán)格高壓蒸汽滅菌，術(shù)中盡量減少人員走動(dòng)。手術(shù)中需多次使用C型臂X光機(jī)定位，應(yīng)注意用無菌單覆蓋術(shù)野及C型臂，以防切口感染。由于解剖的特殊性，椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)有一定的危險(xiǎn)性，正確選擇螺釘直徑及進(jìn)針點(diǎn)、角度和深度，安全置入椎弓根螺釘。術(shù)中所用器械較多，器械護(hù)士應(yīng)熟悉各種器械的規(guī)范使用和操作程序，根據(jù)手術(shù)進(jìn)展及時(shí)調(diào)換和收回手術(shù)器械，熟悉手術(shù)醫(yī)師的操作習(xí)慣，為醫(yī)師提供個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)，保證患者得到安全有效的手術(shù)效果。

[1] 馬曉春.后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療腰椎爆裂骨折[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（15）:100-101.

[2] 王斌，曾忠友，韓健福.正中旁入路單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)癥[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2011，18（6）:828-831.

[3] 李法年，王強(qiáng)，吳寅良.腰椎后路椎間植骨融合術(shù)加椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療腰椎滑脫癥35例療效觀察[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2009，29（2）:367-368.

[4] 譚慶遠(yuǎn)，王黎明，王東坡.經(jīng)后路椎間植骨融合椎弓根釘內(nèi)固定治療腰椎失穩(wěn)[J].中國(guó)矯形外科雜志，2010，18（5）:371-372.

[5] 何文華，馮錦英.老年人俯臥位手術(shù)的護(hù)理配合[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10（9）:74-75.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.34.036

①?gòu)V西桂東人民醫(yī)院 廣西 梧州 543001

胡春燕

2012-07-30） （本文編輯：李靜）