陳正義

近年來，隨著居民飼養(yǎng)犬、貓等動物的增多，家養(yǎng)或流浪動物也日益增加，經(jīng)常會發(fā)生被犬、貓等動物咬、抓傷，或破損皮膚被添現(xiàn)象，暴露后如果感染上狂犬病病毒，極易發(fā)生狂犬病?？袢∈怯煽袢《疽鸬囊环N急性傳染病，主要由攜帶狂犬病病毒的犬、貓等動物咬傷、抓傷及舔舐傷口或黏膜引起，一旦發(fā)病，病死率達100%。而狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定健康的狂犬病宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動物唾液或者組織。鑒于狂犬病的100%致死率和暴露后正確處置的重要性。

1 狂犬暴露處置

被犬等動物咬或抓傷患者來狂犬病暴露門診就診時，門診醫(yī)師經(jīng)詳細問詢登記后，根據(jù)資料及時判斷狂犬病暴露者的暴露級別。

1.1 醫(yī)療機構(gòu)建立狂犬病暴露處置門診，健全狂犬病暴露者處置管理制度，包括處置流程（問診登記、暴露分級、患者的知情同意、傷口處理、免疫接種、接種登記、不良反應登記報告等）、確定人員資質(zhì)、配備必要的傷口沖洗、冷鏈等設備和應急搶救藥品等。

1.2 傷口處置是預防狂犬病的關(guān)鍵，正確的傷口處理至關(guān)重要，要充分沖洗、暴露、徹底消毒，且處理愈早愈好。傷口處理包括：徹底沖洗和消毒處理。狂犬病暴露者的傷口要盡快用20%肥皂水或其他弱堿性清潔劑和一定壓力的流動清水反復沖洗傷口處至少15min。然后用生理鹽水將傷口洗凈，最后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡。對較深傷口沖洗時，用注射器或者高壓脈沖器械伸入傷口深部進行灌注清洗，做到全面徹底；如傷口情況允許，應當盡量避免縫合，傷口輕微的，可不縫合，也可不包扎，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。傷口經(jīng)徹底沖洗后用2～3%碘酒（碘伏）或75%酒精涂擦傷口。如傷口碎爛組織較多，應當首先予以清除。

1.3 在我國對狂犬病暴露者接種狂犬疫苗應盡量使用同一品牌疫苗按時完成全程免疫，按照免疫程序正確接種對機體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵。當某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按延遲后的原免疫程序間隔時間相應順延。對正在進行計劃免疫接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。

1.4 關(guān)于禁忌證的問題，專家認為因為狂犬病是致死的疾病，暴露后狂犬病疫苗接種無禁忌癥。少數(shù)人可能出現(xiàn)局部紅腫、硬結(jié)等，一般不需做特殊處理；極個別反應較重者，應當及時就診；孕婦不應作為狂犬病疫苗接種的禁忌證；對于一般患者必須給予全程足量的疫苗免疫。人狂犬免疫球蛋白或血清：對確認為Ⅲ級暴露和Ⅱ級暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ級暴露位于頭面部且致傷動物不能確定健康時，給予抗狂犬病免疫血清或免疫球蛋白在傷口及周圍作浸潤注射。嚴格按照體重計算使用劑量，一次性足量注射。

2 對狂犬病暴露者的心理護理

2.1 常見的狂犬病僥幸心理護理被犬、貓、野豬等宿主動物咬傷、抓傷后，傷者由于對狂犬病的危害認識不足，往往被傷后認為傷口小、抓傷處不多、或者認為出血少甚至沒有出血，有些人認為自家養(yǎng)的狗，外觀正常，不會有事，而不去醫(yī)院接種疫苗；部分傷者到醫(yī)院咨詢，當被告之必須接種狂犬疫苗時，認為醫(yī)生是小題大作；有的傷者認為接種疫苗會有不良反應，怕對身體造成傷害，特別是孕婦與兒童對這方面的擔心更是明顯；有的傷者認為按照正規(guī)接種程序于0（受傷當天）、3、7、14、28天各注射狂犬疫苗1個劑量，時間較長，耽誤學習和工作以及外出；有的少年兒童因缺乏防病意識，加之懼怕預防注射引起的疼痛隱瞞傷情；還有部分傷者，特別是老人因為家庭經(jīng)濟困難而不能接受。

2.2 常見的狂犬病恐懼心理護理多數(shù)人有一定的文化及醫(yī)學知識，對狂犬病的嚴重性有所了解。脆弱的女性及經(jīng)濟條件好的傷者，他們被犬咬傷后表現(xiàn)的精神高度緊張，恐懼不安、擔心焦慮、求治心切。部分兒童被動物咬傷、抓傷后不以為意，沒有及時告訴家長，家長會擔心超過24h或更長時間就診，會錯過最佳時機而達不到免疫效果。由于家長的焦慮而影響兒童的心理變化，其心理壓力遠遠大于傷口本身的嚴重程度。對此類傷者，我們用關(guān)心的態(tài)度、親切的語言、熱情的服務來減少他們的焦慮、恐懼和不安；詳細了解并解答他們的憂慮，諸如發(fā)病的早期是什么癥狀、自己會不會有生命危險、會不會傳染給家人、接種疫苗的效果怎樣等問題，千方百計地消除傷者的過濾。告訴傷者只要正確處理傷口，并及時接種疫苗，狂犬病是能夠有效預防的。通過我們耐心的醫(yī)學和心理指導，使其解除了思想負擔，調(diào)整心態(tài)，愉快地接受疫苗接種。

2.3 職業(yè)暴露預防狂犬病發(fā)生的護理在醫(yī)務人員的職業(yè)生涯中，常常發(fā)生各種原因引起職業(yè)暴露。如匯川區(qū)收治1名狂犬病病兒后，在該名實習護士為病兒進行再次靜脈穿刺時，由于使用過的靜脈注射針頭未及時換下，該實習護士被使用過的針頭刺傷左手食指，立即有血液流出。預防狂犬病發(fā)生的護理，局部傷口處理立即從刺傷處周圍向刺傷處擠壓，使傷口盡可能的流出血液，然后用肥皂水沖洗，最后用0.5%碘伏在局部消毒。并告訴她不要緊張，狂犬疫苗的應用在被刺傷后3h，在上臂三角肌處進行狂犬疫苗2.5IU，并于3、7、14、28d各重復注射2.5IU。在注射期間不進食刺激性食物，避免過度勞累，以減少不良反應的發(fā)生或影響免疫效果。人狂犬免疫球蛋白的應用是在刺傷后3h立即在刺傷處周圍按20IU/kg注射人狂犬免疫球蛋白400IU，注射時呈環(huán)形作皮下浸潤注射，另外用400IU作肌肉注射。

3 小結(jié)

狂犬病暴露者預防處置及心理護理是相互結(jié)合的，我們開展這項工作的目的就是如何全面對狂犬病暴露者服務。

[1]楊紹基.傳染病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版,2005,8.

[2]衛(wèi)辦疾控發(fā)【2009】118號.衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《狂犬病暴露預防處置工作規(guī)范》（2009版）的通知[S].

[3]王傳林.狂犬病暴露后傷口處理及血清應用[z].全國狂犬病暴露處置技術(shù)師資培訓資料,2006.