任彥齋

38例肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管炎的臨床治療分析

任彥齋①

目的：研究分析肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管炎的治療方法及臨床療效。方法：回顧性分析筆者所在醫(yī)院38例肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管炎的臨床資料，采用單純膽總管切開(kāi)取石術(shù)+T管引流、膽總管切開(kāi)取石加纖維膽道鏡取石、行肝葉/段切除術(shù)，觀察其療效。結(jié)果：膽總管切開(kāi)取石術(shù)+T管引流術(shù)一次取盡率73.33%，殘石率26.67%；膽總管切開(kāi)取石加纖維膽道鏡取石術(shù)一次取盡率76.92%，殘石率23.08%；肝葉/段切除術(shù)均未發(fā)生結(jié)石殘留。結(jié)論：根據(jù)患者臨床指征合理地選擇適宜的手術(shù)方式是治療關(guān)鍵，可有效提高其治愈率，降低結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)率。

肝內(nèi)膽管結(jié)石； 膽管炎； 纖維和電子膽道鏡

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇筆者所在醫(yī)院2002年1月-2011年6月收治的38例肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管炎患者，其中男21例，女17例，年齡29~62歲。臨床表現(xiàn)右上腹疼痛34例，占89.47%，發(fā)熱23例，占60.52%，黃疸20例，占52.63%。病程3個(gè)月~9年。單純左肝內(nèi)膽管結(jié)石11例(28.95%)，單純右肝內(nèi)膽管結(jié)石9例(23.68%)，左右肝內(nèi)膽管結(jié)石18例(47.37%)，膽道手術(shù)史1次者7例(18.42%)，2次者4例(10.53%)，3次者2例(5.26%)。所有患者均經(jīng)B超、CT或MRCP等檢查確診。全組均經(jīng)手術(shù)治療，經(jīng)手術(shù)探查證實(shí)均有肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管炎。

1.2 治療方法 行單純膽總管切開(kāi)取石術(shù)+T管引流術(shù)15例，如有結(jié)石殘留于術(shù)后8周經(jīng)T管竇道行纖維膽道鏡取石術(shù)；行膽總管切開(kāi)取石加纖維膽道鏡取石13例，未取盡結(jié)石的患者亦于初次手術(shù)后8周經(jīng)T管竇道行纖維膽道鏡取石術(shù)；行肝葉/段切除術(shù)10例。所有病例術(shù)后觀察其抗炎排石效果，觀察結(jié)石肝內(nèi)膽管的膽管炎情況，并根據(jù)患者具體情況進(jìn)行抗感染治療，以達(dá)到凈化肝膽道的感染的目的和要求。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)治療結(jié)果 本組38例，行膽總管切開(kāi)取石術(shù)+T管引流術(shù)15例，術(shù)后4例有結(jié)石殘留，于術(shù)后8周經(jīng)T管竇道行纖維膽道鏡取石術(shù)取盡，肝內(nèi)膽管結(jié)石一次取盡率73.33%，殘石率26.67%。行膽總管切開(kāi)取石加纖維膽道鏡取石13例，3例有結(jié)石殘留，于術(shù)后8周經(jīng)T管竇道行纖維膽道鏡取石術(shù)取盡，肝內(nèi)膽管結(jié)石一次取盡率76.92%，殘石率23.08%。肝左外葉切除8例，肝右后葉切除2例，均未發(fā)生結(jié)石殘留。2.2 結(jié)石局部膽管的膽管炎的發(fā)展情況 取石時(shí)觀察到結(jié)石的肝內(nèi)膽管均有炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為膽管壁的充血、水腫、潰瘍，同時(shí)可見(jiàn)膽管開(kāi)口的狹窄和狹窄后的膽管擴(kuò)張，并且該段膽管內(nèi)的結(jié)石越多，膽管炎和膽管的狹窄和擴(kuò)張就越嚴(yán)重。結(jié)石取凈后膽管炎減輕，對(duì)于多次取石患者，發(fā)現(xiàn)膽管炎一直存在，但是炎癥表現(xiàn)與程度發(fā)生改變。筆者對(duì)肝內(nèi)膽管殘石多而取石困難需多次取石的患者，每次取石后行抗感染治療，觀察到原有結(jié)石的膽管炎表現(xiàn)較未進(jìn)行抗炎治療的病例有明顯減輕。

3 討論

膽管炎是肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)生和復(fù)發(fā)的主要原因，由于病理改變復(fù)雜多樣，手術(shù)方式并無(wú)固定模式，復(fù)發(fā)率高嚴(yán)重影響本病治療效果。主要手術(shù)方式有膽總管切開(kāi)取石術(shù)+T管引流術(shù)，多用于單純膽總管結(jié)石，或伴有肝門(mén)部Ⅰ級(jí)膽管少量結(jié)石的治療；膽總管切開(kāi)取石加纖維膽道鏡取石術(shù)，是一種重要的術(shù)中、術(shù)后膽道內(nèi)鏡檢查治療方法，其既能判斷結(jié)石的部位、大小、數(shù)量，又能觀察到膽管有無(wú)狹窄、黏膜是否病變以及十二指腸乳頭情況，避免盲目使用膽道探子造成十二指腸損傷，還能為肝切除范圍估計(jì)及膽道引流的選擇提供可靠依據(jù)，在肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療中具有重要的臨床價(jià)值[1]，臨床上可用于Ⅱ級(jí)、甚至Ⅲ級(jí)膽管結(jié)石的取石；肝葉/段切除術(shù)，用于治療受累肝段或葉有明顯的萎縮、受累肝段或葉內(nèi)多處膽管狹窄、周?chē)懝苊黠@擴(kuò)張、特別是病變位于左半肝或左外葉的病例，是徹底處理結(jié)石及狹窄的較好術(shù)式[2]。

本組研究中，行膽總管切開(kāi)取石術(shù)+T管引流術(shù)15例，膽總管切開(kāi)取石加纖維膽道鏡取石13例，肝左外葉切除8例，肝右后葉切除2例。結(jié)果顯示，膽總管切開(kāi)取石術(shù)+T管引流術(shù)一次取盡率73.33%，殘石率26.67%；膽總管切開(kāi)取石加纖維膽道鏡取石術(shù)一次取盡率76.92%，殘石率23.08%；肝葉/段切除術(shù)均未發(fā)生結(jié)石殘留。提示，膽總管切開(kāi)取石術(shù)+T管引流術(shù)與膽總管切開(kāi)取石加纖維膽道鏡取石術(shù)在一次取盡率及殘石率比較上無(wú)明顯差異，而肝葉/段切除術(shù)結(jié)石殘留率低，能夠徹底清除結(jié)石并同時(shí)將肝內(nèi)膽管狹窄病灶完整切除，術(shù)后無(wú)病例再次行手術(shù)治療，療效優(yōu)于其他手術(shù)方式，對(duì)于能夠并有行肝葉/段切除適應(yīng)證的患者是最佳的治療方式。另外術(shù)中觀察到并發(fā)膽管炎的患者，隨著結(jié)石的排除及抗炎治療，膽管炎有明顯改善，提示臨床中應(yīng)重視術(shù)后抗感染治療以?xún)艋文懙赖母腥尽Ｒ延醒芯勘砻?，有結(jié)石發(fā)生的膽管壁同時(shí)存在膽管炎，結(jié)石越多，膽管炎和膽管的狹窄與擴(kuò)張?jiān)絿?yán)重[3]，盡管該段的膽管結(jié)石取凈了，膽管炎還會(huì)存在一段較長(zhǎng)的時(shí)間，甚至可達(dá)數(shù)月，故術(shù)后患者進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的抗感染治療是有必要的。

總之，肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后易發(fā)生結(jié)石殘留以及結(jié)石復(fù)發(fā)，根據(jù)患者臨床指征合理地選擇適宜的手術(shù)方式是治療關(guān)鍵，可有效提高其治愈率，降低結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)率。

[1] 華科俊，陸才德，吳勝東，等.肝葉(段)切除聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2008，20(4)：292-293.

[2] 黃繼續(xù)，陳小健.肝葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石體會(huì)[J].肝膽外科雜志，2008，16(2)：125-126.

[3] 吳一武，梁建深，梁輝，等.應(yīng)用膽道鏡對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石并存膽管炎的觀察報(bào)告[J].中國(guó)現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2005，2(14)：1267-1268.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.063肝內(nèi)膽管結(jié)石是膽道外科中的常見(jiàn)病，其易并發(fā)膽管炎，加之肝內(nèi)膽管解剖位置的復(fù)雜性導(dǎo)致其病情復(fù)雜，術(shù)后發(fā)生結(jié)石殘留以及結(jié)石復(fù)發(fā)率高。選擇合理有效的手術(shù)方式可提高疾病治愈率，降低患者再手術(shù)率和并發(fā)癥。本研究結(jié)合臨床資料對(duì)肝內(nèi)外膽管結(jié)石合并膽管炎患者治療的效果做回顧性分析，為臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

①河南省三門(mén)峽市第三人民醫(yī)院 河南 三門(mén)峽 472143

任彥齋

2012-05-07) (本文編輯：連勝利)