火英明 陸芝敏

上海市閔行區(qū)吳涇醫(yī)院耳鼻喉科，上海 200241

鼻內(nèi)鏡電視系統(tǒng)在喉顯微手術(shù)中的應(yīng)用

火英明 陸芝敏

上海市閔行區(qū)吳涇醫(yī)院耳鼻喉科，上海 200241

目的 探討鼻內(nèi)鏡電視系統(tǒng)在支撐喉鏡聲帶手術(shù)中的應(yīng)用。 方法 我科于2006年1月～2010年12月，應(yīng)用鼻內(nèi)鏡取代顯微鏡開(kāi)展喉顯微手術(shù)，完成64例，隨訪6～12個(gè)月。 結(jié)果 64例均成功完成手術(shù)，治愈46例（71.9%），好轉(zhuǎn)18例（28.1%），總有效率為100%。 結(jié)論 鼻內(nèi)鏡電視系統(tǒng)在喉顯微手術(shù)中具有視野清晰、操作簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，適合基層醫(yī)院開(kāi)展。

鼻內(nèi)鏡；支撐喉鏡；喉顯微手術(shù)

現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)在耳鼻喉科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，在保障安全前提下有效去除病灶，注意保護(hù)正常結(jié)構(gòu)和組織，保護(hù)正常生理功能，縮短患者康復(fù)時(shí)間[1]。我科于2006年1月開(kāi)始，應(yīng)用鼻內(nèi)鏡取代顯微鏡開(kāi)展喉顯微手術(shù)，取得了良好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月～2010年12月在我科行鼻內(nèi)鏡電視監(jiān)視下支撐喉鏡聲帶手術(shù)的64例住院患者，其中，男37例，女27例；年齡18～52歲，平均37.8歲；病程1個(gè)月～15年。全部患者無(wú)冠心病等嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病，術(shù)前進(jìn)行纖維喉鏡檢查，其中聲帶息肉61例，雙側(cè)息肉21例，單側(cè)息肉39例，聲門(mén)下息肉1例；Reinker水腫2例；聲帶囊腫1例。術(shù)后病理診斷報(bào)告均為聲帶息肉（或）伴黏膜慢性炎癥，無(wú)喉乳頭狀瘤、聲帶白斑等聲帶病變。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前禁食8 h，全部患者采用經(jīng)口氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，手術(shù)全程均作心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。德國(guó)XION（艾克松）鼻內(nèi)鏡 （鏡頭直徑4.0 mm，鏡身長(zhǎng)180 mm，直向0°、偏向30°、斜向70°），配電視攝錄監(jiān)視系統(tǒng)。麻醉成功后，擺好頭位，用直接喉鏡挑起會(huì)厭，暴露聲門(mén)及前聯(lián)合，將喉鏡固定于護(hù)胸板上，注意不要以門(mén)齒為支點(diǎn)，防止牙齒松動(dòng)或脫落。首先在電視監(jiān)視系統(tǒng)下，用直向0°鼻內(nèi)鏡插入支撐喉鏡體內(nèi)，仔細(xì)觀察喉部，包括室?guī)Ш吐晭В磺逦直娌∽儾课?，新生物的位置、大小、基底、邊界和質(zhì)地，息肉是否有蒂等情況。對(duì)一些前聯(lián)合，聲門(mén)下等暴露不佳的部位，可換成30°或70°鼻內(nèi)鏡，通過(guò)調(diào)節(jié)插入內(nèi)鏡深度，鼻內(nèi)鏡可自由靠近聲帶、通過(guò)聲門(mén)，旋轉(zhuǎn)不同角度，利用不同視角，對(duì)聲門(mén)區(qū)及聲門(mén)上、下區(qū)進(jìn)行觀察。準(zhǔn)備好喉顯微器械后，將鼻內(nèi)鏡順冷光源通道插入，清晰監(jiān)視病變部位和術(shù)野。鼻內(nèi)鏡鏡頭直徑4.0 mm，與支撐喉鏡的冷光源通道管徑完全吻合，固定和穩(wěn)定性良好，和顯微鏡手術(shù)一樣雙手操作。持喉刀在息肉與正常組織交界處刺入，上下分離并切開(kāi)黏膜，用喉息肉鉗一次或分次摘除病變組織。術(shù)中滲血影響視野時(shí)，可用喉鉗夾持蘸有生理鹽水的小棉球輕輕壓迫，并觀察聲帶緣平整度；如果切口滲血多，可以蘸一些腎上腺素后再壓迫創(chuàng)面；修齊聲帶邊緣，使聲帶光滑平整。對(duì)前聯(lián)合和聲門(mén)下暴露欠佳的病變，用30°或70°鼻內(nèi)鏡電視監(jiān)視下，用翹頭鉗或前聯(lián)合鉗摘除之?？拷晭奥?lián)合處的聲帶息肉，手術(shù)時(shí)注意勿損傷健側(cè)聲帶黏膜，防止術(shù)后聲帶粘連、喉蹼和喉狹窄。對(duì)聲門(mén)下緣的息肉和病變，可以稍稍將聲帶向上翻轉(zhuǎn)，暴露后摘除之。切除病變時(shí)秉持寧少勿多的原則，避免術(shù)后聲帶閉合不全。雙側(cè)病變時(shí)，通常一側(cè)完成后再行另一側(cè)手術(shù)。術(shù)后常規(guī)予以抗生素和激素靜脈藥物治療，輔以抗生素+激素超聲霧化吸入3～7 d。

1.3 療效評(píng)定

治愈：嗓音基本正常，聲帶邊緣平整，無(wú)腫物殘留，聲門(mén)閉合良好。好轉(zhuǎn)：聲嘶明顯改善，聲帶有不同程度充血和肥厚，無(wú)腫物殘留，聲帶閉合欠佳。無(wú)效：聲嘶未改善，聲帶有腫物殘留或復(fù)發(fā)，聲門(mén)閉合不全。

2 結(jié)果

64例患者全部成功完成手術(shù)，沒(méi)有因?yàn)楸┞独щy或存在觀察盲區(qū)而放棄手術(shù)的病例，64例患者中，治愈46例，好轉(zhuǎn)18例，總有效率為100%。隨訪6～12個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)病例。

術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)牙齒松動(dòng)或脫落，常見(jiàn)手術(shù)并發(fā)癥為支撐喉鏡導(dǎo)致的軟腭、舌根黏膜和軟組織的損傷；有1例出現(xiàn)暫時(shí)性的舌體麻木，術(shù)后2 d恢復(fù)正常。

3 討論

聲帶良性腫物以聲帶息肉、聲帶小結(jié)、聲帶Reniker水腫及聲帶囊腫等多見(jiàn)，是耳鼻喉科常見(jiàn)病、多發(fā)病，教師、歌者、售貨員、售票員等職業(yè)用嗓者多見(jiàn)，為發(fā)聲不當(dāng)或過(guò)度發(fā)聲所致。筆者于20世紀(jì)90年代初剛參加工作時(shí)，我科還未配置纖維喉鏡，在門(mén)診施行過(guò)幾例間接喉鏡局部麻醉下聲帶息肉手術(shù)，操作難度大，存在患者痛苦大配合差，病變易殘留，易損傷正常聲帶的缺點(diǎn)；隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，纖維喉鏡、電子喉鏡等內(nèi)鏡的普及，該手術(shù)已完全被各種顯微手術(shù)替代。耳鼻喉科醫(yī)師通過(guò)篩選，選取聲帶小結(jié)或較小的聲帶息肉，在門(mén)診局部麻醉下通過(guò)纖維喉鏡或電子喉鏡摘除的手術(shù)方法值得提倡：無(wú)須住院，無(wú)特殊體位，患者痛苦?。坏嬖诨顧z鉗細(xì)小，對(duì)廣基及較大息肉不能完全摘除，易復(fù)發(fā)[2-3]；局部麻醉下聲帶存在活動(dòng)，醫(yī)患之間配合相對(duì)繁瑣，有一定操作難度。

目前顯微支撐喉鏡手術(shù)還是耳鼻喉科醫(yī)師的通常選項(xiàng)：目鏡-器械-病灶在同一直線(xiàn)上，所見(jiàn)即所得；具有視野清晰、精確度高、療效好等優(yōu)點(diǎn)。但進(jìn)口或國(guó)產(chǎn)手術(shù)顯微鏡設(shè)備較昂貴，基層醫(yī)院難以像大型綜合性教學(xué)醫(yī)院那樣常規(guī)配置；手術(shù)顯微鏡操作較復(fù)雜，術(shù)中需要反復(fù)調(diào)節(jié)顯微鏡焦距，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間；對(duì)于傳統(tǒng)喉顯微手術(shù)中存在的一些困難性手術(shù)，如肥胖、小頷、頸短、頸椎畸形、喉體高者難以暴露聲門(mén)而被迫放棄手術(shù)；或者對(duì)暴露極其困難或存在觀察盲區(qū)而無(wú)法完成手術(shù)的病例，需改用支撐喉鏡結(jié)合電視內(nèi)鏡系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)[4]。

社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展使Hopkins內(nèi)鏡系統(tǒng)（腹腔鏡、尿道膀胱鏡、宮腔鏡、鼻內(nèi)鏡等）成為基層醫(yī)院常規(guī)的硬件配置，外科、婦科、耳鼻咽喉科等臨床科室配備了不同的專(zhuān)科內(nèi)鏡就可資源共享，實(shí)現(xiàn)一機(jī)多用。耳鼻咽喉科解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，部位深在、管腔狹窄，適合Hopkins內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用，其主要優(yōu)點(diǎn)：①光線(xiàn)傳導(dǎo)顯著增強(qiáng)，能辨別被檢查器官細(xì)微的變化；視角顯著增寬，在同樣視野下術(shù)者可看到被檢查器官更多的部分；②內(nèi)鏡直徑較細(xì)，進(jìn)入體腔安全；③系統(tǒng)采用自然色再現(xiàn)，邊緣圖像增強(qiáng)技術(shù)、高解析度等；④采用氙氣作冷光源，圖像明亮，可以用照相機(jī)、攝像機(jī)和電視系統(tǒng)捕捉視頻和圖像。因此，只要基層醫(yī)院配備內(nèi)鏡系統(tǒng)，耳鼻咽喉科僅需配置各種不同角度的鼻內(nèi)鏡鏡頭，配合原有的喉顯微手術(shù)器械和支撐喉鏡就可開(kāi)展喉顯微手術(shù)。

應(yīng)用鼻內(nèi)鏡取代顯微鏡開(kāi)展喉顯微手術(shù)，筆者的體會(huì)：鼻內(nèi)鏡鏡頭直徑4.0 mm，與支撐喉鏡的冷光源通道管徑吻合，固定和穩(wěn)定性良好，與顯微鏡下手術(shù)一樣雙手操作，不影響手術(shù)器械的進(jìn)出；鼻內(nèi)鏡連接顯示系統(tǒng)，視野大，病變顯示清晰，能夠精確清除病變組織，做到微創(chuàng)治療；對(duì)一些前聯(lián)合，聲門(mén)下等暴露不清的病變，利用鼻內(nèi)鏡30°、70°的偏向、斜向光線(xiàn)折射作用，可清晰顯示顯微鏡下難以發(fā)現(xiàn)的聲門(mén)旁、聲門(mén)下腫物，達(dá)到完整切除的目的；配合激光，微創(chuàng)治療喉乳頭狀瘤、聲帶白斑等良性病變[5]；電視監(jiān)視成像使上級(jí)醫(yī)師準(zhǔn)確及時(shí)地指導(dǎo)年輕醫(yī)師完成手術(shù)，起到很好的示教作用；攝錄系統(tǒng)便于教學(xué)和保存資料。

喉顯微手術(shù)中需全程心電監(jiān)護(hù)，隨時(shí)觀察心律變化，避免迷走神經(jīng)刺激引起的心跳驟停。筆者在喉顯微手術(shù)中利用了高分辨、可變換視角的鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)，做到微創(chuàng)并完整切除病變。本組手術(shù)病例無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥：反復(fù)進(jìn)退插入支撐喉鏡導(dǎo)致的咽喉部、舌根輕度淤紫、黏膜擦傷、黏膜下小血腫，術(shù)后1周內(nèi)可吸收或修復(fù)；支撐喉鏡插入前注意用凡士林擦拭，起到潤(rùn)滑作用，可以減少黏膜損傷。舌麻木，多系舌體受壓、局部血液循環(huán)障礙所致，并與受壓程度及時(shí)間呈正相關(guān)，一般認(rèn)為大多發(fā)生于舌過(guò)厚、過(guò)長(zhǎng)者。一般舌麻木在短期內(nèi)可自然恢復(fù)，對(duì)癥狀明顯者建議早期應(yīng)用擴(kuò)張血管、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物治療。對(duì)于聲帶息肉較大伴有慢性肥厚性喉炎，病程比較長(zhǎng)的患者，術(shù)后通常需要適當(dāng)噤聲和藥物保守治療以提高療效。

總之，喉顯微手術(shù)的療效與手術(shù)精細(xì)程度密切相關(guān)，根據(jù)患者不同的病情、經(jīng)濟(jì)條件，選擇較適合的術(shù)式，開(kāi)展個(gè)性化的治療是耳鼻喉科醫(yī)師的目標(biāo)[6-7]。鼻內(nèi)鏡電視系統(tǒng)在喉顯微手術(shù)中具有視野清晰亮度高和放大作用、操作簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在基層醫(yī)院中開(kāi)展有廣泛的應(yīng)用價(jià)值。

[1]韓德民，馬麗晶，魏永祥.微創(chuàng)外科技術(shù)在耳鼻咽喉-頭頸外科中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2002，82（16）：1149-1151.

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Application of nasal endoscopy television system in laryngeal microsurgery

HUO Yingming LU Zhimin
Department of Otolaryngology,Wujing Hospital of Minhang District in Shanghai City,Shanghai 200241,China

ObjectiveTo explore the application of nasal endoscopy television system in the suspension laryngoscope vocal cord surgery.MethodsFrom January 2006 to December 2010,microscope was replaced by nasal endoscopy in laryngeal microsurgery in the authors′department.Since then,64 cases were treated and followed up for 6 to 12 months.Results64 patients had successful surgery,46 cases(71.9%)were cured,18 cases (28.1%)showed improvement,the total effective rate was 100%.ConclusionApplication of nasal endoscopy television system in laryngeal microsurgery has a clear vision and is easy to operate and minimally invasive.It also has fewer complications.Thus it is suitable for application in the primary hospitals.

Nasal endoscopy;Supporting laryngoscope;Micro laryngeal surgery

R767.91

A

1673-7210（2012）08（a）-0057-02

火英明（1971.12-），男，本科，主治醫(yī)師；研究方向：鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)，喉顯微手術(shù)。

2012-03-27 本文編輯：谷俊英）