楊擁民 陳霞 王霞

Pilon骨折是由于軸向壓力所致的波及踝關(guān)節(jié)的脛骨下1/3的骨折，是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中較難治療的一種嚴(yán)重創(chuàng)傷，1911年首先由Destot命名，發(fā)病率約占下肢骨折的1%。因Pilon骨折復(fù)位困難，多合并嚴(yán)重軟組織損傷，骨折遠(yuǎn)端為松質(zhì)骨，難以堅強(qiáng)內(nèi)固定。目前，對Pilon骨折治療方法較多，尚未達(dá)到統(tǒng)一的共識。筆者所在醫(yī)院骨科2001年～2010年治療Pilon骨折34例，取得良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取筆者所在醫(yī)院骨科2001年～2010年收治的Pilon骨折病例34例，其中男20例，女14例;年齡18～66歲，平均40.3歲;34例患者中交通事故傷14例，墜落傷10例，重物砸傷8例，滑冰摔傷2例。所有病例中左側(cè)17例，右側(cè)16例，雙側(cè)1例。

1.2 骨折分類 按Ovadia和Beas標(biāo)準(zhǔn)將Pilon骨折分為5型，Ⅰ型:骨折無移位3例;Ⅱ型:骨折輕度移位7例;Ⅲ型:骨折大骨折片移位，17例;Ⅳ型:多塊粉碎性骨折干骺端較大缺損4例;Ⅴ型:嚴(yán)重粉碎性骨折3例。所有患者均伴有軟組織開放性損傷。

1.3 方法 根據(jù)軟組織損傷情況及骨折分型決定治療方案。Ⅰ型患者采用石膏固定，4周后在不負(fù)重情況下自主功能活動，8周后逐漸負(fù)重。Ⅱ型骨折采用跟骨牽引，在牽引狀態(tài)下進(jìn)行手法復(fù)位，結(jié)合中藥膏藥外敷，4周后去除跟骨牽引，逐漸進(jìn)行負(fù)重性功能鍛煉。Ⅲ～Ⅴ型病例采用開放復(fù)位、植骨內(nèi)固定術(shù)或外固定手術(shù)治療，術(shù)中強(qiáng)調(diào)無創(chuàng)操作。

1.4 手術(shù)方案 手術(shù)均在傷后2～6 h內(nèi)進(jìn)行。于硬外麻醉下徹底清創(chuàng)，如合并腓骨骨折，先做小腿后外側(cè)切口，將腓骨復(fù)位后用重建鋼板固定，恢復(fù)腓骨長度，再在脛骨下段前內(nèi)側(cè)做切口，距后外側(cè)切口7 cm以上，復(fù)位脛骨關(guān)節(jié)面時，以距骨的關(guān)節(jié)面作為重建脛骨關(guān)節(jié)面的模板，經(jīng)牽引、推擠等方法，盡量使脛骨下段關(guān)節(jié)面與距骨關(guān)節(jié)面對合，用克氏針臨時固定，后經(jīng)過塑形的三葉草型鋼板固定，骨缺損處用自體髂骨填充。軟組織條件差或關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重，難以做內(nèi)固定時，可用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架固定:將腓骨復(fù)位鋼板固定，脛骨處有限切開，將脛骨較大骨塊用克氏針或螺釘固定，盡量使脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，在跟骨及脛骨中段各打入2枚外固定螺釘，安裝并調(diào)試好外固定支架，脛骨干骺端骨缺損處植骨。單純內(nèi)固定者用小腿石膏托固定，外固定支架固定者不再用石膏固定。術(shù)后給予甘露醇脫水消腫、抗生素抗感染治療。據(jù)X線片檢查結(jié)果作為開始負(fù)重的依據(jù)，一般10～12周后開始逐步行負(fù)重功能鍛煉。

1.5 評價標(biāo)準(zhǔn) 參照Ovadia等的功能評定標(biāo)準(zhǔn)［1］，優(yōu):關(guān)節(jié)功能恢復(fù)基本與健側(cè)一致，無任何癥狀或關(guān)節(jié)伸曲活動范圍是健側(cè)的75%以上，行走后有輕度酸痛和微腫，恢復(fù)正常勞動。良:關(guān)節(jié)活動范圍是健側(cè)的50% ～70%，行走后有輕度酸痛，不能參加重體力勞動?？?關(guān)節(jié)活動范圍是健側(cè)的25% ～50%，關(guān)節(jié)有明顯的腫脹和酸痛，行走困難，最后行關(guān)節(jié)融合術(shù)。差:關(guān)節(jié)活動范圍是健側(cè)的0% ～25%，關(guān)節(jié)有明顯的腫脹、劇痛，不能行走，最后行關(guān)節(jié)融合術(shù)。

2 結(jié)果

本組病例隨訪1～6年，平均3.5年，結(jié)果:優(yōu)23例(67.6%)，良10例(29.4%)，可1例(3.0%)，臨床效果確切。

3 討論

Pilon骨折一般治療原則是及早恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的完整性，早期功能練習(xí)，防止踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。Ⅰ型及Ⅱ型Pilon骨折無需手術(shù)治療，Ⅲ～Ⅴ型病例因創(chuàng)傷重，術(shù)后并發(fā)癥多、愈合慢，易形成畸形。筆者總結(jié)了Pilon骨折手術(shù)經(jīng)驗如下。

3.1 完善的術(shù)前評估 盡管X線檢查就可清晰顯示大部分Pilon骨折處的病變情況，但嚴(yán)重的Pilon骨折術(shù)前除行X線的正側(cè)位像外，筆者認(rèn)為應(yīng)強(qiáng)調(diào)常規(guī)行CT檢查及三維重建以進(jìn)一步明確骨折處的受損情況，CT能夠很好的顯示骨折的具體形態(tài)、骨折塊的數(shù)量、移位程度以及脛腓骨的關(guān)系，作為術(shù)前設(shè)計及術(shù)中骨折復(fù)位的參考依據(jù)。

3.2 軟組織損傷的處理原則 開放性Pilon骨折常伴有廣泛軟組織損傷，且脛前軟組織少，血液循環(huán)不良，術(shù)后早期常有張力性水皰、皮膚壞死、傷口感染、傷口裂開等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥主要是由局部張力太高與引流不充分引起。對腫脹嚴(yán)重或已有張力性水皰的患者，主張取內(nèi)側(cè)切口在無張力下縫合，以防皮膚壞死致脛骨鋼板外露，外側(cè)切口可用腓骨長、短肌覆蓋腓骨，可做Ⅱ期縫合，起到減張與引流作用，避免用粗絲線強(qiáng)行閉合傷口。

3.3 骨折的復(fù)位及固定 骨折脛骨內(nèi)固定物首選三葉形鋼板，因此鋼板薄，對軟組織刺激小，易于塑形和切割所需形狀，使用方便，其下端寬大，螺釘孔較多，可用多枚螺釘固定，對Pilon骨折而言支撐強(qiáng)度也足夠。Pilon骨折的復(fù)位常留下骨缺損，植骨能增加固定物的穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合，有利于早期功能鍛煉。移植骨首選自體髂骨，不主張用同種異體骨［2］。外固定支架具有操作簡單、安全、創(chuàng)傷小、可調(diào)節(jié)復(fù)位，可早期功能鍛煉。而有限內(nèi)固定通過小切口，借助克氏針螺釘行關(guān)節(jié)面的復(fù)位固定，由于內(nèi)固定物有限，對局部組織的損傷小，從而保護(hù)局部血運，減少了傷口的并發(fā)癥。局部血運的保護(hù)也減少了對骨折愈合的不良影響。同時，可以通過支架牽引恢復(fù)關(guān)節(jié)間隙，防止關(guān)節(jié)面二期移位及粘連。近年來，季瀅瑤等［3］報道，有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療高能量Pilon骨折，效果最佳。筆者認(rèn)為此方法優(yōu)點較多，但超關(guān)節(jié)固定對踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有一定影響。

3.4 術(shù)后處理 患者術(shù)后應(yīng)抬高患肢，靜脈滴注脫水劑緩解水腫，預(yù)防使用抗生素，同時用冰袋局部冷敷48 h左右，并鼓勵患者主動活動足趾。拍復(fù)位或牽引后的X線平片，必要時行CT檢查，以進(jìn)一步了解骨折情況。若局部出現(xiàn)水皰，則做相應(yīng)處理，在局部水皰愈合或腫脹基本消退后再行手術(shù)內(nèi)固定。強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期的功能鍛煉的重要性，早期的功能鍛煉依賴有效的骨折固定并促進(jìn)骨折早期愈合［4］。

綜上所述，依據(jù)不同的分類給予不同的處置方法，手術(shù)治療前對骨折損傷準(zhǔn)確的評估，合理有效的處理軟組織和骨折復(fù)位固定、術(shù)后積極的功能鍛煉，是成功治療Pilon骨折的關(guān)鍵所在。

［1］沈洪興，張春才．脛骨pilon骨折的治療進(jìn)展［J］．中華骨科雜志，2002，22(8):507．

［2］王棟梁，周立德，姜其為，等．踝關(guān)節(jié)骨折的治療與術(shù)后功能評估［J］．骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1998，13(6):323．

［3］季瀅瑤，胡廣，林昌孝．手術(shù)治療pilon骨折82例分析［J］．中國矯形外科雜志，2000，7(3):243 －244．

［4］張波，黃蕾，王滿宜，等．脛骨pilon骨折的手術(shù)治療［J］．中華骨科雜志，2001，21(7):405．