龔萬新 周啟發(fā) 羅木偉

腦膜瘤的發(fā)病率在各類神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病率中僅次于神經(jīng)膠質(zhì)瘤。蝶骨嵴是腦膜瘤的好發(fā)部位，約占腦膜瘤的14%[1]，在腦部解剖中蝶骨嵴是顱中窩和顱前窩的分界處，且蝶骨嵴與大腦中動脈、頸內(nèi)動脈、視神經(jīng)、海綿竇等的解剖關(guān)系密切，生長于蝶骨嵴的腦膜瘤可以向不同方向發(fā)展，引起不同的臨床表現(xiàn)，嚴重危害患者的生命健康。蝶骨嵴腦膜瘤手術(shù)并發(fā)癥多，對手術(shù)者要求較高。顯微手術(shù)是治療蝶骨嵴腦膜瘤的有效方法，為了提高腫瘤的全切率，減少腫瘤復發(fā)率，減輕手術(shù)并發(fā)癥，筆者對本院43例患者的手術(shù)方法以及術(shù)后并發(fā)癥等資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者43例，其中男23例，女20例。年齡23～57歲，平均(42.2±5.5)歲。病程3個月～6年。臨床癥狀：頭痛34例，癲癇7例，視力下降16例，輕偏癱6例，無明顯癥狀2例。43例患者均進行頭部CT及MRI檢查及病理學檢查確診，CT顯示腫瘤形狀為圓形或卵圓形，其中8例顯示有蝶骨嵴或顱底骨質(zhì)破壞。MRI檢查提示病變均呈等T1或略長T1、T2信號，增強信號提示病變周圍有腦組織水腫，且有不同程度的顱內(nèi)血管推擠、侵犯。腫瘤大小2.1～5.6 cm，平均(3.4±0.8)cm。

1.2 手術(shù)方法 全部患者在全身麻醉狀態(tài)下進行顯微手術(shù)治療。其中33例采用經(jīng)典的經(jīng)翼點入路手術(shù)，10例采用向額或枕擴大的翼點入路手術(shù)?；颊唧w位應在利于顱內(nèi)靜脈回流的情況下能充分暴露腫瘤。根據(jù)腫瘤的大小、位置采用不同的入路，如腫瘤位置較局限、體積不大則可以采用經(jīng)典的翼點入路，如腫瘤體積較大，應根據(jù)頭部影像學檢查結(jié)果，使用與腫瘤生長方向一致的擴大翼點入路[2]。同時應根據(jù)患者的癥狀選取病側(cè)入路[3]。手術(shù)過程中應首先處理腫瘤基底部以擴大腫瘤活動度及減少手術(shù)中出血。腫瘤體積較小時，由于其有明顯的蛛網(wǎng)膜下腔，腫瘤基底部的處理較容易。而對于腫瘤較大者，其基底部處理有困難，應采取分步進行的原則。首先切除腫瘤基底部外側(cè)，逐步由外向內(nèi)處理以盡量減少腫瘤的血供，然后分塊囊內(nèi)切除腫瘤。腫瘤體積減小后再對腫瘤進行游離，分塊全切除腫瘤。對于侵入海綿竇的腫瘤，應從以經(jīng)被腫瘤破壞的海綿竇壁進入，盡量保護腦內(nèi)解剖完整性。由于海綿竇內(nèi)有重要的顱神經(jīng)及血管，過于強調(diào)全切除會導致顱神經(jīng)損害而引起相應的并發(fā)癥。因此，應以保護海綿竇內(nèi)神經(jīng)血管為原則進行腫瘤切除，無法全部切除的腫瘤，在術(shù)后可以采用放射治療。在切除腫瘤的過程中應注意腫瘤與大腦中動脈、頸內(nèi)動脈、視神經(jīng)動、眼神經(jīng)等的解剖關(guān)系，由于腫瘤的生長以及腫瘤周圍腦組織水腫，導致顱內(nèi)正常的解剖位置改變，切除蝶骨嵴腦膜瘤的過程中應小心處理以避免手術(shù)中大出血及術(shù)后并發(fā)癥。若手術(shù)中遇到神經(jīng)血管阻擋手術(shù)視野或影響手術(shù)操作而需要牽開神經(jīng)及血管時，應對相應的神經(jīng)血管加以保護，牽引過程中力度不可過大，并減少電凝器的輸出功率。

2 結(jié)果

術(shù)后12例患者視力明顯改善，1例視覺損害加重，頭痛、偏癱、癲癇等癥狀明顯改善。43例患者中36例實行全切除，7例因腫瘤侵入海綿竇或與周圍組織連接緊密而無法全切除。蝶骨嵴腦膜瘤全切除率為83.7%。43例患者無一死亡，術(shù)后對23例患者進行隨訪，腫瘤復發(fā)2例。

3 討論

近年來，由于顯微外科技術(shù)的不斷進步及臨床工作者對顱內(nèi)解剖認識的加深，經(jīng)翼點入路的顯微手術(shù)治療蝶骨嵴腦膜瘤的手術(shù)成功率逐漸升高，且手術(shù)的適應證也慢慢擴大。由于此種手術(shù)縮短了手術(shù)時間，對患者的手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥也相應減少，有利于患者術(shù)后的康復和后續(xù)治療。因此，顯微手術(shù)能有效治療蝶骨嵴腦膜瘤是毋庸置疑的，但由于腫瘤的解剖位置的特殊性以及術(shù)者的技術(shù)水平等原因，手術(shù)困難大，致殘率高。因此，應從以下幾點提高手術(shù)質(zhì)量。首先，手術(shù)之前應仔細分析患者的影像學檢查結(jié)果，利于手術(shù)中選擇適宜的體位及恰當?shù)氖中g(shù)方案，合適的體位能最大可能地使腫瘤暴露，方便術(shù)者操作。并且，影像學檢查能告知腫瘤的大小，為選擇不同的手術(shù)方案提供依據(jù)。盡量減少手術(shù)中意外的發(fā)生。其次，由于蝶骨嵴解剖位置的特殊性，其周圍存在頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、視神經(jīng)等。如何保護這些血管、神經(jīng)成為手術(shù)中的難點。這需要手術(shù)者能熟悉顱底解剖及擁有較高的顯微手術(shù)技能，在高倍鏡下辨認分離血管、神經(jīng)。最后，術(shù)后并發(fā)癥的處理，蝶骨嵴腦膜瘤術(shù)后并發(fā)癥主要以血管痙攣最常見。手術(shù)過程中過度牽拉、手術(shù)時間過長以及電灼燒損傷等原因常導致腦部血管痙攣甚至梗死。如手術(shù)過程中出現(xiàn)大腦中動脈痙攣，可使用浸泡過罌粟堿的溫棉片覆蓋數(shù)分鐘[4]。術(shù)后應用TCD監(jiān)測腦部血管。如出現(xiàn)腦部血管痙攣及腦缺血，可靜脈滴注尼莫西平。此外術(shù)后積極進行放射治療能有效減少腫瘤復發(fā)率[5]。

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