何志國(guó)

(長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院普外科 長(zhǎng)沙 410006)

膽石性腸梗阻是指膽道結(jié)石經(jīng)異常通道進(jìn)入腸管并引起機(jī)械性梗阻,屬膽道結(jié)石的少見(jiàn)并發(fā)癥[1],因其發(fā)病率低,臨床癥狀不典型,術(shù)前明確診斷困難,易于誤診。我院于1998年至2010年收治11例膽石性腸梗阻,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例11例,其中男性3例,女性8例。年齡51～79歲,中位年齡65歲。入院時(shí)無(wú)一例確診為膽石性腸梗阻,6例有明確膽囊結(jié)石病史,2例因膽石癥行膽腸內(nèi)引流術(shù),9例診斷為腸梗阻,均有不同程度的腹痛腹脹、惡心、嘔吐、肛門停止排氣、排便腸梗阻癥狀。

1.2 診斷

實(shí)驗(yàn)室檢查:3例肝功能示轉(zhuǎn)氨酶輕度增高,5例有貧血及低蛋白血癥表現(xiàn),7例輕～中度脫水及電解質(zhì)紊亂。全部病例術(shù)前均未發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)結(jié)石。立位腹平片均提示不同程度的小腸擴(kuò)張及氣液平面,X線發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)滾動(dòng)性結(jié)石影3例,膽管積氣7例,3例腹部CT發(fā)現(xiàn)膽囊萎縮,膽囊與周邊組織界限不清,梗阻部位三維重建可見(jiàn)腸腔內(nèi)結(jié)石嵌頓影,術(shù)前明確診斷4例。

1.3 治療

所有病例均經(jīng)禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗炎、制酸、糾正水電解質(zhì)酸堿失衡等非手術(shù)治療無(wú)緩解后而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。9例僅行小腸切開(kāi)取石,解除腸道梗阻,探查發(fā)現(xiàn)膽囊與十二指腸粘連緊密,其中6例可明確有膽十二指腸瘺形成,因病人情況不允許未行根治手術(shù),2例行小腸切開(kāi)取石同時(shí)行膽囊切除術(shù)及膽十二指腸瘺修補(bǔ)術(shù)。所有結(jié)石均嵌頓于小腸,其中空腸4例,回腸7例,結(jié)石大小約3.0～5.8cm。術(shù)后均予禁食、胃腸減壓補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)酸堿失衡及營(yíng)養(yǎng)支持。

2 結(jié)果

術(shù)后均恢復(fù)良好,術(shù)后出現(xiàn)肺部感染1例,傷口感染2例。有2例術(shù)后3個(gè)月行膽囊切除術(shù)及腸內(nèi)瘺修補(bǔ)術(shù)。全組病例均痊愈出院,無(wú)死亡病例。

3 討論

自1896年Bouveret首先報(bào)道膽石性十二指腸梗阻,故又稱Bouveret綜合征,其發(fā)病率約占全部腸梗阻的1%～4%［2］。隨著人口的老齡化,膽石性腸梗阻發(fā)病率近年來(lái)增高趨勢(shì)。加強(qiáng)對(duì)膽石性腸梗阻的認(rèn)識(shí)對(duì)防止誤診、提高手術(shù)治愈率有重要意義。由于本病患者年齡多偏高,病死率高,應(yīng)當(dāng)引起足夠重視以便及時(shí)診斷和合理治療。

3.1 發(fā)病機(jī)制

患者結(jié)石性膽囊炎反復(fù)發(fā)作時(shí),膽囊壁與鄰近空腔臟器因反復(fù)炎癥刺激及結(jié)石壓迫形成膽腸或膽胃內(nèi)瘺、使膽腸吻合口、Oddis括約肌擴(kuò)大,結(jié)石通過(guò)內(nèi)瘺或膽腸吻合口進(jìn)入胃腸道,其中膽囊十二指腸內(nèi)瘺最常見(jiàn),只有直徑＞2.5cm的結(jié)石才會(huì)形成梗阻。由于回盲部最狹窄,回腸末端蠕動(dòng)弱,故梗阻部位以回腸末端占多數(shù),其次以空腸多見(jiàn)。

3.2 診斷

膽石性腸梗阻的臨床癥狀及體征缺乏特異性,加之發(fā)病率低,

臨床少見(jiàn),漏診、誤診率高。詳細(xì)了解病史,分析有關(guān)化驗(yàn)檢查,掌握本病的特點(diǎn),可明顯提高該病的術(shù)前確診率。在腸梗阻患者中有下列情況時(shí)要考慮膽石性腸梗阻:(1)膽結(jié)石或膽道手術(shù)史;(2)B超、X線提示膽管擴(kuò)張積氣、腸管擴(kuò)張,回腸末段的結(jié)石影,尤其是動(dòng)態(tài)立位腹平片示結(jié)石在腸腔內(nèi)移動(dòng),CT可顯示腸梗阻征象,又可明確腸道內(nèi)異位的鈣化膽石,對(duì)膽石性腸梗阻有明確診斷的價(jià)值[3];(3)既往B超示膽囊結(jié)石,但此次起病后復(fù)查B超示膽囊結(jié)石消失;(4)部分病人具有梗阻-部分梗阻或梗阻消失-再梗阻的“滾動(dòng)征象”。

3.3 治療

一般情況下,膽石性腸梗阻患者以高齡居多,病史長(zhǎng),常合并有一些全身性疾病,故一經(jīng)確診,即應(yīng)盡早手術(shù),避免時(shí)間越長(zhǎng),患者全身情況越差,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大,恢復(fù)差。手術(shù)的目的是解除梗阻和處理膽腸內(nèi)瘺,但解除梗阻后是否同時(shí)處理內(nèi)瘺及膽囊,應(yīng)根據(jù)患者的全身狀況、合并癥的輕重等綜合考慮。大部分患者都存在高齡、體質(zhì)弱、合并癥多等,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)和手術(shù)范圍擴(kuò)大將使手術(shù)安全性及術(shù)后恢復(fù)承擔(dān)極大風(fēng)險(xiǎn),建議以取出結(jié)石解除梗阻、挽救生命為主,膽腸瘺及膽囊病變可二期處理或不處理。本組有2例行同期處理,切除膽囊修補(bǔ)內(nèi)瘺,但手術(shù)較困難且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。近年來(lái)在腹腔鏡下行探查及將梗阻腸管提出腹腔外取出結(jié)石,此法創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快,尤其適合于那些不能耐受手術(shù)的老年患者[4]?？傊?膽石性腸梗阻是一種較少見(jiàn)類型的腸梗阻,隨著老年膽石患者發(fā)病率的增加,此類疾病的發(fā)生亦在增加。因此,加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí),有助于降低誤診、漏診及提高病人的生存率。

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[2]Agresta F,Bedin N.Gallstone ileus as a complication of acute cholecystitis.Laparoscopic diagnosis and treatment[J].Surg Endosc,2002,16(11):1637.

[3]Delabrousse E,Bartholomot B,sohm O,et al.gallstone ileus:CT findings[J].Eur Radiol,2000,10:938～940.

[4]龔學(xué)軍,何群.膽石性腸梗阻的診斷與治療[J].中國(guó)普通外科雜志,2007,16:516.