樸日升

急性結(jié)石性膽囊炎是由于結(jié)石阻塞膽囊管，導(dǎo)致膽汁排泄障礙，引起繼發(fā)性膽囊細(xì)菌感染，膽囊內(nèi)壓力升高，從而引起急性炎癥。老年患者比例增多，老年結(jié)石性膽囊炎發(fā)病率有升高趨勢(shì)。由于老年患者多合并其他慢性疾病，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。本文選擇筆者所在醫(yī)院老年結(jié)石性膽囊炎患者，分析其臨床特點(diǎn)和手術(shù)治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇筆者所在醫(yī)院2009年10月-2011年10月結(jié)石性膽囊炎老年患者60例，上述患者中男32例，女28例，年齡最小為60歲，最大為83歲，平均年齡為(68.5±5.9)歲；發(fā)病到就診時(shí)間為2~8 d；平均病程為(5.1±2.4)d。

1.2 臨床癥狀和體征 本組60例患者中，31例患者體溫升高；16例患者皮膚鞏膜出現(xiàn)輕度黃染；右上腹體格檢查出現(xiàn)反跳痛和肌緊張共26例，以上患者均有墨菲氏征陽性?；颊呔?jīng)B超檢查，結(jié)果提示膽囊炎膽囊結(jié)石，15例患者膽囊出現(xiàn)萎縮，11例患者膽總管出現(xiàn)輕度擴(kuò)張，均為肝內(nèi)外膽管結(jié)石。

1.3 合并慢性疾病 本組患者中合并高血壓患者28例，合并糖尿病患者17例，合并慢性阻塞性肺病患者5例，肝腎功能檢查異?；颊?例，心電圖檢查提示心肌供血不足18例。

1.4 治療 本組患者入院后積極禁食、營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡，給予抗生素抗感染，積極控制血壓、血糖等，改善患者術(shù)前一般狀況，糾正貧血或低蛋白血癥，監(jiān)測(cè)患者生命體征，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行充分評(píng)估，了解患者對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受程度。根據(jù)患者具體病情等情況，11例患者實(shí)施急診手術(shù)，其余49例患者行擇期手術(shù)。其中開腹單純膽囊切除術(shù)39例，膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術(shù)11例，膽囊造瘺術(shù)5例，膽囊切口取石術(shù)5例。

2 結(jié)果

本組患者在積極處理合并疾病等基礎(chǔ)上實(shí)施手術(shù)治療，其中2例患者死亡，58例患者治愈出院。1例死亡患者為急診手術(shù)，死于嚴(yán)重心律失常，1例死于嚴(yán)重肺病感染及多臟器功能衰竭。術(shù)后出現(xiàn)切口感染3例，肺部感染2例，均經(jīng)抗生素積極抗感染治療后痊愈。

3 討論

膽囊炎的發(fā)病與膽內(nèi)結(jié)石關(guān)系密切，容易出現(xiàn)膽管炎、膽囊壞疽穿孔、彌漫性腹膜炎、感染性休克、多器官功能衰竭等，嚴(yán)重威脅到老年患者的生命安全。隨著年齡增大，老年患者的神經(jīng)傳導(dǎo)功能衰退，對(duì)疼痛的敏感程度下降，反應(yīng)遲鈍，對(duì)炎癥反應(yīng)的應(yīng)激程度降低，所以老年患者的腹膜炎體征不顯著[1-2]。由于老年患者腹壁肌肉松弛，脂肪較多，腹壁體征不明顯，容易出現(xiàn)誤診。再者，老年患者多合并有動(dòng)脈粥樣硬化，膽囊動(dòng)脈屬于小血管，其硬化較為明顯，當(dāng)炎癥發(fā)生后，容易發(fā)生栓塞，引起膽囊炎，進(jìn)而導(dǎo)致膽囊內(nèi)壓力增高，容易發(fā)生膽囊壞疽、內(nèi)源性膽道感染等，壞疽發(fā)生后容易導(dǎo)致穿孔，形成腹膜炎，出現(xiàn)腹膜炎體征，嚴(yán)重的可發(fā)生感染性休克死亡等。另外，老年患者多合并有高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等，這些都影響手術(shù)順利進(jìn)行，影響患者對(duì)手術(shù)的耐受程度[3-4]。

在老年結(jié)石性膽囊炎的手術(shù)治療中，要根據(jù)患者具體情況選擇急診手術(shù)或者擇期手術(shù)。一般來說，急診手術(shù)適用于膽囊結(jié)石并發(fā)膽囊破壞的患者，如出現(xiàn)嚴(yán)重的化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎等，此時(shí)要積極對(duì)患者實(shí)施抗休克治療，同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，實(shí)施急診手術(shù)。由于老年結(jié)石性膽囊炎病情發(fā)展快，要根據(jù)患者及早實(shí)施手術(shù)，盡量避免復(fù)雜手術(shù)，手術(shù)時(shí)間要短，能夠緩解患者病情，降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

給予積極保守治療，病情穩(wěn)定，在密切觀察患者病情基礎(chǔ)上可實(shí)施擇期手術(shù)。研究表明，急診手術(shù)時(shí)老年患者的死亡率顯著高于擇期手術(shù)患者。特別是合并有心血管疾病的患者，其急診手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)更高。對(duì)于擇期手術(shù)患者，積極處理合并慢性疾病對(duì)手術(shù)安全性至關(guān)重要。

在本文中，根據(jù)患者具體病情和一般情況，分別對(duì)所選患者實(shí)施急診手術(shù)或者擇期手術(shù)，除2例患者死亡外，其他患者均痊愈出院。所以，積極處理老年結(jié)石性膽囊炎患者合并的慢性疾病，掌握手術(shù)時(shí)機(jī)和選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，是提高老年結(jié)石性膽囊炎臨床治療效果的關(guān)鍵。

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[2]曹予文，李曉勇，周百中，等.老年急性膽囊炎158例外科治療分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2009，9(18)：4432-4433.

[3]王雨，戴睿武，閻勇，等.老年患者急性結(jié)石性膽囊炎的臨床特點(diǎn)及相關(guān)處理對(duì)策的研究(附126例報(bào)道)[J].華西醫(yī)學(xué)，2008，23(4)：719-720.

[4]馬其彬.老年膽石性膽囊炎6O例I臨床特征及外科診治分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2009，9(18)：4453.

[5]黃忠榮，湯成華，高尚志.老年外科圍手術(shù)期治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：34-94.