謝素紅

ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的原因分析及預(yù)防研究

謝素紅

ICU; 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎; 原因; 預(yù)防

10.3969/j．issn.1674 －4985.2012.03.101

機(jī)械通氣對(duì)急救患者的生命支持已廣泛應(yīng)用于臨床，由于人工氣道的建立，破壞了呼吸道正常的生理功能和防御功能，使機(jī)械通氣并發(fā)癥——呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率增加。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，VAP發(fā)生率為43.1%，病死率為51.6%［1］。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，VAP發(fā)生率為12.2%，病死率為29.3%［2］。VAP的發(fā)生導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加，病死率增高，影響原發(fā)病的預(yù)后。筆者現(xiàn)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生原因及預(yù)防研究綜述如下。

1 VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)

機(jī)械通氣48h以上，具備以下2項(xiàng)以上表現(xiàn):(1)體溫≥38℃或較基礎(chǔ)體溫升高1℃。(2)外周血白細(xì)胞(WBC)＞10.0×109/L或＜4.0×109/L。(3)呼吸道膿性呼吸道分泌物，涂片見(jiàn)WBC低倍鏡視野大于25個(gè)，鱗狀上皮細(xì)胞低倍鏡視野小于10個(gè)，培養(yǎng)出潛在呼吸道病原菌。(4)胸片示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展性浸潤(rùn)病灶［3］。

2 發(fā)生原因分析

2.1 人工氣道的建立破壞了呼吸道的生理功能和防御功能

使用機(jī)械通氣的患者由于人工氣道的建立，上呼吸道喪失了加溫、加濕和細(xì)菌過(guò)濾的功能，使氣管和支氣管纖毛功能受損，容易造成氣道脫水，使黏膜干燥，排痰不暢，增加了肺部感染率;同時(shí)可使肺泡表面活性物質(zhì)遭到破壞，導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降，從而引起或加重缺氧、炎癥。使用機(jī)械通氣后由于通氣量的增加，如吸入的氣體濕化不足，將導(dǎo)致氣管支氣管黏膜水分的過(guò)度喪失，痰液變稠，嚴(yán)重時(shí)可因痰栓導(dǎo)致呼吸道阻塞、肺不張等并發(fā)癥;如濕化過(guò)量，將導(dǎo)致痰液過(guò)度稀釋?zhuān)刮荡螖?shù)增加，從而增加呼吸道黏膜損傷的機(jī)會(huì)，有可能導(dǎo)致肺部感染率的增加。實(shí)驗(yàn)證明，肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高［4］。

2.2 患者本身抵抗力下降 上呼吸機(jī)患者多為慢性阻塞性肺部疾病或老年患者，神經(jīng)系統(tǒng)及心肺復(fù)蘇術(shù)后、顱腦損傷的患者。慢性阻塞性肺部疾病或老年患者因肺泡彈性降低，支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，氣道纖毛清除分泌物的功能下降，有效咳嗽能力減弱，肺部感染的發(fā)生率就增加;神經(jīng)系統(tǒng)及心肺復(fù)蘇術(shù)后患者多為昏迷并長(zhǎng)期臥床狀態(tài)，呼吸道分泌物排出受阻，加之水電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、皮質(zhì)激素應(yīng)用等均可誘發(fā)肺部感染;顱腦創(chuàng)傷術(shù)后，機(jī)體免疫力下降，早期因病情需要及防止腦水腫的發(fā)生需要禁食及控制液體的出入量，加上高熱脫水，消耗體內(nèi)大量熱量，營(yíng)養(yǎng)供給不足，急性期可出現(xiàn)負(fù)氮平衡，加速機(jī)體衰弱，易引起感染。

2.3 呼吸機(jī)管道污染是引起VAP發(fā)生的原因之一 呼吸機(jī)管道污染來(lái)源于機(jī)械通氣患者呼吸道定植菌的逆行擴(kuò)散，呼吸道細(xì)菌逆行擴(kuò)散到呼吸機(jī)管道冷凝液中，與VAP的發(fā)生密切相關(guān)［5］。由于在人工管道和氣道中產(chǎn)生一定的溫差，容易在管道中形成冷凝液，隨呼吸進(jìn)入人工氣道的微生物容易在管道中因冷凝液而產(chǎn)生微生物聚集，當(dāng)冷凝液的反流，可形成氣溶膠直接進(jìn)入終末細(xì)支氣管和肺泡造成呼吸道定植菌的逆行擴(kuò)散，導(dǎo)致VAP的發(fā)生。傳統(tǒng)的可重復(fù)消毒的呼吸機(jī)管道在使用過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生大量冷凝液，頻繁傾倒冷凝液易造成交叉感染，同時(shí)需要頻繁更換呼吸機(jī)管道［6］，機(jī)械通氣被迫中斷會(huì)加重肺損傷，不僅不能減少污染，而且還會(huì)使VAP發(fā)生率增加，增加患者的醫(yī)療費(fèi)［6，7］。胡安榮［6］研究發(fā)現(xiàn)，氣道與呼吸機(jī)濕化罐通過(guò)機(jī)械通氣過(guò)程，形成循環(huán)途徑引起相互感染。吳惠平等［8］研究證實(shí)，冷凝水是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌的主要來(lái)源之一。

2.4 不當(dāng)?shù)捏w位致誤吸及病原菌移植 機(jī)械通氣患者9% ～70%可發(fā)生吸入性肺炎，其原因與胃內(nèi)容物有關(guān)，胃內(nèi)定植菌則可通過(guò)口腔→鼻腔→支氣管途徑進(jìn)入下呼吸道而引起感染，胃被認(rèn)為是醫(yī)院內(nèi)肺炎致病的重要儲(chǔ)藏所［9，10］。平臥位及保持長(zhǎng)時(shí)間平臥位是引起誤吸的最危險(xiǎn)的因素［4］?？谇徊慷ň拥募?xì)菌是VAP最常見(jiàn)的感染源，在建立人工氣道過(guò)程中導(dǎo)管通過(guò)口腔時(shí)帶入氣管，發(fā)生嘔吐或進(jìn)食出現(xiàn)嗆咳進(jìn)入氣道而引起。由于人工氣道的建立，口咽與下呼吸道的屏障作用直接受到損害，誤吸發(fā)生率極高;聲門(mén)與氣囊之間形成死腔，由較多的分泌物積聚，形成“黏液糊”是細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的良好溫床，這些分泌物經(jīng)氣囊旁側(cè)流入肺部是引起呼吸機(jī)肺炎發(fā)生的重要來(lái)源［11］。

2.5 醫(yī)務(wù)人員不注意手的消毒及無(wú)菌技術(shù)原則 醫(yī)務(wù)人員的手為細(xì)菌寄殖，任何一種醫(yī)療護(hù)理方案的實(shí)施都是由醫(yī)務(wù)人員的手具體完成，故醫(yī)務(wù)人員的手常被致病菌污染或一次性致病菌寄殖，在進(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理操作時(shí)增加了交叉感染的機(jī)會(huì)。

2.6 抗生素的廣泛、不合理應(yīng)用致菌群失調(diào)，耐藥菌株增加，降低了患者的抵抗力，抗酸劑的使用增加了細(xì)菌定植［12］。

2.7 空氣污染 ICU危重患者多、人員走動(dòng)及排泄的二氧化碳、汗水、分泌物都帶有大量的細(xì)菌，造成空氣污染，患者吸入污染的空氣致肺部感染。

2.8 機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，使VAP發(fā)生的危險(xiǎn)性越高［13］。

3 預(yù)防研究

3.1 加強(qiáng)呼吸道的管理

3.1.1 人工氣道的濕化 正常的呼吸道黏膜具有加溫加濕濾過(guò)和清除呼吸道異物的功能。加強(qiáng)人工氣道的濕化、溫化，保持呼吸道內(nèi)濕潤(rùn)通暢，避免氣道黏膜損傷。肺部感染率隨氣道濕化程度降低而升高［4］。國(guó)外臨床研究證明，對(duì)機(jī)械通氣患者的人工氣道進(jìn)行有效濕化可以減少并發(fā)癥的發(fā)生［14］。Bruno［15］報(bào)道，通過(guò)氣管導(dǎo)管的氧氣加溫、濕化后可以防止分泌物結(jié)痂所引起的氣道堵塞。傳統(tǒng)的氣道濕化方法是間斷或定時(shí)氣道濕化、超聲霧化等。溫建清等［16］研究顯示，采用微泵持續(xù)套管內(nèi)注入濕化液，使氣道的痰液稀釋?zhuān)乐固叼栊纬?，痰液易咳出，減少吸痰總次數(shù)，減輕氣道損傷，使肺部感染明顯減少。因此，呼吸道濕化是機(jī)械通氣治療中的重要措施。

3.1.2 正確有效的吸痰 正確有效地吸痰是保持呼吸道通暢，確保機(jī)械通氣治療效果的關(guān)鍵;吸痰時(shí)嚴(yán)格按照無(wú)菌操作，清醒的患者應(yīng)鼓勵(lì)咳嗽或翻身拍背迅速將痰吸出，吸痰時(shí)切忌動(dòng)作粗暴，吸痰管要無(wú)菌、柔軟、多孔、透明，禁止上下多次反復(fù)吸引，適當(dāng)?shù)呢?fù)壓(－6.7 kPa)可避免氣道黏膜損傷致肺部感染［17］。對(duì)長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者，由專(zhuān)家建議把人工氣囊的壓力保持25～30 cm H2O，這樣可以有效避免聲門(mén)下分泌物到下呼吸道［18］。行機(jī)械通氣的患者，口咽部分泌物往往積聚在聲門(mén)之間，隨著患者的呼吸，聲門(mén)下的滯留物，不能人工氣囊完全阻止。Dezfulian等［19］通過(guò)對(duì)110篇相關(guān)文獻(xiàn)的meta分析得出，通過(guò)聲門(mén)下分泌物的吸取，可以有效地將VAP的發(fā)生降低50%，特別是早發(fā)性呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，而且可有效地縮短長(zhǎng)期上機(jī)患者的上機(jī)時(shí)間及ICU的居住時(shí)間。

3.1.3 口腔護(hù)理 機(jī)械通氣患者24 h內(nèi)88%的吸氣管路被來(lái)自患者口腔部的細(xì)菌寄殖，并隨某些操作(如吸痰)進(jìn)入下呼吸道，成為肺部感染的原因之一。有文獻(xiàn)報(bào)道，口腔衛(wèi)生狀況的好壞與機(jī)械性肺炎的發(fā)生有直接的關(guān)系。目前普遍認(rèn)為，引起VAP的致病菌主要來(lái)源于口腔內(nèi)的牙石(牙菌斑)［20］?？谇蛔o(hù)理液的選擇可根據(jù)口腔的 pH值選擇，pH值＞7時(shí)選用2% ～5%硼酸溶液。pH值＜7時(shí)選用2%碳酸氫鈉。pH值為 7時(shí)選用 1% ～3%過(guò)氧化氫［19］。徐瑾等［21，22］通過(guò)試驗(yàn)得出，在預(yù)防 VAP、霉菌感染方面，沖洗法(用注射器抽吸生理鹽水從患者一側(cè)嘴角向口腔內(nèi)注入，停留5～10 s后用吸痰管抽吸，反復(fù)沖洗抽吸5～10次)優(yōu)于擦洗法(傳統(tǒng)的予生理鹽水棉球順序擦洗)，在操作中要注意正確放置患者體位，確認(rèn)導(dǎo)管氣囊的充盈度，確保沖洗液不進(jìn)入氣道。

3.2 呼吸管道的管理

3.2.1 重視呼吸機(jī)管道及冷凝水的管理 呼吸機(jī)的管道環(huán)路是細(xì)菌寄生的重要部位，管道每周更換1次，如有污染則及時(shí)更換。集水杯應(yīng)處在呼吸機(jī)管道環(huán)路的最低處，幫助患者變換體位時(shí)防止管路中的冷凝水進(jìn)入患者氣道而造成感染。管路中的冷凝水按感染性廢物處理，杜絕隨地亂倒行為，以減少交叉感染。

3.2.2 呼吸機(jī)濕化的系統(tǒng) 呼吸機(jī)濕化器是應(yīng)用熱濕化的原理，溫度應(yīng)在50℃左右，進(jìn)行氣道濕化，較高的溫度可防止幾乎所有病原菌在濕化器中定植和生長(zhǎng)。Aoyer等［23］發(fā)現(xiàn)熱濕交換器，以其高效的溫化和濕化作用，且操作簡(jiǎn)單，環(huán)路無(wú)凝聚，對(duì)微生物的過(guò)濾作用在歐美臨床得到廣泛應(yīng)用。研究顯示，采用熱濕交換器使VAP發(fā)生率減低［24］。熱濕交換器可保持呼吸機(jī)管路干燥，避免污染的冷凝水進(jìn)入下呼吸道繁殖增生導(dǎo)致感染，有效地避免了VAP得發(fā)生。

3.3 采取合適體位，防止誤吸及細(xì)菌移植 在病情允許的情況下給低半臥位或半臥位。留置胃管進(jìn)食前吸凈痰液，觀察胃管是否在胃內(nèi)、胃內(nèi)消化情況，如未消化應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)喂食間隔的時(shí)間，注入食物時(shí)速度宜緩慢、均勻，最好應(yīng)用鼻飼泵，一次入量不宜過(guò)大，以200～300 ml為宜。尤其鼻飼流質(zhì)后應(yīng)抬高床頭45°或半臥位30～60 min，防止逆流誤吸的危險(xiǎn)，進(jìn)食30 min內(nèi)盡量不要吸痰。劉慶華等［25］研究發(fā)現(xiàn)，VAP患者致病菌檢出同時(shí)或其前1～6 d，胃液內(nèi)亦分離出相同病原體，提示機(jī)械通氣患者存在胃－肺感染途徑，并且消化道內(nèi)菌群可能是VAP重要病原菌來(lái)源之一，參與了VAP的發(fā)病過(guò)程。

3.4 預(yù)防交叉感染

3.4.1 提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院感染的監(jiān)控意識(shí) 洗手是防止醫(yī)護(hù)人員因操作而引起外源性醫(yī)院感染的最重要、最簡(jiǎn)便、最容易取得良好預(yù)防效果的措施之一。對(duì)醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)操作前后洗手的檢查，定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員的手進(jìn)行采樣。

3.4.2 嚴(yán)格執(zhí)行環(huán)境清潔消毒制度 室內(nèi)空氣的溫度、濕度、清潔度和新鮮度與肺部感染有著極其密切的關(guān)系。加強(qiáng)ICU病房?jī)?nèi)環(huán)境的保潔，避免空氣污染致交叉感染。病室內(nèi)避免人員過(guò)多走動(dòng)，限制探視，減少不必要的人員進(jìn)出，以減少I(mǎi)CU病室內(nèi)空氣的微生物密度。

3.4.3 根據(jù)微生物學(xué)檢查結(jié)果選擇敏感的抗生素，合理使用呼吸機(jī)，早上機(jī)，早撤離，早拔管，盡量縮短機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間。

4 小結(jié)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是由院內(nèi)感染引起，關(guān)系到危重患者的搶救成功率，通過(guò)分析VAP發(fā)生的原因及其預(yù)防，從而在臨床中重視了呼吸機(jī)的管理，使VAP得發(fā)生率和病死率均明顯低于常態(tài)。

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547000廣西河池市第一人民醫(yī)院

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2011－06－03)

(本文編輯:連勝利)