王煜永

據(jù)一些發(fā)達(dá)國家不完全統(tǒng)計，大約50%的術(shù)后患者存在鎮(zhèn)痛不足的現(xiàn)象，其中約75%仍存在中度和重度的術(shù)后疼痛。我國由于人們認(rèn)識水平和經(jīng)濟條件的限制，可以說絕大多數(shù)患者沒有接受有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。近年來，術(shù)后鎮(zhèn)痛的治療越來越引起各方面的注意，術(shù)后鎮(zhèn)痛、提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量已經(jīng)成為臨床工作不可或缺的一部分。肛門疾病由于其特殊的位置，手術(shù)后創(chuàng)口疼痛明顯是醫(yī)生和患者共同關(guān)心的問題。為觀察復(fù)方亞甲藍(lán)注射液在肛腸術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，筆者前瞻性對本藥進(jìn)行了臨床觀察，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入患者370例，全部為住院病例。其中混合痔202例，肛瘺94例，陳舊性肛裂74例。按住院順序隨機分為觀察組186例，其中混合痔102例，肛瘺47例，陳舊性肛裂37例，男94例，女92例。年齡7～68歲，平均31.28歲。對照組184例，混合痔100例，肛瘺47例，陳舊性肛裂37例，男91例，女93例。年齡8～69歲，平均31.39歲。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者均采用骶管麻醉?；旌现滩捎脙?nèi)剝外扎術(shù)，肛瘺采用肛瘺切除術(shù)或高位掛線術(shù)，肛裂采用內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)。肛裂合并哨兵痔一并切除。

1.2.2 亞甲藍(lán)封閉 手術(shù)結(jié)束時配制0.25%布比卡因10 ml和亞甲藍(lán)2 ml加鹽酸腎上腺素(1：20萬)混合液組成復(fù)方亞甲藍(lán)注射液，注射于觀察組傷口皮內(nèi)、皮下、創(chuàng)面基底及周圍，行點狀注射，進(jìn)針深度不超過1 cm，各點位注射約0.3 ml，再于長強穴行扇形注射約1～2 ml。注射完畢，棉墊輕揉肛周注射點位組織，使藥液充分彌散均勻。常用劑量5～10 ml。對照組184例不用復(fù)方亞甲藍(lán)注射液治療。

1.2.3 術(shù)后治療 術(shù)后均給予高錳酸鉀坐浴，常規(guī)換藥，不給予止痛藥物。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組疼痛分級和尿潴留發(fā)生率。根據(jù)NRS評分法將疼痛按0～10分評定，0分：無痛；10分：劇烈疼痛[1]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用PEMS 3.1軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，等級資料采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組186例中，0分59例，1～2分71例，3～4分38例，5～6分18例。發(fā)生尿潴留3例，發(fā)生率1.61%。對照組184例中，0分0例，1～2分11例，3～4分53例，5～6分73例，7～8分35例，9～10分12例。發(fā)生尿潴留12例，發(fā)生率6.52%。觀察組出現(xiàn)糞嵌塞1例，經(jīng)灌腸而愈。兩組尿潴留發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義( χ2=5.70，P<0.05)。兩組疼痛程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z0=3.3069，P<0.01)。

3 討論

外科手術(shù)期間，組織創(chuàng)傷產(chǎn)生持久傷害性感覺傳入和手術(shù)后愈合期傷口的炎癥反應(yīng)，是外科手術(shù)對人體產(chǎn)生的雙重?fù)p害。手術(shù)期間的傷害性感覺傳入沖動經(jīng)初級傳入神經(jīng)纖維將傷害性刺激沖動傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，而這種直接的神經(jīng)創(chuàng)傷和局部組織損傷一方面使脊髓敏感化而產(chǎn)生傷害性感受，從而導(dǎo)致急性疼痛。而且組織損傷后，可引起末梢和中樞神經(jīng)可塑性變化，痛閾降低，正常不致痛的刺激卻能引起疼痛，或?qū)φＶ峦创碳ひ甬惓７磻?yīng)，疼痛程度增加、持續(xù)時間延長。肛腸手術(shù)后的傷害刺激還可以引起括約肌的反射性痙攣，這也是引起肛門術(shù)后疼痛的原因。

鹽酸布比卡因?qū)儆邗０奉愰L效局部麻醉藥。作用強度比鹽酸利多卡因大3～4倍，麻醉時間比利多卡因長2～3倍，對循環(huán)和呼吸的影響較小，對組織無刺激性。臨床上不僅用于麻醉，而且用于術(shù)后傷口鎮(zhèn)痛。于肛門傷口周圍注射，解除了肛門括約肌痙攣，延長了術(shù)后鎮(zhèn)痛時效。由于布比卡因在血液內(nèi)濃度低，體內(nèi)蘊積量較小，是長效局麻藥中較安全的一種。亞甲藍(lán)具有較強的親神經(jīng)性，直接阻礙神經(jīng)纖維的電傳導(dǎo)。亞甲藍(lán)本身是一種氧化劑，能參與糖代謝，促進(jìn)丙酮酸繼續(xù)氧化，改變神經(jīng)末梢內(nèi)外的酸堿平衡和膜電位，從而影響其興奮性和神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)。亞甲藍(lán)具有可逆性的損害神經(jīng)髓質(zhì)作用，而新生髓質(zhì)需要20～30 d左右的修復(fù)期感覺才能恢復(fù)，故能長效止痛，其止痛效果長達(dá)20～30 d。由于使用此藥后切口不痛或疼痛輕微，減輕了因術(shù)后肛門疼痛而引起的反射性排尿困難，使術(shù)后尿潴留的發(fā)生減少。由于肛門括約肌松弛術(shù)后肛門水腫也隨之改善。亞甲藍(lán)與布比卡因配合，避免了亞甲藍(lán)前期的灼痛反應(yīng)。復(fù)方亞甲藍(lán)注射液對神經(jīng)不產(chǎn)生損傷，比較安全。藥液注射在神經(jīng)鞘膜下，神經(jīng)束間及神經(jīng)周圍的橫紋肌纖維間開始出現(xiàn)少量水腫及淋巴細(xì)胞浸潤，隨著時間延長，水腫變得更加明顯，但無神經(jīng)、肌肉纖維壞死及細(xì)胞膜破裂，24 h～5 d水腫達(dá)最高峰，2周后水腫減輕，但仍有輕度水腫及神經(jīng)干周圍少量淋巴細(xì)胞浸潤，未見注射部位的坐骨神經(jīng)干周圍有結(jié)締組織增生、包裹。亞甲藍(lán)引起神經(jīng)水腫和周圍炎性反應(yīng)為一過性，不影響神經(jīng)的組織學(xué)結(jié)構(gòu)[2]。

復(fù)方亞甲藍(lán)注射液雖然止痛效果較好，但有其副作用，應(yīng)引起肛腸科醫(yī)生的重視。部分患者由于局部應(yīng)用亞甲藍(lán)后，感覺末梢神經(jīng)損害，肛周麻木，感覺減退，糞便對直腸側(cè)壁機械感受器產(chǎn)生的擴張刺激減弱，使便意感覺降低，造成大量糞便貯留于直腸壺腹部，卻又沒有正常的排便感覺，引起下腹部脹滿疼痛等系列癥狀?；蛴捎谧⑸渌幬镞^深，直達(dá)肌肉層，造成麻痹，肛門松弛，糞便不知覺溢出肛外。筆者在觀察過程中出現(xiàn)糞嵌塞1例。因此認(rèn)為，在使用亞甲藍(lán)的過程中，為了減輕其對排便的影響，注射藥物不宜過深，對保留皮橋盡量不注藥，年老體弱者應(yīng)減量，一旦發(fā)生排便困難，除清潔灌腸外，可用新斯的明行足三里封閉，可以改善肛門括約肌功能，對幫助排便有一定作用。

[1] 譚冠先，鄭寶森，羅健.癌痛治療手冊[M].鄭州：鄭州大學(xué)出版社，2003：21.

[2] 汪晨，王戰(zhàn)勝，張錦龍.亞甲藍(lán)對大鼠坐骨神經(jīng)阻滯作用及病理損害的初步觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志，1994，(10)4：191.