王艷麗

（吉林省四平市中心醫(yī)院病案室，四平136000）

上消化道出血的緊急內(nèi)鏡檢查處理與一般內(nèi)鏡檢查相同，但值得注意的是大出血患者往往生命體征不穩(wěn)定，操作時(shí)間不宜太長，胃內(nèi)有較多的血液或血凝塊，而此時(shí)插入內(nèi)鏡，視野欠清晰。自2011年3月至2012年3月我院共收治53例上消化道出血患者，現(xiàn)把經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

一般資料：①全部患者均為嘔血、便血入院，既往未進(jìn)行胃鏡檢查；估計(jì)出血量在10～100ml。②本組患者53例。其中男30例，女23例；年齡12～66歲，平均38歲。③根據(jù)患者周圍循環(huán)改變情況，估計(jì)出血量在10～100ml；急診胃鏡檢查前輸血量不超過1500ml。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備 Olympus GIF－230／240型電子胃鏡，局部治療注射針采用Olympus NM－3K內(nèi)鏡注射針，食管靜脈曲張結(jié)扎治療采用Wilson廚師MBL－6連發(fā)套扎器。

1.2.2 治療方法 患者入院后按上消化道出血進(jìn)行治療，生命體征穩(wěn)定者立刻在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行急診胃鏡檢查；有休克者，糾正休克并監(jiān)護(hù)，維持血壓；急性大出血、嚴(yán)重失血性貧血者，盡量調(diào)整至血紅蛋白不低于60g／L后再行鏡檢；年齡60歲以上者行心電圖檢查，若心電圖有較嚴(yán)重異?；蛟行难芟到y(tǒng)疾病者行心電監(jiān)護(hù)并備好搶救藥品，懷疑食管胃底靜脈曲張患者備好三腔二囊管。為避免人為損傷，檢查前不予插胃管洗胃，采用胃鏡檢查冰生理鹽水局部沖洗、抽吸及改變體位的方法來避免，出血較多時(shí)觀察。急診胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血患者：非靜脈曲張性出血主要采用局部黏膜下注射1∶1000腎上腺素高滲鹽水溶液，一般每點(diǎn)1～2ml，每次注射3～6點(diǎn)；對(duì)動(dòng)脈血管性出血用止血肽夾鉗夾，直至病灶周圍黏膜發(fā)白、腫脹、無活動(dòng)性出血。對(duì)曲張靜脈破裂性出血，征得家屬同意后進(jìn)行結(jié)扎治療。

2 結(jié)果

2.1 急診胃鏡檢查 出血病變檢出率100%。出血病因：十二指腸球部潰瘍13例 （24.5%）；胃潰瘍12例（22.6%）；食管胃底靜脈曲張8例 （15%）；急性胃炎15例 （28.6%）；十二指腸癌3例 （5.6）；原因不明2例（3.7%）。

2.2 治療結(jié)果 胃鏡檢查時(shí)大部分病例出血已停止，有活動(dòng)性出血者28例，占52.8%。其中靜脈曲張破裂8例，4例進(jìn)行結(jié)扎止血，觀察1wk無再出血；另外4例經(jīng)三腔二囊管壓迫，3例成功止血，另1例止血拔管后再次出血轉(zhuǎn)外科手術(shù)后死亡。24例非靜脈曲張破裂出血患者中，十二指腸球部潰瘍12例，胃潰瘍8例，胃癌2例，Mallory－Weiss合征1例，原因不明1例；23例經(jīng)局部注射治療后觀察無活動(dòng)性出血，1例老年男性十二指腸球部潰瘍患者于潰瘍局部注射藥物后出血停止，14h后再次大出血轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，術(shù)后證實(shí)為動(dòng)脈性出血；內(nèi)鏡治療的總有效率為95.83%。本研究中5例患者各反復(fù)出血5次，其中2例各行3次胃鏡檢查，2次為食管胃底靜脈曲張破裂出血，1次為消化性潰瘍出血。對(duì)反復(fù)少量出血或治療效果不佳的中老年患者，在48h內(nèi)行胃鏡、APTT等相關(guān)檢查，結(jié)果查出胃竇癌1例，賁門癌1例。

2.3 疾病轉(zhuǎn)歸 53例患者成功止血51例 （96.6%），轉(zhuǎn)外科急診手術(shù)出血1例 （2%），死亡1例 （1.4%）。經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后惡性腫瘤患者全部進(jìn)行手術(shù)治療。

3 討論

胃鏡檢查已被列為上消化道出血檢查的首選方法，可以在出血或出血暫時(shí)停止時(shí)做檢查。急診胃鏡對(duì)出血部位、病因診斷率高，可達(dá)80%～94%。因此，對(duì)上消化道出血患者盡早進(jìn)行胃鏡檢查對(duì)明確病因至關(guān)重要。本組出血病因依次為消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張、急性胃炎、食管黏膜剝離傷、十二指腸癌，原因不明者占6.56%。其原因可能是我們只采取了胃鏡檢查，沒有采用腸鏡、血管造影檢查，未能檢測到其他病變引起的出血。內(nèi)鏡操作前要認(rèn)真校試器械；對(duì)患者進(jìn)行講解、安慰，術(shù)前必要時(shí)可給予抑制胃腸蠕動(dòng)的藥物。內(nèi)鏡操作過程中，視野始終要清晰，術(shù)者和助手需密切配合，選擇恰當(dāng)?shù)碾娏黝愋秃凸β?。撤鏡前要再次仔細(xì)觀察消化道內(nèi)情況，盡量洗出所注氣體。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者，并囑咐患者避免飲食不當(dāng)、活動(dòng)過度。對(duì)查明出血原因的患者，應(yīng)采取止血、降低門靜脈壓力、保護(hù)胃黏膜、應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、輸血等措施處理，以減少并發(fā)癥，降低死亡率。

內(nèi)鏡治療上消化道出血安全、方便、創(chuàng)傷性小，是首選治療方案，研究表明，內(nèi)鏡治療的住院、醫(yī)療費(fèi)都明顯低于保守治療和外科治療。

［1］趙鳳娥 .上消化道出血急診胃鏡86例病因分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2007，7（16）：3850.

［2］劉天學(xué)，王永臻，徐常青.門靜脈高壓癥并發(fā)上消化道出血急診手術(shù)治療［J］.山東醫(yī)藥，2007，47（12）：63.

［3］賴亞棟，許向農(nóng)，陳俊杰，劉文平.活動(dòng)性非曲張性上消化道出血的急診胃鏡止血［J］.中國消化內(nèi)鏡，2008，03.