白忠原 劉紅艷 黃東龍

經(jīng)腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)82例臨床分析

白忠原①劉紅艷①黃東龍①

目的：探討經(jīng)后腹腔途徑行腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)的臨床意義和操作技術(shù)。方法：回顧性分析筆者所在科82例經(jīng)后腹腔途徑腹腔鏡下行輸尿管切開取石術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果：所有82例手術(shù)均順利完成，無(wú)相關(guān)術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論：經(jīng)后腹腔途徑行腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)是治療輸尿管上、中段結(jié)石安全有效的方法。

腹腔鏡； 輸尿管結(jié)石

筆者所在科自2009年1月-2011年8月共開展腹膜后徑路腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)82例，所有82例均取石成功，無(wú)明顯術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共82例患者，其中男性52例，女性30例，年齡22~76歲，平均40.1歲。其中，結(jié)石位于左側(cè)39例，位于右例34例，位于雙側(cè)9例。按照結(jié)石位置，輸尿管上段結(jié)石71例，中段結(jié)石11例，結(jié)石體積為2.6 mm×1.6 mm~1.0 mm×0.8 mm?；颊甙l(fā)病時(shí)間為2周~8年。55例患者術(shù)前經(jīng)ESWL術(shù)治療1~3次，碎石效果欠佳。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)行KUB定位片，拍片后患者即平臥于車床上，等待手術(shù)。采用全身麻醉，氣管插管，插導(dǎo)尿管。可按照“IUPU”方法建立腹腔后腔[1-2]。具體步驟如下：患者取健側(cè)臥位，手術(shù)床折刀位。鋪巾消毒。首先于腋中線髂嵴上一橫指處，橫行切開1.5 cm切口，用中彎鉗鈍性分離肌層，彎鉗銳性刺入腰背筋膜后，食指伸入后腹腔間隙，將腹膜向前內(nèi)側(cè)推開，置后腹膜擴(kuò)張器于腹膜后間隙。擴(kuò)張器注入500~600 ml空氣，充分?jǐn)U張后腹膜腔，分別于腋后線及腋前線置入5 mm及10 mm工作曲卡，通常情況將術(shù)者右手側(cè)曲卡插入10 mm，腋前線穿刺點(diǎn)應(yīng)稍低于腋后線，而稍高于第一穿刺點(diǎn)水平。術(shù)前仔細(xì)閱定位片，根據(jù)KUB所示結(jié)石位置，以腰大肌、腎下緣及后腹膜腹壁交界為標(biāo)志，仔細(xì)游離暴露結(jié)石所在位置的輸尿管，腹腔鏡直視下于結(jié)石上方約0.5 cm處縱行切開輸尿管管壁約1 cm大小，采用腹腔鏡分離鉗沿輸尿管管壁向外剝離結(jié)石，結(jié)石離開管腔后，用腹腔鏡勺鉗確切鉗夾后取出。置雙J管于切開之輸尿管內(nèi)，上方留置于腎盂內(nèi)，下方置入膀胱，4-0可吸收微橋線縫合輸尿管3~4針，生理鹽水沖洗術(shù)野創(chuàng)面，于腋中線髂嵴上穿刺點(diǎn)置入傷口負(fù)壓引流瓶，全層縫合各切口。

2 結(jié)果

本組共82例，手術(shù)均順利取出結(jié)石，手術(shù)成功率100%，其中5例伴發(fā)輸尿管炎性息肉者，行息肉切除送病理檢查，術(shù)后病理均顯示為良性炎癥反應(yīng)；1例患者伴PUJ纖維束帶予以常規(guī)切除，解除外源性壓迫。手術(shù)時(shí)間60~160 min，平均90 min。術(shù)中出血量為10~50 ml，平均為20 ml。術(shù)后3~7 d無(wú)異常情況，拔出導(dǎo)尿管。術(shù)后仔細(xì)觀察傷口引流管，保持其通暢，記錄每日引流量。如2~12 d后未再發(fā)現(xiàn)有引流液引出，則拔出引流管。其中有8例并發(fā)輕度尿漏，均于7~10 d后自行痊愈。

3 討論

泌尿系結(jié)石是我國(guó)的多發(fā)病、常見病。尤其在南方廣大地區(qū)，受氣候及飲食飲水影響以及醫(yī)療條件限制，結(jié)石較為高發(fā)。其中，輸尿管結(jié)石占所有泌尿系結(jié)石的30%~60%。而各種類型輸尿管結(jié)石中，大約60%~80%可自行排出。對(duì)于某些質(zhì)地相對(duì)堅(jiān)硬、體積偏大(直徑8 mm以上)及因長(zhǎng)期梗阻導(dǎo)致結(jié)石被炎性息肉包裹，經(jīng)各種微創(chuàng)治療方法無(wú)效而需要考慮開放手術(shù)者，經(jīng)后腹腔途徑腹腔鏡輸尿管切開取石是一種較為理想的選擇[1]。腹膜后腔隙，原本為一潛在的腔隙，通過(guò)腹膜后擴(kuò)張器人工擴(kuò)張的空間缺乏明顯的解剖標(biāo)志，楊江根等將腹腔鏡下腹膜后腔的解剖學(xué)特點(diǎn)歸納為“一肌二線三帶”[1]，術(shù)中分離并暴露輸尿管是此種術(shù)式的關(guān)鍵所在。一般認(rèn)為，沿著腰大肌邊緣，腎下緣以及后腹膜腹壁交界尋找輸尿管及結(jié)石，既安全又快捷。在輸尿管切口縫合中，一般采用“彩虹橋”式縫合法(帶針線頭縫繞線尾)的方法打結(jié)，可以有效提高縫合速度。在某些情況下，采用腹腔鏡手術(shù)與輸尿管鏡取石結(jié)合，可提高手術(shù)成功率[3]。通常對(duì)于結(jié)石直徑大于1.2 cm、結(jié)石存留時(shí)間大于3~6個(gè)月、同側(cè)腎臟伴發(fā)較嚴(yán)重的腎積水或者輸尿管結(jié)石形態(tài)呈不規(guī)則狀、結(jié)石下方有炎性息肉形成、輸尿管迂曲明顯以及輸尿管內(nèi)結(jié)石邊緣鋒利粗糙可能損傷管壁者，首選行腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)[4]。由于腹腔鏡管腔相對(duì)較粗，無(wú)法插入腎盂而進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)腎盂腎盞結(jié)石，而輸尿管鏡相對(duì)較為細(xì)長(zhǎng)，可進(jìn)入腎盂腎盞，且腹腔鏡手術(shù)已建立較為方便的操作通道，可以直接取石，故可將輸尿管鏡經(jīng)穿刺點(diǎn)直接插入腹膜后間歇，在腹腔鏡顯示器監(jiān)視下直接進(jìn)入腎盂腎盞，通過(guò)輸尿管鏡取石鉗將結(jié)石取出。必要時(shí)甚至可考慮加用鈥激光行腎盂腎盞碎石術(shù)。本組3例輸尿管上段結(jié)石在取石時(shí)，結(jié)石向上進(jìn)入腎盂內(nèi)，采用上述腹腔鏡結(jié)合輸尿管鏡術(shù)式，成功取出結(jié)石。本組所有82例患者均采用經(jīng)腹膜后途徑腹腔鏡下行輸尿管切開取石術(shù)，與既往的常規(guī)經(jīng)腹腔途徑相比較，本術(shù)式不受腹腔內(nèi)臟器干擾，避免了尿液(特別是梗阻導(dǎo)致的膿尿)污染腹腔，避免了損傷腹腔內(nèi)臟器的可能，減少了術(shù)后發(fā)生腹腔內(nèi)感染和腹膜及腹腔內(nèi)臟器術(shù)后粘連的機(jī)會(huì)。經(jīng)腹膜后途徑目前的局限性是腹膜后間隙相對(duì)較狹小，如操作不熟練則可能發(fā)生解剖標(biāo)志欠清晰，空間立體感相對(duì)較差。同時(shí)，經(jīng)腹膜后途徑術(shù)式，對(duì)輸尿管下段結(jié)石的操作較為困難。通常情況下不宜行雙側(cè)同時(shí)切開取石，而經(jīng)腹腔徑路則手術(shù)空間大，解剖標(biāo)記清晰，操作時(shí)對(duì)于輸尿管上中下段結(jié)石都較為方便，亦可選擇同時(shí)行雙側(cè)輸尿管的切開取石。綜上所述，后腹腔途徑腹腔鏡輸尿管切開取石是目前一種較為理想的治療方法，結(jié)合具體病例，可與經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡輸尿管切開取石互補(bǔ)應(yīng)用于臨床治療。

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Laparoscopic Ureterolithotomy for the Treatment of 82 Patients with Ureter Calculi

BAI Zhong-yuan，LIU Hong-yan，HUANG Dong-long.

Objective:To explore the technical detail of retroperitoneoscopic ureterolithotomy and evaluate its clinical effect.Method:The clinical data of 82 patients underwent retroperitoneoscopic ureterolithotomywere analyzed retrospectively.Result:All the operations succeeded，no complication was observed.Conclusion:Retroperitoneoscopic ureterolithotomy is safe and effective in treating proximal ormiddle ureteral calculi.

Laparoscopy; Ureteral calculi

Shenzhen People’s Hospital，Shenzhen 518020，China

Medical Innovation of China，2012，9(22):101-102

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.061

①?gòu)V東省深圳市人民醫(yī)院 廣東 深圳 518020

黃東龍

2012-05-08) (本文編輯：李靜)