齊丹丹 李殿寧

南京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，江蘇南京 210046

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（osteoarthritis of knee joint，KOA）是臨床中的常見病、多發(fā)病，以關節(jié)疼痛、腫脹、僵硬和畸形、關節(jié)活動度減少、主動運動疼痛為特點的骨關節(jié)病[1]。祖國醫(yī)學認為該病屬中醫(yī)痹證范疇。筆者在臨床中應用小針刀加揉髕按摩治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，取得較好的臨床療效?，F(xiàn)將有關臨床情況與機制的探討報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年4月～2011年9月來南京解放軍八一醫(yī)院骨傷科針刀門診就診的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者62例。其中，男27例，女35例；年齡26～82歲；雙膝患者17例，單膝患者45例，共計79患膝。

1.2 癥狀體征

患者行走不便，伸屈不利，關節(jié)疼痛，下蹲困難，或伴有腿軟現(xiàn)象。當膝關節(jié)伸直到一定程度時，出現(xiàn)疼痛，并且在膝關節(jié)的伸屈過程中，往往發(fā)出捻發(fā)響聲。另外，嚴重者可出現(xiàn)肌肉萎縮，關節(jié)積液，但膝部一般不出現(xiàn)紅腫現(xiàn)象[2]。

1.3 診斷標準

采用美國風濕病學會1995年診斷標準[2]：①近1個月大多數(shù)時間有膝痛；②X線片顯示骨贅形成；③關節(jié)液檢查符合膝關節(jié)骨性關節(jié)炎；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30 min；⑥有骨摩擦音。滿足①+②或①+③+⑤+⑥，或①+④+⑤+⑥者納入病例。

1.4 治療方法

1.4.1 查體與定點 首先暴露雙側膝關節(jié)，觀察患肢是否出現(xiàn)腫脹、變形和肌肉萎縮。再結合患者對疾病疼痛區(qū)域的描述對膝關節(jié)進行按壓檢查。一般情況下，壓痛點出現(xiàn)在：主訴下方的髕下脂肪墊、內外側支持帶、內外側膝眼、脛骨前肌肌腹；膝關節(jié)上方髕上囊、股四頭肌各肌肌腹；膝關節(jié)內側股薄肌肌腹及止點、收肌肌群肌腹及止點、鵝足腱各肌肌腹和脛骨平臺附近；膝關節(jié)外側髂脛束、腓側副韌帶，股二頭肌止點及肌腱；膝關節(jié)后方腘肌起止點及肌腹。

1.4.2 針刀松解 每次選取上述部位壓痛點6～10個，按針刀四步進針法[3]對局部壓痛點或病理性條索狀物進行切割松解。

1.4.3 揉髕按摩 針刀松解后進行揉髕治療——被揉者仰臥，被揉一側下肢膝關節(jié)屈曲15°，膝下墊一軟枕，下肢放松，股四頭肌不能緊繃。操作者坐于被揉者一側（坐位高度以便利操作為原則），以手心輕撫被揉者的髕骨，作順時針方向按揉15 min，然后作逆時針方向按揉15 min。

1.4.4 療程 7 d治療1次，3次為1個療程，一般治療1～2個療程。

1.5 療效評定[4]

優(yōu)：疼痛及壓痛完全消失，腫脹反應數(shù)日消退，關節(jié)功能正常；良：疼痛明顯減輕，無壓痛，關節(jié)功能基本恢復正常，上下樓梯不感困難；可：疼痛減輕，關節(jié)活動度有改善，仍存關節(jié)內翻畸形和跛行；差：疼痛腫脹及運動功能無改善或更差。優(yōu)良率=（優(yōu)患膝數(shù)+良患膝數(shù)）/患膝總數(shù)×100%，總有效率=（優(yōu)患膝數(shù)+良患膝數(shù)+可患膝數(shù)）/患膝總數(shù)×100%。

2 結果

對于選取的62例患者的79患膝，經(jīng)1個療程治療，評定結果為：優(yōu)26膝，良41膝，可11膝，差1膝；優(yōu)良率為84.8%，總有效率為98.7%。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學有關膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的病因基本上可以概括為：其一，軟骨與基質合成代謝平衡被破壞，軟骨細胞合成障礙；其二，膝關節(jié)骨內高壓，局部血液循環(huán)，組織出現(xiàn)缺血情況；其三，膝關節(jié)承載相當于體重2～3倍的重量，內側力量大約是外側的1.5倍，其特殊的力學結構，易受周圍軟組織牽拉而改變，進而發(fā)病[5]。而且，現(xiàn)代研究表明，引起膝關節(jié)局部疼痛及屈伸障礙的原因，可由膝關節(jié)周圍軟組織的病理改變、炎癥反應引起，主要表現(xiàn)為肌腱、筋膜、韌帶與周圍組織的粘連，并最終導致軟組織張力增高，軟組織表面張力增高和代償性增生肥厚。這種軟組織張力性變化也是慢性勞損疾病中疼痛的主要原因[6]。中醫(yī)則認為：膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是由于外感風寒濕邪，寒性收引，濕邪重濁，留滯經(jīng)脈，阻遏氣血運行，不通則痛?！端貑枴け哉摗分姓f：“風寒濕三氣雜至，合而為痹”，而且還特別指出:“不與風寒濕氣合，故不為痹”；內在肝腎虧虛，在內肝藏血，血養(yǎng)筋，故肝合筋也；腎主儲藏精氣，骨髓生于精氣，故腎合骨也；由于肝腎虧虛，肝虛則血不養(yǎng)筋，筋節(jié)失潤，筋不能持骨節(jié)之張弛，關節(jié)失其滑利自如，腎虛髓減，筋骨均失所養(yǎng)。

本研究是以西醫(yī)病因說和中醫(yī)病因說為基礎，提出針刀配合揉髕按摩治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的綜合療法。該療法治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎主要體現(xiàn)在三個方面：①降低膝關節(jié)內部壓力，恢復膝關節(jié)合理的力學結構。針刀針切膝部軟組織，能導致肌與筋膜組織的連續(xù)性中斷并出現(xiàn)針切反應性炎變，并在針切部位出現(xiàn)以血管為中心、大量巨噬細胞和成纖維細胞聚集和紅細胞溢出[7]，有利于改善膝關節(jié)骨性關節(jié)炎繼發(fā)產(chǎn)生的肌肉筋膜緊張，降低膝關節(jié)內部壓力。同時，針切陽性反應的骨骼肌后，痙攣縮短的骨骼肌得到恢復，進而減少對膝關節(jié)過大的病理性牽拉，達到重建合理力學結構之目的。②是放松膝周肌，改善膝關節(jié)活動功能。針刀松解并輔助揉髕按摩，可以解除膝周肌肉的緊繃、緊張或攣急，擴大髕骨活動度，發(fā)揮伸膝裝置的力學效應。鏡下觀察可維護軟骨表面光滑平整，抑制軟骨細胞出現(xiàn)不規(guī)則排列，減慢軟骨之退化[8]，從而達到改善膝關節(jié)的活動功能之目的。③改善代謝與循環(huán)，解除疼痛。由于膝關節(jié)關節(jié)面均有關節(jié)軟骨覆蓋，關節(jié)軟骨沒有血管，是靠關節(jié)液供給營養(yǎng)。輔以手法揉髕按摩，可以促進經(jīng)絡暢通，增強滑液代謝，營養(yǎng)軟骨，活躍滑膜，使產(chǎn)生的滑液通過軟骨基質擴散，并提供給軟骨組織足夠的營養(yǎng)物質和氧[9]，減輕氧自由基對軟骨細胞DNA的損傷[10]，有利于代謝和循環(huán)進入良性狀態(tài)，從而達到解除膝關節(jié)疼痛之目的。

臨床實踐表明，針刀配合揉髕按摩治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，可以降低膝關節(jié)內的壓力，解除膝周肌的緊張，促進代謝與循環(huán)，恢復膝關節(jié)的正常生理功能，療效比較好，值得在臨床上推廣應用。

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