李建瓊 陳文敏

心臟直視術(shù)后右心衰的護(hù)理觀察

李建瓊 陳文敏

目的 探討心臟直視術(shù)后右心衰的原因及護(hù)理對(duì)策。方法 對(duì)54例心臟術(shù)后不同程度、不同時(shí)期的右心衰竭患者給予積極護(hù)理干預(yù)，觀察中心靜脈壓、尿量、水腫程度、腹圍、肝臟、心臟腔室大小與功能及患者自述癥狀等項(xiàng)目。結(jié)果 2例合并惡性心律失常死亡，1例肺動(dòng)脈高壓持續(xù)不降右心衰進(jìn)一步加重死亡，余51例均有不同程度恢復(fù)，已出院，隨訪生活能自理。結(jié)論 心臟術(shù)后右心衰竭原因不一，采用針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策，才能取得良好的效果，其中尤其應(yīng)注意心肺功能的維護(hù)與液體管理。

心臟; 右心衰; 護(hù)理觀察

右心衰是心臟術(shù)后的一個(gè)常見并發(fā)癥，主要有精神飲食欠佳、意識(shí)障礙、惡心、嘔吐、呼吸困難、水腫、頸靜脈怒張、肝臟腫大、心律失常及胸腹腔積液等臨床表現(xiàn)，其中又分為急性與慢性，前者來(lái)勢(shì)兇猛、死亡率高，后者病程長(zhǎng)且較頑固，在臨床處理上是一大難點(diǎn)。筆者所在醫(yī)院心臟中心對(duì)2006～2010年統(tǒng)計(jì)的54例右心衰患者，采用多方面護(hù)理措施，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組54例，均為心臟術(shù)后，其中風(fēng)心病二尖瓣置換16例，先天性心臟病房間隔缺損并肺動(dòng)脈高壓3例，室間隔缺損并肺動(dòng)脈高壓8例，法洛四聯(lián)征10例，心內(nèi)膜墊缺損6例，肺靜脈異位引流6例，冠脈搭橋術(shù)5例;男28例，女26例;年齡6個(gè)月～78歲;其中術(shù)后早期發(fā)生右心衰者42例，出院后再次出現(xiàn)右心衰而回院者12例。

1.2 右心衰的診斷 腹部脹滿常伴有食欲不振、惡心、嘔吐，意識(shí)障礙如嗜睡，呼吸困難，水腫，頸靜脈怒張，肝脾腫大，中心靜脈壓升高，尿量減少，血乳酸異常，胸片示心臟擴(kuò)大、胸腔積液、腹腔積液，心臟彩超提示右心擴(kuò)大、心肌運(yùn)動(dòng)減弱［1］。

2 結(jié)果

經(jīng)過治療，51例患者右心功能逐漸恢復(fù)，中心靜脈壓和尿量正常，肝臟明顯縮小，下肢水腫消失。床旁超聲心動(dòng)圖提示右房和右室較前縮小，三尖瓣返流減輕，左室射血分?jǐn)?shù)增加，以上癥狀消失。2例出現(xiàn)室顫，經(jīng)心肺復(fù)蘇后心跳未恢復(fù)而死亡。1例室間隔缺損合并重度肺動(dòng)脈高壓患者術(shù)后早期恢復(fù)尚可，但出院后肺動(dòng)脈收縮壓一直不降，大于70 mm Hg，右心衰不能有效糾正，最終多臟器功能衰竭搶救無(wú)效死亡。

3 臨床護(hù)理

3.1 觀察要點(diǎn)

3.1.1 嚴(yán)密觀察生命體征的變化 給予Philips多功能心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察并每小時(shí)準(zhǔn)確記錄心率、心律、有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓及呼吸(包括頻率、幅度、有無(wú)三凹征)的變化，盡量維持患者心率在正常生理水平或者升高10～20次/min，血壓為基礎(chǔ)水平或者可以比正常下降10 mm Hg，中心靜脈壓在5～12 mm Hg，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3.1.2 其他體征的觀察 每日測(cè)量體重、腹圍、肝臟大小、四肢浮腫的變化。

3.1.3 輔助檢查 每3 d行血常規(guī)、肝腎功、胸片、心臟超聲等檢查，了解患者血清蛋白水平、胸腔積液、心臟腔室與功能的變化。

3.2 心功能的維護(hù) 遵醫(yī)囑使用藥物，改善患者的心功能，常選用血管活性藥物為中等劑量多巴胺5～8 μg/(kg·min)，腎上腺素0.03～0.08 μg/(kg·min)，合并感染時(shí)聯(lián)用去甲腎上腺素0.03～0.1μg/(kg·min)，提高心輸出量，保證有效組織灌注，減少單一用藥過大劑量的副作用，同時(shí)使用磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)0.25～0.75 μg/(kg·min)，降低體循環(huán)阻力和肺循環(huán)阻力，增強(qiáng)心肌收縮力［2］。另外也可以使用前列腺素E1擴(kuò)張肺動(dòng)脈治療，對(duì)合并肺動(dòng)脈高壓患者效果較好。在循環(huán)逐漸趨于穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，及時(shí)給予利尿治療，使用呋塞米0.1～0.4 mg/(kg·h)經(jīng)微量泵持續(xù)輸注，從而避免了單次給藥而造成循環(huán)過大波動(dòng)，并增強(qiáng)了利尿效果，對(duì)于利尿劑抵抗的患者也明顯有效。適當(dāng)應(yīng)用心肌代謝酶活性劑維生素C 1～3 g，q8h或q12h，iv，促進(jìn)心肌糖代謝，增強(qiáng)心肌收縮。以上藥物均盡量使用微量泵經(jīng)中心靜脈通路持續(xù)給藥，保證藥物劑量濃度準(zhǔn)確，靜脈管路通暢。藥物標(biāo)簽醒目，嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”制度和交接班制度，并在注射器上注明藥物名稱、濃度及配制時(shí)間，在用完前均要及時(shí)更換，更換前后觀察血壓有無(wú)波動(dòng)，對(duì)藥物敏感者應(yīng)采用泵換泵的方式，現(xiàn)配現(xiàn)用。擴(kuò)血管藥物和縮血管藥物不能共用一個(gè)靜脈通道，避免影響藥物的調(diào)節(jié)。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，應(yīng)密切觀察用藥效果及不良反應(yīng)，并注意有無(wú)藥物的相互干擾而影響療效。對(duì)于因手術(shù)矯治不理想導(dǎo)致右心衰患者，應(yīng)積極再次手術(shù)，如中重度三尖瓣關(guān)閉不全、心內(nèi)缺損殘余漏、右室流出道狹窄、肺靜脈扭曲梗阻、冠脈移植血管堵塞等。

3.3 呼吸系統(tǒng)的護(hù)理 嚴(yán)密觀察呼吸，保持呼吸道通暢，吸氧，保證器官組織的氧供，大量胸腔積液影響呼吸時(shí)配合醫(yī)生行胸腔閉式引流術(shù)。肺動(dòng)脈高壓患者還可以聯(lián)用硝酸甘油或者硝普鈉霧化吸入［3］。對(duì)于右心衰嚴(yán)重患者早期可使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助，伴有循環(huán)惡化趨勢(shì)的應(yīng)積極氣管插管。呼吸機(jī)選用雙氣道正壓通氣(BIPAP)或持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)配合適量的PEEP，小潮氣量，PEEP 3～5 cm H2O可以維持正常肺容量，降低右心室后負(fù)荷與肺血管阻力，避免使大潮氣量。過高的PEEP引起肺血管收縮，增加肺血管阻力，阻止右心室排空［4］。使用機(jī)械通氣期間監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度和定時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，聽診雙肺呼吸音，按需吸痰，保持呼吸道通暢，防止肺部感染和肺不張，吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，使用一次性吸痰管，動(dòng)作輕柔，時(shí)間為10～15 s，負(fù)壓不可過大，防止引起氣道損傷，避免長(zhǎng)時(shí)間吸痰引起支氣管痙攣，吸痰使用簡(jiǎn)易呼吸囊，膨肺給氧時(shí)，容量不可過大，以免引起回心血量減少，加重右心衰。

3.4 嚴(yán)格控制液體入量 準(zhǔn)確記錄液體出入量，包括晶體與膠體，必要時(shí)測(cè)量膠體滲透壓力，保持液體負(fù)平衡，每日體重下降程度以理想體重的1%～2%為佳。水腫者應(yīng)嚴(yán)格限制鈉水的攝入，使患者感覺口渴感為宜。在利尿的同時(shí)，注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，防止出現(xiàn)低血鉀、低血鎂，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果采用持續(xù)靜脈用微量泵經(jīng)中心靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂，可以控制液體入量并保持勻速。根據(jù)患者的體重下降和水腫情況決定每日超濾量，注意有無(wú)利尿過量的表現(xiàn)，如體重下降過多，體位性低血壓，虛弱，嗜睡等。

3.5 營(yíng)養(yǎng)支持 患者由于胃腸道淤血、肝臟腫大和肝功能損壞導(dǎo)致食欲不振、惡心、欲吐，且因胸腹腔積液可導(dǎo)致低蛋白血癥。因此，對(duì)于進(jìn)食困難不易消化者遵醫(yī)囑靜脈給予營(yíng)養(yǎng)，采用高密度熱卡配方，減少液體入量，24 h勻速微量泵入，注意嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染，根據(jù)生化結(jié)果遵醫(yī)囑輸入人血白蛋白治療低蛋白血癥，提高膠體滲透壓，增強(qiáng)利尿效果。對(duì)于能進(jìn)食者鼓勵(lì)患者進(jìn)富含蛋白質(zhì)、維生素、容易消化的飲食，并保持大便的通暢。

3.6 預(yù)防感染 進(jìn)行各項(xiàng)治療護(hù)理嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，每日更換各種輸液器，三通，動(dòng)靜脈穿刺處敷料，水腫者定時(shí)更換體位，防止皮膚受壓破潰，引起感染。采取措施預(yù)防肺部感染。

3.7 基礎(chǔ)護(hù)理 臥床期間按時(shí)翻身拍背，防止發(fā)生壓瘡，每日更換衣服、床單、被套，保持床的清潔、平整，保持患者體位舒適，鼓勵(lì)患者做床上活動(dòng)或被動(dòng)肢體功能鍛煉，預(yù)防并發(fā)癥(墜積性肺炎、褥瘡、靜脈血栓形成)。

3.8 心理護(hù)理 針對(duì)不同的對(duì)象做好解釋、安慰及鼓勵(lì)工作。特別是控制患者少喝水，保持口渴感，要讓患者知道重要性并配合，教會(huì)良好的飲食習(xí)慣，少吃多餐，注意搭配富含鉀的水果及低鉀的癥狀，增強(qiáng)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

［1］陳灝珠．實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］．第12版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1331－1340．

［2］Hoffman TM，Wemovsky G，Atz AM，et al．Efficacy and safety of mirinone in preventing low cardiac output syndrome in infants and children after corrective surgery for congenital heart diease［J］．Circulation，2003，107(4):996 －1002．

［3］王立志，郭春明，馮亞新，等．硝普鈉霧化吸入治療肺源性心臟病右心衰竭臨床觀察［J］．中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18(8):455．

［4］Carol L，Lake，Peter D．Booker，et al．Pediatric Cardiac Anesthesia［M］．USA:Lippincott Williams＆ Wilkins，2008:540－542．

10.3969/j.issn.1674－4985.2012.03.043

650051昆明市延安醫(yī)院

李建瓊

2011－12－02)

(本文編輯:王宇)