賈玉如 于彩霞

糖尿病足是內(nèi)因(局部缺血、神經(jīng)病變)和外因(創(chuàng)傷和感染)反復(fù)作用的結(jié)果。糖尿病足是糖尿病并發(fā)癥之一，而潰瘍性糖尿病足是糖尿病足發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，是糖尿病患者致死、致殘的重要原因[1]。而老年糖尿病患者全身及局部防御機(jī)能減退，更容易發(fā)生感染、燙傷、擦傷、擠壓傷，蚊蟲叮咬都可使局部皮膚損傷致感染，再加老年患者循環(huán)差，基礎(chǔ)疾病多，多數(shù)合并神經(jīng)病變和血管病變，視力下降，活動(dòng)能力差，潰瘍更不易愈合，最終形成足潰瘍，甚至截肢[2]。筆者所在科于2001年9月12日收治1例老年重度潰瘍性糖尿病足患者，經(jīng)過2個(gè)月的系統(tǒng)治療，再加上局部換藥治療后，痊愈出院，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

患者，男性，60歲，既往有糖尿病史23年，糖尿病腎?、羝冢外c高鉀血癥，中度巨幼紅細(xì)胞性貧血?；颊呷朐?周前左足底磨破，逐漸出現(xiàn)紅腫、脹痛，3 d前開始發(fā)熱，于2011年9月12日以“2型糖尿病、糖尿病足并感染”收入院。入院檢查：體形消瘦，T為38.4 ℃，P為94次/min，R為 21次 /min，BP 為100 mm Hg/70 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg)，左小腿(膝關(guān)節(jié)以下)中度凹陷性水腫，左足底可見明顯紅腫及皮膚破潰，少許血性分泌物溢出。并有5 cm×6 cm皮膚壞死，其前端近2～3足趾處可見皮下組織發(fā)黑。左足無名趾明顯發(fā)紺，趾端發(fā)黑，其左右內(nèi)側(cè)面各有一1 cm×1 cm的潰瘍面，形成近乎貫通無名趾的2個(gè)洞，深可見骨。有黃白色膿性分泌物，并伴有惡臭。按糖尿病足Wagner分級法[3]為4級潰瘍。左足食趾末端內(nèi)側(cè)有一2 cm×1 cm的感染創(chuàng)面，形成小洞。有血性分泌物滲出，為2級潰瘍。實(shí)驗(yàn)室檢查：急查血分析，白細(xì)胞11.37×109/L，中性粒細(xì)胞比率90.24%，淋巴細(xì)胞比率2.82%，單核細(xì)胞比率6.9%。血生化：K為5.5 mmol/L，Na為131 mmol/L，Bs為29.6 mmol/L，尿素氮10.73 mmol/L，肌酐183 mmol/L。尿分析：蛋白2+，血糖2+，酮體±。血酮(干化學(xué)法)1.7 mmol/L，糖化血紅蛋白13%，總蛋白52.3 g/L，白蛋白26.9 g/L。在控制血糖、感染，改善循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)，糾正電解質(zhì)紊亂的同時(shí)，采用局部換藥治療潰瘍面，1周后患者體溫正常，兩個(gè)多月后，患者左足食趾、無名趾創(chuàng)面愈合，足底創(chuàng)面結(jié)痂，于2011年11月23日病情好轉(zhuǎn)出院。

2 局部創(chuàng)面的處理

先用生理鹽水清洗創(chuàng)面，用碘伏消毒周圍皮膚至腳踝處，食趾和無名趾膿腔用3%過氧化氫沖洗，待膿腔內(nèi)充分發(fā)生反應(yīng)后，再用生理鹽水沖洗干凈，沖洗完畢后，局部再用碘伏消毒，徹底清除壞死組織深達(dá)肌腱，可見黃色惡臭膿性分泌物，留取標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)，再用雙氧水及鹽水沖洗創(chuàng)面，予以654-2注射劑10 mg、慶大霉素8萬U、胰島素8 U紗條填塞引流并覆蓋創(chuàng)面[4]，無菌紗布包扎(整個(gè)過程未予以麻醉，患者無明顯疼痛)。以后每天換藥1次，用小紗布塊將趾間隔開，避免粘連，使創(chuàng)面完全干燥。有感染的創(chuàng)面應(yīng)用敏感抗生素溶液浸泡過的小紗布條敷于感染創(chuàng)面和膿腔內(nèi)，外用無菌紗布分別包扎各趾。注意觀察包扎的足趾，包括顏色、彈性、溫度、足背動(dòng)脈的搏動(dòng)以及感知覺，如有滲液或污漬，應(yīng)立即重新包扎，保持紗布的清潔和干燥。

3 護(hù)理

3.1 營養(yǎng)支持 囑患者攝入含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，禁食含糖及膽固醇高的食物，多補(bǔ)充維生素類食物，控制熱量的攝入。三餐要定時(shí)定量。必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，保證機(jī)體的營養(yǎng)需求，增加機(jī)體抵抗力。

3.2 嚴(yán)格控制血糖 采用胰島素強(qiáng)化治療，每餐前注射胰島素控制血糖。每日測量手指血糖8次(即三餐前、三餐后2 h血糖、睡前血糖、3：00血糖)，根據(jù)所測得的結(jié)果及時(shí)調(diào)整胰島素的用量。將血糖控制在：空腹<6.1 mmol/L，餐后2 h血糖<9.0 mmol/L，糖化血紅蛋白<6.5%。

3.3 保持局部清潔 限制患者行走，將患肢抬高，并保持局部清潔、干燥。囑患者注意個(gè)人衛(wèi)生，加強(qiáng)足部護(hù)理。勤于檢查患者足部皮膚，包括顏色、彈性、溫度、足背動(dòng)脈的搏動(dòng)以及感知覺等。

3.4 嚴(yán)格控制感染 根據(jù)藥敏結(jié)果，采用抗生素控制感染，換藥時(shí)嚴(yán)格無菌操作。

3.5 氧療 將患足置于含氧較高的密封環(huán)境中1 h，2次/d，可改善患足的缺氧狀態(tài)。

3.6 密切觀察體溫、血壓的變化 每日測量體溫4次，發(fā)熱時(shí)采用物理降溫，鼓勵(lì)患者多飲水，保持適宜的室內(nèi)溫度，保證室內(nèi)的空氣流通，觀察血壓的變化。

3.7 心理護(hù)理 多與患者溝通交流，積極引導(dǎo)、耐心解釋，用樂觀的情緒感染患者，消除患者的緊張、焦慮情緒，并取得家人的配合，多給予心理上的關(guān)心和支持，使患者感到有所依靠，使其心情平靜，善待一切，樹立起樂觀積極、健康向上的生活態(tài)度。仔細(xì)觀察患者有無不適，及時(shí)對癥處理。

3.8 促進(jìn)足部血液循環(huán) (1)按摩：指導(dǎo)患者從趾尖開始向上至膝關(guān)節(jié)自我按摩，加強(qiáng)對足三里、三陰交、陽陵泉等穴位的按摩。早、中、晚各1次，10 min/次[5]；(2)腿部運(yùn)動(dòng)：①平躺于床上，雙腿向上伸直、彎曲，重復(fù)此動(dòng)作10次，1～2次/d；②平躺于床上，雙腳后跟放于床尾墻上，用腳后跟在墻上做爬墻運(yùn)動(dòng)；③甩腿：健足踩于一塊磚上，雙手扶椅子，前后甩動(dòng)患肢，甩動(dòng)15次后，踝關(guān)節(jié)順時(shí)針、逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)5次[6-7]；(3)藥物的應(yīng)用：遵醫(yī)囑給予抗感染、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、抗凝等藥物。

3.9 健康宣教 告知患者及家屬糖尿病足潰瘍是可以治愈的，但需要一個(gè)過程，也許過程稍長，但一定要有信心，爭取患者及家屬的信任，積極配合治療，提高治療的依從性。

3.10 出院指導(dǎo) 告訴患者需要按時(shí)用藥，控制飲食，合理運(yùn)動(dòng)，建立良好的生活方式，避免勞累，平時(shí)要力戒不良情感應(yīng)激反應(yīng)，忌大喜大悲。囑咐患者門診隔日換藥1次，定時(shí)檢測血糖、尿糖，每3個(gè)月復(fù)查血分析、血脂分析及糖化血紅蛋白1次。

4 體會(huì)

俗語說：“三分治療，七分護(hù)理”，護(hù)理質(zhì)量的好壞直接影響患者疾病的康復(fù)。這就要求護(hù)理人員不僅要有精湛的專業(yè)護(hù)理技術(shù)、良好的職業(yè)素質(zhì)，更要有足夠的耐心、愛心、細(xì)心，再加上患者的積極配合，都能夠?qū)⑻悄虿∽銓颊叩膫抵磷畹?，降低患者的致殘率，從而提高患者的生活質(zhì)量。

[1] 姚小珠.中藥泡足聯(lián)合局部換藥治療潰瘍性糖尿病足效果觀察[J].護(hù)理學(xué)雜志，2007，22(37)：42-43.

[2] Assal J P，Mehnert H，Tritschler H J，et al.On your foot!Workshop on the diabetic foot[J].J Diabetes Complications，2001，16(2)：183-194.

[3] 趙進(jìn)喜.糖尿病足的綜合治療及其實(shí)踐[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，19(2)：67-69.

[4] 張雁武，孫玉清.糖尿病合并癥診斷與治療[M].哈爾濱：黑龍江科學(xué)技術(shù)出版社，1989：91.

[5] 李建新，陸川，林建平.糖尿病患者的預(yù)防及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2002，17(9)：647-648.

[6] 孫錄表，劉秋葵.糖尿病足患者的預(yù)防及護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，1994，29(1)：20-22.

[7] 陸桂嬌.糖尿病足的預(yù)防及護(hù)理[J].中國臨床護(hù)理，2011，5(3)：207-208.