張立志

吉林省四平市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，吉林四平 136001

重癥爆發(fā)型心肌炎誤診急性心肌梗死1例

張立志

吉林省四平市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，吉林四平 136001

重癥心肌炎；診斷；急性心肌梗死

急性病毒性心肌炎確切的發(fā)病機制尚不完全清楚、臨床診斷依據(jù)也還沒有統(tǒng)一的國際標(biāo)準(zhǔn)，治療上缺乏特異性治療手段。重癥爆發(fā)型心肌炎病情兇險且預(yù)后差，因其臨床表現(xiàn)、心電圖以及心肌酶學(xué)改變與急性心肌梗死酷似，臨床診斷和治療存在很大的困難。能夠早期明確診斷，并及時迅速給予包括絕對臥床休息和機械輔助支持治療在內(nèi)的支持治療、以及早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗感染、抗病毒、營養(yǎng)心肌、去除自由基、免疫抑制療法等治療措施是搶救成功的關(guān)鍵。

1 臨床資料

患者，男，39歲，以“胸悶、乏力5 d，加重伴呼吸困難6 h”為主訴入院。否認(rèn)既往高血壓及糖尿病史，吸煙史16年，平均25支/d，未戒斷。2010年8月12日勞累且著涼后咽痛、低熱（37.5℃左右），自服“感康 1 片/d，和撲熱息痛片，0.5 g/次，2次”后上訴癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，之后逐漸胸悶、乏力，休息無緩解，無咳嗽及咳痰，入院前6 h胸悶加重伴呼吸困難。入院查體：BP 115/75 mm Hg，精神萎靡，顏面及口唇蒼白，咽略充血，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞少許濕性啰音。叩診心界不大，心率96次/min，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，腹水征（-），肝脾肋緣下未觸及，雙下肢無水腫，雙側(cè)巴彬斯基征陰性。心電圖提示竇性心律，Ⅰ、avL、V3～V9 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高 0.1～0.3 mV，Ⅱ、Ⅲ、avF 導(dǎo)聯(lián)ST-T改變，低電壓；心臟彩超提示左室前壁運動彌漫性減弱，左室舒張功能減低，EF值46%；胸部正位片未見異常；實驗室檢查示：CK-MB、CK、肌鈣蛋白T均明顯增高。入院后初步診斷：冠心病、急性廣泛前壁心肌梗死、心功能Ⅱ級（Killip分級）。立即治療給予硝酸異山梨酯注射液擴冠、低分子肝素鈣注射液抗凝、拜阿司匹林片及氯比格雷片雙聯(lián)抗血小板、阿托伐他汀鈣降脂穩(wěn)定斑塊、改善心功能等對癥治療，同時積極準(zhǔn)備行急診PCI術(shù)。入院20 min后患者意識逐漸朦朧，問話懶言，皮膚黏膜蒼白濕冷，呼吸急促，心電圖示頻發(fā)室性期前收縮，部分時間呈陣發(fā)性室性心動過速。立即給予胺碘酮注射液150 mg稀釋后靜脈注射，并以1 mg/min維持靜滴，復(fù)查心電圖示：Ⅰ、avL、V3～V9導(dǎo)聯(lián) ST段抬高 0.1～0.2 mV，T 波雙向、倒置，Ⅱ、Ⅲ、avF 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高 0.2～0.3 mV，T波雙向、倒置，心律失常-頻發(fā)多形室性期前收縮，陣發(fā)性室性心動過速。查體：神志淡漠，呼吸淺促，皮膚濕冷，雙下肺可聞及中小水泡音，心率116次/min，心音弱，心臟雜音聽診不理想。入院50 min后入導(dǎo)管室行急診PCI術(shù)。冠狀動脈造影顯示陰性。根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果基本排除急性心肌梗死診斷，結(jié)合入院前5 d上呼吸道感染病史，以及廣泛心肌壞死的心電圖改變和實驗室檢查所提供心肌酶、肌鈣蛋白陽性指標(biāo)，給予更正臨床診斷為急性重癥爆發(fā)型心肌炎。立即轉(zhuǎn)入ICU給予鎮(zhèn)靜狀態(tài)下絕對臥床休息，給予抗心力衰竭治療（靜脈泵入硝普鈉注射液減輕心臟前后負(fù)荷；靜脈泵入多巴胺注射液維持血壓并發(fā)揮正性肌力作用；靜脈輸注米利農(nóng)注射液強心治療；適時應(yīng)用利尿劑減輕心臟前負(fù)荷），同時使用了糖皮質(zhì)激素來抑制過度免疫反應(yīng)，減輕細(xì)胞毒作用，增加心肌細(xì)胞溶酶體膜穩(wěn)定性，減少心肌局部滲出，促進(jìn)炎癥消退?；颊呷隝CU后40 min逐漸嗜睡至淺昏迷，呼吸淺表，血壓測不清，立即給予氣管插管及呼吸機輔助呼吸（工作模式SIMV，潮氣量 500 mL，吸呼比 1∶2，呼吸頻率 15 次/min），并經(jīng)右股動脈穿刺行主動脈球囊反搏（IABP）治療。并加用抗生素及抗病毒治療，免疫球蛋白、能量合劑等營養(yǎng)心肌等支持治療。入ICU約3 d后生命體征逐漸趨于平穩(wěn)，之后逐步減少IABP使用時間和頻率，調(diào)整呼吸機參數(shù)，5 d后成功脫呼吸機且停用IABP，繼續(xù)鞏固治療至10 d后生命體征平穩(wěn)，查體：顏面及口唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張，雙肺未聞及干濕啰音，叩診心界不大，心率81次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。復(fù)查心電圖示竇性心律，以R波為主導(dǎo)聯(lián)呈輕度ST-T異常改變，復(fù)查CK-MB和CK提示正常，鞏固治療2周后康復(fù)出院。

2 討論

2.1 病毒性心肌炎的發(fā)病機制及臨床分型

病毒性心肌炎是臨床上較為常見的心血管疾病之一，確切發(fā)病機制目前尚不完全清楚，認(rèn)為引起心肌炎的病毒以柯薩奇乙組病毒及巨細(xì)胞病毒最常見，主要組織學(xué)特征為心肌細(xì)胞溶解、壞死、變性、腫脹等。病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)和預(yù)后大相徑庭，輕者可無自覺癥狀且預(yù)后良好，而重癥心肌炎分為猝死型（爆發(fā)型）、心源性休克型、急性心力衰竭型和反復(fù)阿斯發(fā)作型。重癥爆發(fā)型心肌炎約占急性心肌炎的4.6%，主要病理表現(xiàn)為彌漫性心肌改變或廣泛心肌壞死，臨床表現(xiàn)起病急，預(yù)后差，多在發(fā)病24 h內(nèi)死亡，病死率可達(dá)10%～20%[1]。

2.2 病毒性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前臨床普遍應(yīng)用的是1999年制訂的急性病毒性心肌炎國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，包括：

2.2.1 臨床診斷依據(jù)

2.2.1.1 心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。

2.2.1.2 心臟擴大（X線、超聲心動圖檢查具有表現(xiàn)之一）。

2.2.1.3 心電圖改變以R波為主的2個或2個以上主要導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5）的ST-T改變持續(xù)4 d以上伴動態(tài)變化，竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右或左束支阻滯，成聯(lián)律、多形、多源、成對或并行性早搏，非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動過速，低電壓（新生兒除外）及異常Q波。

2.2.1.4 CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白（cTnl或cTnT）陽性。

2.2.2 病原學(xué)診斷依據(jù)

確診指標(biāo)：自心內(nèi)膜、心肌、心包（活檢、病理）或心包穿刺液檢查，發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診心肌炎由病毒引起。①分離到病毒。②用病毒核酸探針查到病毒核酸。③特異性病毒抗體陽性。

2.2.3 確診依據(jù)

2.2.3.1 具備臨床診斷依據(jù)2項，可臨床診斷為心肌炎。發(fā)病同時或發(fā)病前1～3周有病毒感染的證據(jù)支持診斷者。

2.2.3.2 同時具備病原學(xué)確診依據(jù)之一，可確診為病毒性心肌炎，具備病原學(xué)參考依據(jù)之一，可臨床診斷為病毒性心肌炎。

2.2.3.3 凡不具備確診依據(jù)，應(yīng)給予必要的治療或隨診，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎。

2.2.3.4 應(yīng)除外風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心臟病、結(jié)締組織病以及代謝性疾病的心肌損害、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、原發(fā)性心肌病、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、心臟自主神經(jīng)功能異常、β受體功能亢進(jìn)及藥物引起的心電圖改變。

到目前為止，對病毒性心肌炎的診斷尚無國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，由于其臨床表現(xiàn)和多數(shù)輔助檢查都缺乏特異性，而其確診指標(biāo)如：心內(nèi)膜、心肌、心包（活檢、病理）或心包穿刺液檢查，分離到病毒、或用病毒核酸探針查到病毒核酸及查到特異性病毒抗體陽性等手段在臨床實際工作中往往會受到技術(shù)設(shè)備的限制和制約，還有一部分病例因病情進(jìn)展迅速，沒有機會明確診斷就已經(jīng)惡化死亡。所以診斷難度較大，臨床確診病例少。

3 治療

目前尚無特異性治療，主要包括：

3.1 一般綜合治療

治療措施主要包括充分臥床休息，在急性毒血癥期間，應(yīng)當(dāng)強調(diào)絕對臥床休息，嚴(yán)格限制體力活動在一定程度上控制和延緩病毒的復(fù)制和縮短病毒生存時間；應(yīng)用免疫抑制劑進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)治療，如應(yīng)用超免疫球蛋白與免疫抑制治療、抗細(xì)胞因子、T細(xì)胞受體疫苗等誘導(dǎo)特異性自身抗原的免疫耐受，以此來延緩疾病發(fā)展的進(jìn)程[4]。此外，早期使用糖皮質(zhì)激素可抑制過度免疫反應(yīng)對機體造成的損害，減輕免疫操作和細(xì)胞毒作用，也可增加心肌細(xì)胞溶酶體膜穩(wěn)定性，達(dá)到減少心肌局部滲出，促進(jìn)炎癥消退的作用。同時應(yīng)給予標(biāo)準(zhǔn)的抗心力衰竭治療，包括血管擴張劑和利尿劑以減輕心臟的前后負(fù)荷，應(yīng)用正性肌力藥物如多巴胺及米力農(nóng)或氨力農(nóng)等糾正心衰；還應(yīng)及時給予抗感染和抗病毒、營養(yǎng)心肌的對應(yīng)治療，在生命體征平穩(wěn)條件下，適當(dāng)加用β受體阻斷劑、血管及張素Ⅱ轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管及張素Ⅱ受體拮抗劑等延緩心室重構(gòu)改善遠(yuǎn)期預(yù)后[3-4]。

3.2 機械輔助支持治療

對于已經(jīng)采用對癥及支持療法后仍有血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心力衰竭反復(fù)發(fā)作者，在急性期，特別是對于難治性心力衰竭患者，可進(jìn)行機械輔助支持[7]，其中包括主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）、經(jīng)皮心肺支持系統(tǒng)（PCPS），心室輔助裝置包括左心室輔助裝置（LVAD）和（或）雙心室輔助裝置（Bi-VAD）、體外膜肺氧合（ECMO）[5-6]。合理地選擇和正確使用機械輔助支持方法對改善癥狀、提高生存率、縮短病程，為完成全面系統(tǒng)的治療爭取時間和機會能起到很大作用。

4 經(jīng)驗和教訓(xùn)

急性病毒性心肌炎因其發(fā)病機制不完全清楚、臨床診斷依據(jù)尚無確切標(biāo)準(zhǔn)、治療上缺乏特異性治療手段，所以在臨床實際工作中存在很大的困難。本病例在入院之初心電圖及心肌酶學(xué)改變酷似急性心肌梗死故，給予初步診斷，并根據(jù)以上診斷進(jìn)行抗凝、抗血小板、穩(wěn)定冠狀動脈粥樣斑塊以及急診PCI術(shù)，但造影結(jié)果顯示陰性，從而除外了急性心肌梗死的診斷。此時患者病情急轉(zhuǎn)直下，出現(xiàn)了心源性休克及呼吸衰竭等多臟器衰竭的表象，這種病情加重過程一方面是由于重癥心肌炎本身十分兇險，隨時可能惡化甚至死亡，另一方面也不能完全排除急診PCI術(shù)過程給已經(jīng)十分脆弱的心肌造成了再一次嚴(yán)重的傷害。從目前臨床上被普遍認(rèn)可并正在實施的治療原則來看，主要是以營養(yǎng)、支持治療，包括絕對臥床休息、早期應(yīng)用激素、免疫抑制劑治療，乃至機械輔助治療等，其實質(zhì)都是讓病變的心肌得到充分的休息，給機體和病變心肌時間和機會完成自身的修復(fù)過程。本病例最終能夠幸運地?fù)尵瘸晒Φ脑颍孩俟跔顒用}造影雖可能對病變心肌造成一定程度的損害，但在最快的時間內(nèi)排除了急性心肌梗死的可能，明確了重癥病毒性心肌炎的臨床診斷，為下一步的治療指明了方向；②早期及時給予鎮(zhèn)靜狀態(tài)下的呼吸機輔助呼吸和主動脈球囊反搏治療使病變心肌在最大程度上得到“支持和休息”，為后期的抗心力衰竭、抗心律失常、抗炎、抗病毒、營養(yǎng)心肌、去除氧自由基以及免疫療法等治療措施提供了時間和機會[7]。

目前對于病毒性心肌炎來講，無論是臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù)還是治療方法都缺乏特異性，所以早期明確診斷和有效的治療方法都將是今后醫(yī)務(wù)工作者長期不懈努力的方向。

[1]Dambrosio A，Patti G，Manzoli A，et al.The fate of acute myocarditis between spontaneous improvement and evolution to dilated cardiomyopathy：a review[J].Heart，2001，85：499-504.

[2]《中華心血管病雜志》編輯委員會，心肌炎心肌病對策專題組.關(guān)于成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)和采納世界衛(wèi)生組織及國際心臟病學(xué)會聯(lián)合會工作組關(guān)于心肌病定義和分類的意見[J].中華心血管病雜志，1997，27（6）：405-407.

[3]陳灝珠.心臟病學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：1298-1300.

[4]Mcnamara DM，Roscnblum WD，Janosk O,et al.Intravenous immune globulin in the therapy of myocarditis and acute cariomyopathy[J].Circulation，1997，95：2476-2478.

[5]李佳春，李功宗.體外循環(huán)灌注學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：497-505.

[6]梁永新，許平，邢泉生.主動脈球囊反搏的臨床應(yīng)用與研究進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)：心血管疾病分冊，2004，31（3）：142-145.

[7]吳華，劉亞湘，毛向輝，等.經(jīng)皮心肺支持急救重癥爆發(fā)性心肌炎[J].中國體外循環(huán)雜志，2004，4（2）：220-221.

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1673-7210（2012）08（a）-0110-02

2012-03-20 本文編輯：馮 婕）