鄭 建 管仲軍

1. 北京大學公共衛(wèi)生學院 北京 100191 2. 首都醫(yī)科大學 北京 100069

“公共衛(wèi)生”和“公共衛(wèi)生服務均等化”的相關理論研究均起源于西方，國內在該方向的研究起步較晚。但是，隨著“促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化”被列入2009年初中共中央、國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(以下簡稱“《意見》”)、國務院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》明確從四個方面著手促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化，我國對相關內容的研究也日益深入。本文將從基本理論、評價方法、評價結果、政策建議等方面對公共衛(wèi)生服務均等化的研究現(xiàn)狀進行文獻梳理，在綜合分析后提出相應的研究方向建議。

1 基本概念

1.1 公共衛(wèi)生

公共衛(wèi)生(public health)作為公共管理領域的原創(chuàng)性概念率先由西方學者提出。美國耶魯大學教授Winslow于1920年為其做出如下定義：公共衛(wèi)生是預防疾病、延長壽命、促進健康的科學和藝術；公共衛(wèi)生通過有組織的社會努力，改善環(huán)境衛(wèi)生，控制傳染病，教育人們改善個人衛(wèi)生習慣，組織醫(yī)護人員對疾病作出早期診斷，提供治療服務，并建立社會體制，確保社會每一個成員維持健康的生活標準，實現(xiàn)其與生俱有的健康和長壽權利。[1]上述定義合理概括了公共衛(wèi)生的本質、目的和工作內容，因此最終于1952年被世界衛(wèi)生組織(WHO)所接受，并被沿用至今。后人對公共衛(wèi)生的政策性闡釋和公益性理解均在Winslow的基礎上產(chǎn)生。

1.2 公共衛(wèi)生服務

WHO認為公共衛(wèi)生服務應包含9個方面：預防、監(jiān)測和控制傳染性和非傳染性疾??；監(jiān)測人群健康狀況；健康促進；職業(yè)衛(wèi)生；保護環(huán)境；公共衛(wèi)生立法；公共衛(wèi)生管理；特殊公共衛(wèi)生管理；高危人群和脆弱人群衛(wèi)生服務。我國官方對公共衛(wèi)生服務的定義最早由時任國務院副總理吳儀在2003年7月28日全國衛(wèi)生工作會議上提出：公共衛(wèi)生服務就是組織社會共同努力，改善環(huán)境衛(wèi)生條件，預防控制傳染病和其他流行疾病，改善良好衛(wèi)生習慣和文明生活方式，提供醫(yī)療服務，達到預防疾病，促進人民身體健康的目的。

在討論我國學者們的看法之前，首先要明確一點，即應當將“基本公共衛(wèi)生服務”與“公共衛(wèi)生服務”視為一物。這樣做的主要原因有二：一是絕大多數(shù)學者并未提出二者有何不同，有的學者還在同一篇文章中在二者之間徘徊，有時用前者，有時又用后者[2]；二是在綱領性文件《意見》中，有四處提到了公共衛(wèi)生領域的“均等化”，其中三處的對象是“基本公共衛(wèi)生服務”，另一處是“公共衛(wèi)生服務”，并且未指出二者有何區(qū)別。

國內學者在WHO和吳儀的定義基礎上，對“公共衛(wèi)生服務”的概念提出了見仁見智的理解。雖然對其范圍或內容的理解不盡相同，但終歸萬變不離其宗，始終圍繞著“全民性”、“公益性”和“強調政府責任”等三個方面展開[3]，即公共衛(wèi)生服務應以“人民”、“社會公眾”等為對象，強調保障公眾健康，政府應承擔主要的組織、籌資和領導責任，應滿足人民群眾最基本的健康需求。如有研究者認為，公共衛(wèi)生服務應該涵蓋最基本的醫(yī)療服務、計劃免疫、傳染病控制與預防、婦幼保健、勞動衛(wèi)生、學校衛(wèi)生、食品安全、環(huán)境衛(wèi)生的監(jiān)督和檢測以及健康教育、醫(yī)學研究與開發(fā)投入等10個方面。[4]還有研究者對提供者進行了補充說明，認為公共衛(wèi)生服務應主要由社區(qū)衛(wèi)生服務中心、各級疾病預防控制中心、衛(wèi)生監(jiān)督所等機構提供，涵蓋預防接種等九大方面。[5]

1.3 公共衛(wèi)生服務均等化

在闡述公共衛(wèi)生服務均等化的內涵時，學者們都不約而同地將“均等化”與“平均化”的差異加以強調，認為均等化并非平均化，不是絕對的平均，應當在保證結果大致均等的基礎上，適度允許差異的存在，但要控制這種差異使其不影響社會公平。有學者認為均等化是要將差距控制在社會可承受的范圍內[6]，它不僅應當包括全體公民享有的機會和原則均等以及結果應該大體相等，還應尊重某些社會成員的自由選擇權[7]。還有研究者認為公共衛(wèi)生服務均等化是基于公平原則和社會平均水平，把貧富差距控制在合理的范圍內，促進區(qū)域之間、城鄉(xiāng)之間、群體之間協(xié)調發(fā)展，使不同社會階層均衡受益，由此確保社會全體公民能分享經(jīng)濟社會發(fā)展成果，保障公民基本權利。[8]

2 公共衛(wèi)生服務均等化的評價

2.1 評價的基本標準

由于“均等化”在一定程度上允許差異的存在，而該差異又無法被準確定位，因此國內學者對公共衛(wèi)生服務均等化的判斷準則尚未達成一致。有學者從“公平性”角度出發(fā)，認為公共衛(wèi)生服務均等化的評價應該包括衛(wèi)生服務資源分配的公平性、衛(wèi)生服務利用的公平性、衛(wèi)生服務籌資的公平性[6]。有的學者則從現(xiàn)實意義角度出發(fā)提出兩個衡量標準：一是堅持以人為本、公平正義與和諧發(fā)展核心價值的價值標準，二是能積極推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和基本衛(wèi)生保健制度建設的操作標準。[9]還有研究者嘗試利用羅爾斯“最大最小”原則定義“均等化”過程中出現(xiàn)的差異，認為該差異須對弱勢群體最為有利。[10]

2.2 評價方法

在評價公共衛(wèi)生服務均等化的實際應用中，所選用的指標可以分為基礎指標和綜合測量指標。其中前者可以由常規(guī)報表或實際調查直接得到，計算方法簡單，但人均和比例指標偏多，總量指標偏少，例如兩周患病率、嬰兒死亡率等等[11]。選擇指標時可從資料可得性角度出發(fā)以現(xiàn)成數(shù)據(jù)[12]、國家或地方相關文件[13]為依據(jù)，也可以從科學性角度出發(fā)參考德爾菲法的篩選結果[14]。在采用德爾菲法的指標體系研究中，有研究者等依托衛(wèi)生系統(tǒng)概念框架，基于籌資、服務資源、服務提供以及服務結果的結構，基于省級層面的年度指標信息，建立了包含4個一級指標、15個二級指標和38個三級指標的指標體系以集中對區(qū)域均等化程度進行衡量，服務于國家層面的決策[15]，頗具影響力。

綜合測量指標則是由基礎指標或其他數(shù)據(jù)經(jīng)過特定方法轉化得到的，同樣的基礎指標能產(chǎn)生不同的綜合測量指標，進而從不同角度服務于衛(wèi)生決策。有學者在早期研究中指出，健康公平性的測量方法主要有極差法(因計算簡單而常被采用，但不能衡量所有組之間的差異)、洛倫茲曲線(以與對角線的重合程度判斷公平性)和基尼系數(shù)(洛倫茲曲線與對角線之間面積與對角線下面積之比)法、差異指數(shù)法(優(yōu)勢在于測量收入的不公平)、不平等斜率指數(shù)及相對指數(shù)法(能反映社會經(jīng)濟狀況對健康不公平的影響)、集中曲線法(以曲線與對角線的相對位置關系判斷公平程度)等。[16]還有學者總結了國外較為成熟的利用/需要比、分項分析法、集中系數(shù)法、加權功利性社會福利函數(shù)法等方法。[6]此外，泰爾指數(shù)(Theil index)也常被用于評價社會分配的公平性。[17]

2.3 評價結果

多數(shù)學者認為目前我國公共衛(wèi)生服務均等化程度比較低。并且就目前所掌握的文獻看，幾乎所有學者在談到公共衛(wèi)生服務均等化現(xiàn)狀時，都專門將城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務非均等化的嚴重程度加以強調。此外，東、中、西部之間以及各省份間的公共衛(wèi)生服務也存在非均等化現(xiàn)象。而非均等化的現(xiàn)狀多被研究者們歸因于政府的主導地位和指導作用沒有被重視、財政體制不合理等。

對于我國當前公共衛(wèi)生服務供給的現(xiàn)狀，有研究者在總體上做出了三個判斷：一是醫(yī)療衛(wèi)生支出增長迅速，但總費用數(shù)額不高，并且政府對醫(yī)療衛(wèi)生投入不足，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療衛(wèi)生支出負擔過重；二是城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生資源分布不均衡，醫(yī)療衛(wèi)生條件差距大；三是居民的健康水平在城鄉(xiāng)之間也存在較為明顯的差距[18]。還有學者直接指出，無論從區(qū)域還是城鄉(xiāng)角度來看，我國基本衛(wèi)生服務均等化程度還很低。[19]在分析造成公共衛(wèi)生服務供給城鄉(xiāng)非均等的根本原因時，學者認為政府在公共衛(wèi)生服務提供上的責任缺失難辭其咎[20]，而各項政策的城鄉(xiāng)二元制度安排[18]、財政體制改革不徹底、公共財政支出不合理等[20]也是主要原因。此外，還有研究指出市場經(jīng)濟時期我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在“公益性”和“市場化”之間未能找到平衡，在改革和發(fā)展模式選擇中過分重視經(jīng)濟增長，諸多社會事業(yè)發(fā)展沒有得到政府應有的重視，這也在一定程度上導致了區(qū)域間和城鄉(xiāng)間公共衛(wèi)生服務的非均等化。[21]

2.4 對公共衛(wèi)生服務均等化的政策建議

多數(shù)學者認為公共衛(wèi)生服務應堅持公平的價值取向及公益性的服務要求，需要強調政府在公共衛(wèi)生服務均等化過程中的責任，并完善相應的體制建設。

公平被研究者們認為是當前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的首要價值目標：公共衛(wèi)生服務的公平供給是改革推進的社會穩(wěn)定器和人類基本醫(yī)療保障權的要求；公共衛(wèi)生服務要由政府公平提供；應構建以政府為主導、以市場為輔助的新型醫(yī)療衛(wèi)生體制，提高民主參與性；加強法制建設，從立法上確立醫(yī)療衛(wèi)生改革的大方向和政府責任，確認公民的合法權益，規(guī)定醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的本質屬性和發(fā)展方向。[21]從機制上講，應堅持“低水平、廣覆蓋、高效率”的方針，建立以政府主導的多元衛(wèi)生投入機制，完善公共衛(wèi)生服務經(jīng)費保障機制；建立高效規(guī)范的醫(yī)藥衛(wèi)生機構運行機制，加強績效考核，提高服務效率和質量。[22]還有學者建議完善財政管理模式，建立以政府為主導的公共衛(wèi)生財政支出體制；建立合理有效的公共衛(wèi)生投入保障機制，解決公共衛(wèi)生支出總量規(guī)模不足的問題；完善農村公共衛(wèi)生的財政保障機制建設，解決公共衛(wèi)生支出的城鄉(xiāng)結構偏差的問題；完善轉移支付制度，采用一般性轉移支付為主、專項轉移支付為輔的公共衛(wèi)生財政轉移支付模式，解決衛(wèi)生支出的區(qū)域差異。[23]

3 討論

從公共衛(wèi)生的定義和公共衛(wèi)生服務的內容上看，公共衛(wèi)生服務是一項基本的衛(wèi)生服務，它應當涵蓋人們日常生活所必需的基本衛(wèi)生需求，并且其目標應當是全體國民。而獲得公共衛(wèi)生服務是民眾基本權利，不應受社會地位、收入水平等影響。因此，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務均等化不僅能夠提高全民健康素質、為經(jīng)濟和社會可持續(xù)發(fā)展提供重要保障[24]，還在一定程度上具有政治意義，能促進社會和諧發(fā)展。所以，促進公共衛(wèi)生服務均等化具有極其重要的意義。胡錦濤在2006年中央政治局學習會議上就提出了人人享有基本衛(wèi)生保健服務的理念。隨后，在《意見》等文件的指導下，衛(wèi)生部于2009年啟動了9項基本公共衛(wèi)生服務項目，涉及了居民健康檔案管理、居民健康教育和健康咨詢、嬰幼兒保健體系的建立、孕產(chǎn)婦保健、老年人健康指導、兒童疫苗接種、傳染病防治、慢性病管理以及重性精神疾病管理等方面。2011年，衛(wèi)生部進一步向全國推行包括居民健康檔案管理、健康教育等內容在內的10大類41項免費的公共衛(wèi)生服務項目。

雖然我國對推進公共衛(wèi)生服務均等化非常重視，但是在執(zhí)行過程中仍存有許多問題。一是相關概念和定義尚有模糊之處，需要進一步明確：即便在諸如《意見》等重要文件中，也沒有明確基本公共衛(wèi)生服務與公共衛(wèi)生服務的區(qū)別，這使得學者們進行研究時不知到底從哪一個名詞入手。二是評價標準和體系還未完全成形，需要梳理和深入研究：盡管中央在相關文件中劃定了公共衛(wèi)生服務的范圍，各地方也結合實際情況進行了相應的調整，但是仍然缺乏標準化的評價體系，也就是沒有一套統(tǒng)一的標準來說明做到了什么程度才叫實現(xiàn)了“均等化”，這使得學者們在各自進行評價時得出的結果缺乏可比性。三是均等化現(xiàn)狀尚不能令人完全滿意，仍有提升空間：從學者們的研究結果上看，全國各區(qū)域之間、同一區(qū)域城鄉(xiāng)之間的公共衛(wèi)生服務提供仍存在較為顯著的差異，要徹底實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務的“均等化”尚需時日。

4 建議

今后對公共衛(wèi)生服務均等化相關領域的研究中，需要注意先前研究中存在的不足，重點關注相關定義及內涵的明確、評價指標和體系的建立、均等化執(zhí)行方案的改進等方面。

4.1 明確定義，確立內容

公共衛(wèi)生服務的定義應當體現(xiàn)其五大基本特征：一是適度的強制性：公共衛(wèi)生服務的供給應具有強制性，各級政府應立法或制定相應條例、規(guī)章來保證其實施和評價，在保障其可及性的同時，還應尊重個體的選擇權利；二是公益性：公共衛(wèi)生服務是一種公共產(chǎn)品，應當從全社會角度出發(fā)滿足整體需要；三是先進性：應當綜合考慮人口結構變化趨勢、經(jīng)濟水平發(fā)展前景和疾病譜改變方向等因素，從中長期視角來明確相應的服務范疇；四是可行性：我國處于社會主義初級階段，城鄉(xiāng)之間以及各地區(qū)之間在經(jīng)濟條件、資源稟賦等方面仍存在一定差距，因此要考慮各地執(zhí)行時的難度和可操作性；五是動態(tài)性：同一個國家或地區(qū)，在不同的社會發(fā)展階段對于公共衛(wèi)生的需求是不同的，所以公共衛(wèi)生服務應當是一個發(fā)展的概念，要有與時俱進的特點?；诤笕齻€特點，建議在中央政府給出統(tǒng)一的定義、劃定公共衛(wèi)生服務應當實現(xiàn)均等化的基本范圍后，各地再根據(jù)實際情況進行微調。如北京就參考了衛(wèi)生部劃定的范圍，提出了自己的10大類42項免費公共衛(wèi)生服務項目。

4.2 完善指標，建立體系

應當建立標準化的、可行性強的評價體系，以其對均等化的實現(xiàn)情況進行動態(tài)監(jiān)測。建議相關部門統(tǒng)一組織學者進行研究，系統(tǒng)篩選評價指標、科學設計評價方法。以此法設計的評價體系，既可用于突擊檢查和定點評價，也可用于各地定期上報的數(shù)據(jù)，以便進行長期監(jiān)測。這樣區(qū)域間的結果就具有可比性，相關政策建議的提出也會具備更強的針對性和操作性。

4.3 重視評價，及時調整

研究者和相關部門應當正視均等化評價得出的結果，及時調整執(zhí)行方案和相關政策。在實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務均等化的過程中，政府主導和政府籌資是關鍵，各地可以在以下五種補償/籌資方式中進行選擇和嘗試：一是政府全額補助：政府充當唯一財政資金提供者，直接補償供方，撥款給衛(wèi)生服務機構，由衛(wèi)生服務機構生產(chǎn)和提供服務；二是以服務券的形式補需方：由公共衛(wèi)生服務的需求方持政府發(fā)放的“服務券”到衛(wèi)生機構享受相應的服務，政府在一定時期內與衛(wèi)生機構結算；三是政府和市場共同提供公共衛(wèi)生服務包：將公共衛(wèi)生項目以“服務包”的形式提供，以實現(xiàn)資源共享和成本控制；四是市場提供服務，政府進行購買：政府作為購買主體，向公立機構、民營機構甚至個人購買社區(qū)公共衛(wèi)生服務；五是政府向社會組織購買：這里的社會組織是指非營利性組織，并不直接提供服務，而是通過“買人”(如志愿者、義工等)來提供服務。合理定位政府位置、及時調整策略，才能形成執(zhí)行—評價—修改的良性循環(huán)，促進公共衛(wèi)生服務均等化的實現(xiàn)。

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