章玉國(guó) 馬雙 蘇波

強(qiáng)直性脊柱炎是以脊柱受累為主要特征的慢性全身炎性疾病，可累及多個(gè)系統(tǒng)及關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直最為常見[1-2]。由于髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直發(fā)病早期具在隱匿性且進(jìn)展較慢，多數(shù)患者就診時(shí)往往已經(jīng)很嚴(yán)重，致使患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。本組通過對(duì)本院骨科收治的26例強(qiáng)直性脊柱炎伴髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者的資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎伴髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直的治療效果及安全性。現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組入選的26例強(qiáng)直性脊柱炎伴髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者，均為2005年2月-2011年9月本院骨科收治的患者。其中女8例，男18例，年齡32~62歲，平均44.3歲。病程0.5~10年。17例需借助行器行走，9例需拄雙拐行走。髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分7~50分，平均24分。臨床表現(xiàn)：走路跨步困難，完全無(wú)法下蹲，穿脫褲襪更是困難，日常生活受到嚴(yán)重影響。髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直多為內(nèi)旋、內(nèi)收及屈曲，其次為外旋、外展及屈曲畸形。

1.2 方法 充分做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。術(shù)前全部病例均拍攝X線片，并對(duì)肌力、肌肉及髖關(guān)節(jié)周圍軟組織情況進(jìn)行仔細(xì)查看，以了解骨骼是否畸形?；颊呷?cè)臥位，全麻。雙髖強(qiáng)直者對(duì)其較重側(cè)先進(jìn)行手術(shù)，均選擇髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，自髖關(guān)節(jié)前方進(jìn)入關(guān)節(jié)囊。若是完全強(qiáng)直者，可借助原關(guān)節(jié)面殘留的部分灰白色軟骨尋找真臼關(guān)節(jié)面。以前傾10°~15°與外展40°~45°置入髖臼假體。然后依次擴(kuò)髓，向前傾15°再置入股骨頭及股骨假體，復(fù)位。手術(shù)過程中注意保護(hù)血管及神經(jīng)。仔細(xì)觀察髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及活動(dòng)度。大量生理鹽水沖洗，放置好引流管后，再依次進(jìn)行縫合。術(shù)后給予抗生素治療3~5 d以防感染，24~48 h摘掉引流管。術(shù)后當(dāng)天慢慢進(jìn)行關(guān)節(jié)及下肢肌肉收縮活動(dòng)，24 h后指導(dǎo)患者開始下地借助行器稍微活動(dòng)，術(shù)后13 d拄雙拐慢慢行走，第3個(gè)月患肢逐步負(fù)重行走。

2 結(jié)果

26例強(qiáng)直性脊柱炎伴髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者應(yīng)用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后，優(yōu)15例， 良6例，可5例，無(wú)效0例，治療總有效率100%。全部病例術(shù)后均回訪12~24個(gè)月以上，行走基本正常，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善顯著，未出現(xiàn)一例嚴(yán)重并發(fā)癥。17例需借助行器行走及9例需拄雙拐行走者術(shù)后生活均能夠完全自理。

3 討論

髖關(guān)節(jié)連接著人體的軀干與下肢，其負(fù)荷身體的大部分重量，作用重大[3]。髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直指的是由于結(jié)核、炎癥、外傷及類風(fēng)濕等諸因素影響，致使髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能部分受限或完全喪失，從而出現(xiàn)骨性融合或纖維性畸形。臨床主要表現(xiàn)為髖部出現(xiàn)劇痛或隱痛，部分患者則表現(xiàn)為腹股溝或臀部出現(xiàn)疼痛，病情進(jìn)一步發(fā)展則會(huì)導(dǎo)致局部肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮彎曲及活動(dòng)受限等，最終形成髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直。如果治療不及時(shí)，此病致殘率極高[5-6]。輕者只是活動(dòng)輕微受限，關(guān)節(jié)部位疼痛，嚴(yán)重者則行走極度困難，生活完全不能自理。因而對(duì)此病應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早治療。通過對(duì)本院收治的26例強(qiáng)直性脊柱炎伴髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者應(yīng)用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，體會(huì)如下。

3.1 手術(shù)切口的選擇 臨床工作中切口選擇多數(shù)取決于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及習(xí)慣[7]。作者多年臨床實(shí)踐體會(huì)，取髖關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，對(duì)髖關(guān)節(jié)前方攣縮的組織松解非常有利，行雙側(cè)同期髖關(guān)節(jié)置換時(shí)則利于雙下肢等長(zhǎng)。

3.2 偏心距的恢復(fù) 偏心距是否得以良好恢復(fù)是體現(xiàn)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是否成功的重要指標(biāo)[8]。減小假體的偏心距會(huì)極大增加假體脫位的危險(xiǎn)性。作者體會(huì)是在進(jìn)行手術(shù)前可根據(jù)X線片盡可能估算準(zhǔn)確出假體偏心距。偏心距增加，不僅會(huì)加大髖關(guān)節(jié)周圍軟組織的張力，利于維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，而且對(duì)肢體長(zhǎng)短的干擾也不明顯，術(shù)后患者可以獲得較為滿意的步態(tài)。

3.3 關(guān)于假體的安裝 對(duì)合并有下肢外旋畸形的患者，應(yīng)適當(dāng)減小股骨假體前傾角，而加大髖臼假體的前傾角。對(duì)合并有下肢內(nèi)旋畸形者，則應(yīng)加大股骨假體的前傾角，而減小髖臼假體的前傾角；對(duì)于單純性髖關(guān)節(jié)屈曲畸形者可選擇常規(guī)方法放置假體[9]。

3.4 髖臼成形時(shí)需注意的要點(diǎn) (1)首先應(yīng)確定好髖臼位置。(2)對(duì)于髖臼缺損的患者，需將已經(jīng)截除掉的股骨頸的骨質(zhì)修整好后再置于髖臼底部，應(yīng)用髖臼銼打壓植骨或反轉(zhuǎn)植骨，然后將髖臼假體置入。(3)髖臼內(nèi)軟骨下骨支撐著髖臼假體，其是固定髖臼假體的關(guān)鍵[10]。因而手術(shù)中過程中應(yīng)適當(dāng)切除，防止造臼過深，出現(xiàn)假體脫位及松動(dòng)。

3.5 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)工作 強(qiáng)直性脊柱炎伴髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直一般病程長(zhǎng)，為此術(shù)后科學(xué)指導(dǎo)患者進(jìn)行系統(tǒng)性功能鍛煉顯得非常重要。術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者病情結(jié)合其自身體質(zhì)，視術(shù)中、術(shù)后情況選擇髖關(guān)節(jié)訓(xùn)練強(qiáng)度及活動(dòng)度。本組研究結(jié)果，26例強(qiáng)直性脊柱炎伴髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者應(yīng)用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后，優(yōu)15例，良6例，可5例，無(wú)效0例，治療總有效率100%。這表明應(yīng)用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎伴髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直，臨床療效確切且安全性高，有效提高了患者生活質(zhì)量，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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