楊保華
社區(qū)老年闌尾炎臨床診療分析
楊保華①
目的:探討社區(qū)老年闌尾炎患者的診斷治療效果。方法:回顧分析本院2009年1月~2012年1月316例闌尾炎住院患者,其中共收治60歲以上老年人37例,對其診斷及治療加以回顧和總結(jié)。結(jié)果:術(shù)后恢復(fù)較好者34例;3例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥,其中切口感染2例,粘連性腸梗阻1例;切口感染者經(jīng)換藥處理后痊愈;腸梗阻經(jīng)禁食、胃腸減壓、抗炎等對癥治療后好轉(zhuǎn)。結(jié)論:早期診斷,及時(shí)手術(shù),合理有效的處理伴發(fā)病及并發(fā)癥,老年闌尾炎能達(dá)到很好的療效。
社區(qū)老年人; 闌尾炎; 早期診斷; 療效
急性闌尾炎是基層社區(qū)醫(yī)院多發(fā)病和常見病。社區(qū)老年人及時(shí)就診率低,老年人急性闌尾炎癥狀多不明顯,體征表現(xiàn)輕,實(shí)驗(yàn)室檢查變化不大,常與病情實(shí)際輕重不相符合。伴發(fā)病較多,且伴發(fā)病癥狀易掩蓋闌尾炎病情變化,應(yīng)引起重視,加強(qiáng)對老年性闌尾炎早期診斷,早期治療?;仡櫛驹鹤?009年1月-2012年1月,經(jīng)住院手術(shù)治療急性闌尾炎患者共316例,其中老年患者37例,占11.7%,老年人本身基礎(chǔ)病多,而且免疫力、抵抗力極差,闌尾炎時(shí)反應(yīng)更差,臨床表現(xiàn)常不典型,容易誤診誤治。現(xiàn)就37例老年急性闌尾炎臨床資料作回顧分析,以探討老人急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)及圍手術(shù)期的處理,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 本院自2009年1月-2012年1月,共收治60歲以上老年人37例,男20例,女17例,年齡60~94歲,平均68歲;其中60~70歲18例,71~80歲15例,81~90歲3例,90歲以上1例。發(fā)病至住院時(shí)間:12 h以內(nèi)8例,13~24 h 10例,25~48 h 3例,48~72 h 10例,72 h以上6例。
1.2 臨床表現(xiàn) (1)癥狀:37例中有典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛者13例;右下腹痛者15例;全腹疼痛5例 ;臍周或下腹疼痛者4例。伴有發(fā)熱10例;伴有惡心、嘔吐12例;伴有腹瀉3例。(2)體征:右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛21例;滿腹壓痛但以右下腹為重7例;臍周壓痛但以右下腹為重5例;右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)偏上方壓痛4例。反跳痛11例;局限性腹膜炎10例;彌漫性腹膜炎5例。(3)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查:血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)升高者17例,中性粒細(xì)胞升高者12例。B超檢查右下腹腰大肌前方條索狀包塊7例,腹腔積液6例。
1.3 伴發(fā)病情況 37例老年闌尾炎中有伴發(fā)病19例,其中以心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)居多。患者合并高血壓12例、冠心病1例、糖尿病4例、慢性支氣管炎5例、肺氣腫4例、慢性胃炎5例等,病情均不太嚴(yán)重,生活能自理。
1.4 治療方法 37例均行手術(shù)治療,采用硬膜外麻醉22例,硬膜外麻醉聯(lián)合腰麻15例。切口選取右下腹麥?zhǔn)锨锌?8例,經(jīng)右下腹腹直肌直切口9例。36例行闌尾切除術(shù),其中3例由于闌尾與周圍組織粘連緊密而行黏膜剝出手術(shù);行闌尾周圍膿腫行切開引流術(shù)1例。其中7例放置腹腔引流管引流,術(shù)后3~7 d視病情及引流液情況拔除。術(shù)后常規(guī)兩聯(lián)抗生素抗感染及補(bǔ)液支持等治療。對于有合并伴發(fā)病者嚴(yán)密監(jiān)護(hù)并予積極治療。術(shù)后分型:化膿性闌尾炎13例,壞疽性闌尾炎16例,闌尾周圍膿腫1例,穿孔性闌尾炎5例,急性單純性闌尾炎2例。
37例患者平均住院10.2 d,術(shù)后恢復(fù)較好者34例,3例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥,其中切口感染2例,粘連性腸梗阻1例。切口感染者經(jīng)換藥處理后痊愈,腸梗阻經(jīng)禁食、胃腸減壓、抗炎等對癥治療后好轉(zhuǎn)。
相當(dāng)一部分老年人患病后,因衰老、病殘和疾病交織在一起,使疾病的癥狀、體征很不典型,老年闌尾炎患者反應(yīng)弱,腹壁肌肉薄弱松弛,癥狀和體征多較輕,往往與闌尾實(shí)際病變程度不相符合,老年人腹痛癥狀多逐漸出現(xiàn),缺乏典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛,又不很重。老年人闌尾點(diǎn)壓痛和腹肌緊張不如年輕人敏感。有時(shí)即使闌尾炎病理發(fā)展已很嚴(yán)重,但臨床表現(xiàn)可能并不嚴(yán)重,病情容易忽視。若闌尾炎穿孔壞疽等,炎癥擴(kuò)散較快,老年人大網(wǎng)膜已萎縮,不容易包裹局限,如不及時(shí)手術(shù),極易發(fā)生彌漫性腹膜炎,引起膿毒癥及心肺等并發(fā)癥[1],從而危及生命。老年闌尾炎患者多有伴發(fā)疾病,如高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、肺氣腫等,使病情更趨嚴(yán)重復(fù)雜。這些伴發(fā)病使老年人抗病和手術(shù)耐受能力減低,給診治帶來很大的難度。特別是社區(qū)老年人大多不能及時(shí)就診,而延誤診治時(shí)間,導(dǎo)致老年闌尾炎很容易發(fā)生誤診,漏診。一旦誤診或延誤治療,后果將十分嚴(yán)重。因此,對于老年人闌尾炎要引起足夠重視,筆者體會(huì)早期正確診斷老年人闌尾炎,要做到如下幾點(diǎn),(1)認(rèn)真采集病史:詳細(xì)詢問患者癥狀,腹痛的性質(zhì)特點(diǎn),持續(xù)時(shí)間,起病情況,病情進(jìn)展和變化過程,分清主要癥狀及伴隨癥狀,老年患者提供病史比較模糊,容易遺漏或重復(fù),要認(rèn)真仔細(xì)周全,去偽存真,不要怕麻煩。(2)應(yīng)仔細(xì)體格檢查,老年人腹部觸診手法應(yīng)輕柔。不能粗暴,強(qiáng)力觸壓腹肌,這樣很容易得到假陽性體征。檢查要注意仔細(xì)對比腹部對稱部位,腹肌緊張情況,才能獲得確切的重要體征。(3)應(yīng)注意老年人急性闌尾炎腹痛常位于右下腹,僅35%有轉(zhuǎn)移性右下腹痛[2]。另外老年闌尾炎患者反應(yīng)弱,腹壁肌肉薄弱松弛,癥狀和體征多較輕,往往與闌尾實(shí)際病變程度不相符合,壓痛也較輕微,甚至出現(xiàn)壞疽、穿孔等嚴(yán)重癥狀,其右下腹壓痛仍較輕,很少出現(xiàn)梗阻性闌尾炎的絞痛,臨床要引起足夠的重視。(4)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查要檢查,但是不要過分依賴輔助檢查,老年人闌尾炎血常規(guī)檢查常是正常的,甚至白細(xì)胞總數(shù)有降低者。這要與臨床實(shí)際相結(jié)合,綜合分析檢查結(jié)果。(5)應(yīng)注意與有關(guān)疾病相鑒別,如胃十二指腸潰瘍穿孔、急性胃腸炎、急性膽囊炎、右側(cè)輸尿管結(jié)石等疾病作鑒別[3],防止誤診。
對于老年急性闌尾炎患者,年齡本身不是手術(shù)治療的禁忌證,筆者認(rèn)為診斷明確后應(yīng)積極采取手術(shù)治療[3]。因?yàn)槔夏耆朔鞘中g(shù)治療效果往往較差,盡早手術(shù),解除闌尾炎癥,可以使其得到較快恢復(fù),減少并發(fā)癥的發(fā)生。要注意以下幾點(diǎn):(1)在術(shù)前應(yīng)對患者手術(shù)耐受情況做出正確評估。必要時(shí)可請內(nèi)科醫(yī)師配合對伴發(fā)病予以相應(yīng)處理。對于有嚴(yán)重的肺部疾病,急性心肌梗死,嚴(yán)重的心律失常及心肌缺血,心功能Ⅲ級(jí)以上者應(yīng)慎重處理。(2)麻醉選擇:老年患者對麻醉及手術(shù)耐受性較差,術(shù)前要與麻醉師充分溝通,選擇安全有效的麻醉,最好選用氣管插管全身麻醉,但是基層醫(yī)院社區(qū)患者因費(fèi)用問題,無法開展,而多采用硬膜外麻醉,必要時(shí)選用硬膜外聯(lián)合腰麻,單純性闌尾炎可用局麻,術(shù)中要加強(qiáng)監(jiān)測,隨時(shí)處理有關(guān)情況。(3)盡可能縮短手術(shù)時(shí)間,手術(shù)人員要密切配合,切口應(yīng)選擇容易暴露手術(shù)野。診斷明確,闌尾炎癥輕闌尾位置典型的,可選麥?zhǔn)锨锌?;對于闌尾穿孔、彌漫性腹膜炎、異常位置的闌尾炎等可能難度大,需時(shí)長的,最好選擇右下腹經(jīng)腹直肌直切口,便于探查操作,而縮短手術(shù)時(shí)間。(4)術(shù)中應(yīng)避免過度牽拉腸管,造成刺激反射。腹腔有炎性滲出者應(yīng)予徹底吸除,但不要沖洗腹腔,避免感染擴(kuò)散。必要時(shí)放置腹腔引流管引流。術(shù)中要注意手術(shù)切口不要被污染,被污染者可在縫合腹膜后,用稀碘伏沖洗切口后,置皮片引流。
老年闌尾炎患者術(shù)后要嚴(yán)密觀察,注意患者生命指征,特別是心肺功能較差者,最好常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù);合理使用有效抗生素,同時(shí)積極處理伴發(fā)病,加強(qiáng)對患者的營養(yǎng)支持,盡可能讓患者早離床活動(dòng),以促進(jìn)胃腸功能盡早恢復(fù),并防止腸粘連、下肢深靜脈血栓及褥瘡形成,注意加強(qiáng)護(hù)理管理,防止腹腔引流管滑脫。對于老年人術(shù)后要嚴(yán)密觀察、細(xì)致查體。防止有關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,老年人身體營養(yǎng)狀況較差,切口愈合相對較慢,因此應(yīng)延遲拆線時(shí)間1~2 d為佳[4]。
通過回顧總結(jié),本院近3年來37例老年闌尾炎診斷處理,筆者認(rèn)為對于老年急性闌尾炎患者,因其各重要臟器在形態(tài)及功能方面均發(fā)生一定的退變,機(jī)體的代償能力和適應(yīng)能力低下,且伴發(fā)病多,致使老年人急性闌尾炎易誤診或漏診。應(yīng)加強(qiáng)對該病的認(rèn)識(shí),早期診斷,及時(shí)手術(shù),合理有效的處理伴發(fā)病及并發(fā)癥,可以明顯改善老年闌尾炎療效和預(yù)后。積極進(jìn)行診治,并注意加強(qiáng)營養(yǎng),并做好圍手術(shù)期的處理,能有效的減少并發(fā)癥,提高療效[5]。
[1] 吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué) [M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1153-1154.
[2] 李榮,羅成華.老年人急腹癥的診斷與剖腹探查[J].中國實(shí)用外科雜志,2003,23(7):402.
[3] 吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M]. 第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:469.
[4] 黃志強(qiáng),黎鰲,張肇祥.外科手術(shù)學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:825.
[5] 楊佳全.老年急性闌尾炎臨床診治觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(18):162.
10.3969/j.issn.1674-4985.2012.28.093
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楊保華
2012-06-13) (本文編輯:車艷)