周暉 陳明勛 梁占強

2009年10月-2011年6月，本科室對11例行胃轉流術治療的2型糖尿病(T2DM)患者行圍手術期綜合護理，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 11例2型糖尿病患者中男6例，女5例，年齡38～58歲。病史5～15年，平均10年?？崭寡?7.1 mmol/L，符合WHO關于糖尿病的診斷標準[1]。體質(zhì)量指數(shù)(BMI)均>25 kg/m2。術前均排除冠心病、腦梗死、心力衰竭、經(jīng)久不愈的皮膚感染及高血壓等。

1.2 手術方法 中上腹正中切口，在胃底保留胃容量300 ml處用直線縫合器將胃橫斷，距十二指腸懸韌帶60 cm橫斷空腸，用吻合器將遠端空腸與胃近端吻合，近端空腸與胃腸吻合口下方適當位置空腸吻合，兩吻合口間的空腸腸段距離根據(jù)患者的BMI而定[2]。

1.3 護理方法

1.3.1 術前護理 ⑴患者大多對胃轉流手術存在一定疑慮及恐懼心理，對其進行深入淺出的糖尿病教育及鼓勵，用熱情而優(yōu)質(zhì)的護理服務使之能更好配合手術和治療；⑵訓練患者在床上大小便及正確的咳痰方法，講解術后叩背、疼痛評估方法及臥位、引流管引流的重要性及注意事項；⑶完善各種術前準備及常規(guī)檢查，尤其是血糖耐量、血胰島素、血C肽等檢查。

1.3.2 術后護理 ⑴一般護理：術后患者麻醉未清醒時，臥氣墊床，予去枕平臥位，行心電監(jiān)護并予低流量鼻導管吸氧，生命體征穩(wěn)定后改半臥位；密切觀察患者意識、血壓、皮膚等情況，注意胃管引流量及顏色，切口敷料情況；固定尿管，行口腔及會陰護理，助其每1～2 小時翻身拍背1次，減少呼吸道分泌物的潴留，并遵醫(yī)囑超聲霧化，以稀釋痰液，預防墜積性肺炎及肺不張。記錄24 h液體出入量，監(jiān)測中心靜脈壓，調(diào)節(jié)輸液速度，預防心功能不全，加強腹部體征的觀察，注意患者有無腹痛、腹脹、肛門有無排氣、排便情況。⑵保持引流通暢：胃管護理對術后恢復舉足輕重。通過胃腸減壓可及時抽取胃內(nèi)殘留消化液及氣體，減輕胃張力，利于吻合口愈合；同時應行低負壓吸引，避免引流管附壁，影響引流，加重出血。詳細記錄每24小時胃液引流量及性質(zhì)，若有異常及時通知醫(yī)生。⑶血糖監(jiān)測：每2小時使用快速血糖儀監(jiān)測指尖血糖并記錄，調(diào)整胰島素用量。應用靜脈微量泵注射胰島素60 U加入生理鹽水60 ml，1 ml/h，控制血糖在6～11 mmol/L。據(jù)血糖波動情況調(diào)整胰島素用量，預防發(fā)生低血糖、高血糖及酮癥酸中毒。

1.3.3 營養(yǎng)支持 T2DM患者多存在蛋白吸收及消化不良，手術應激導致負氮平衡，術后積極補充能量及氮源。遵醫(yī)囑行靜脈內(nèi)營養(yǎng)，補充脂肪酸及氨基酸，排氣后配合營養(yǎng)師配置營養(yǎng)餐，行合理營養(yǎng)，促進體力恢復。

1.3.4 預防術后并發(fā)癥 鼓勵盡早下床活動，促進腸管蠕動，預防腸粘連。積極床上翻身，被動或主動活動下肢，預防壓瘡、深靜脈血栓形成。T2DM患者多抵抗力低，手術切口、靜脈穿刺、有創(chuàng)性監(jiān)測及尿管均增加感染發(fā)生率。遵醫(yī)囑合理應用高效抗生素，做好皮膚黏膜護理，觀察體溫變化，積極同患者交流，及時處理可能的感染灶。胃轉流術后常見并發(fā)癥有吻合口出血、吻合口漏、消化道梗阻、功能性胃癱，通過細致的觀察護理，早期預防，防止上述并發(fā)癥發(fā)生。

1.3.5 心理護理 及時給予心理安慰，指導翻身、有效咳痰、床上排便等自理行為能力訓練。通過耐心、細致、周到的交流排除患者擔心手術是否成功、長期療效等焦慮，減輕心理負擔，安全渡過圍手術期[4]。

1.3.6 出院指導 教會患者自測血糖的方法，讓患者了解發(fā)生低血糖、高血糖時的表現(xiàn)。出現(xiàn)不適時及時就診。術后1～3個月內(nèi)尚需行糖尿病飲食；少食多餐，勿進食過濃、過咸食物，避免誘發(fā)傾倒綜合征。術后3月后方可參加工作，逐漸恢復正常強度體力活動，每半年門診復查。

2 結果

術后3周逐漸減少或停止降糖藥物及胰島素，并不再限制飲食。1個月后與術前對比，血糖均有明顯降低。6例術后隨訪1年，行葡萄糖耐量試驗均提示糖尿病得到明顯控制。本組患者未發(fā)生與護理不當有關的并發(fā)癥。

3 討論

進入21世紀以來，我國糖尿病發(fā)病率劇增，患病人數(shù)已超過4000萬，所造成的危害性極大，經(jīng)濟負擔沉重，患者的并發(fā)癥多而治療達標率不高，是醫(yī)學界目前面臨的重大課題[5]。國外已率先開展了胃轉流手術治療糖尿病，而國內(nèi)尚屬初步開展，相應的?？谱o理尚需進一步研究。胃轉流手術對機體打擊較大，?？谱o理尚需進一步規(guī)范，提高圍手術期手術安全性，最終使患者獲益。胃轉流術后?？谱o理的進一步規(guī)范對患者的順利恢復有著更為深遠的影響。

[1] 陳燕銘.糖尿病的最新診斷標準[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，1999，5(5)：35.

[2] 張新國.胃旁路手術治2型糖尿病的體會[J].中華普通外科雜志，2005，20(9)：599.

[3] 高艷紅.胃旁路手術治療2型糖尿病病人圍手術期焦慮的影響性研究[J].護士進修雜志，2008，23(14)：1258-1260.

[4] Jia W P， Xiang K S.Epidemiological study on obesity and its comorbidities in urban Chinese older than 20 years of age in Shanghai China[J].Obes Rev，2002，3：157.

[5] Pories W J ，MacDonald K G ， Flickinger E G， et al.Is typeⅡ diabetes mellitus(NIDDM) a surgical disease[J].Ann Surg，1992，215(6)：633-642.