韋 瀟 楊肖光 朱曉麗

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

1 公立醫(yī)院的發(fā)展與現(xiàn)狀

法國公立醫(yī)院在建立初期只為窮人提供醫(yī)療服務(wù)，1941年政府頒布法案令公立醫(yī)院對(duì)所有患者開放，并與社區(qū)建立了較為緊密的轉(zhuǎn)診關(guān)系。二次世界大戰(zhàn)后，法國政府于1956年頒布了《社會(huì)保障法》，以立法的形式建立了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障全體人民都可以獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。1958年一些大型的公立醫(yī)院與當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)院簽訂了科研和教學(xué)的合作協(xié)議，承擔(dān)醫(yī)療、教學(xué)和科研綜合任務(wù)，一般每個(gè)大區(qū)（相當(dāng)于我國的一個(gè)省）設(shè)有一家教學(xué)醫(yī)院，在整個(gè)地區(qū)起到醫(yī)療、教學(xué)和科研中心的作用。

法國醫(yī)院包括三類，即公立醫(yī)院、私立非營(yíng)利性醫(yī)院和私立營(yíng)利性醫(yī)院。公立和私立醫(yī)院提供不同類型的服務(wù)，私立醫(yī)院提供了超過三分之一的住院治療，但較少提供急診、康復(fù)服務(wù)、長(zhǎng)期護(hù)理以及精神疾病服務(wù)。盡管私立醫(yī)院數(shù)量多于公立醫(yī)院，但公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)提供中仍起著主導(dǎo)作用。本世紀(jì)初，法國約有4000家醫(yī)院和49萬張床位，其中公立醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的四分之一、占所有床位總數(shù)的三分之二。按照功能定位劃分，法國公立醫(yī)院可分為綜合醫(yī)院、區(qū)域醫(yī)院和地區(qū)醫(yī)院。綜合醫(yī)院提供的服務(wù)主要是治療各種重病及疑難病癥，規(guī)模較大，至少有1000張床位；區(qū)域醫(yī)院擁有較高的專業(yè)水平和處理較復(fù)雜病例的技術(shù)能力，大多與醫(yī)學(xué)院校合作并作為教學(xué)醫(yī)院；地區(qū)醫(yī)院作為社區(qū)機(jī)構(gòu)承擔(dān)衛(wèi)生和社會(huì)保健職能，提供急癥和隨訪護(hù)理、康復(fù)和長(zhǎng)期護(hù)理，是各地區(qū)醫(yī)療保健的骨干力量。醫(yī)院不設(shè)門診藥房，只在住院部設(shè)置小藥房，所儲(chǔ)備的藥品只供住院病人使用，門診病人需拿處方到藥店去購藥。公立醫(yī)院還常設(shè)有一些研究機(jī)構(gòu)的實(shí)驗(yàn)室，實(shí)驗(yàn)室工作緊密結(jié)合臨床需要。［1］

公立醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的重大事項(xiàng)由董事會(huì)決策，日常工作則由醫(yī)院院長(zhǎng)決定。董事長(zhǎng)由當(dāng)?shù)匦姓賳T兼任，院長(zhǎng)任用由衛(wèi)生部醫(yī)院總局審批。公立醫(yī)院正式員工享受公務(wù)員待遇，醫(yī)院不得輕易開除或辭退，只能調(diào)職。各公立醫(yī)院一般都設(shè)管理委員會(huì)，是醫(yī)院日常工作的決策組織，還設(shè)有醫(yī)療委員會(huì)、技術(shù)委員會(huì)、護(hù)理委員會(huì)和科室咨詢委員會(huì)等咨詢組織。［2］醫(yī)院實(shí)行科室主任全面負(fù)責(zé)制，科室的業(yè)務(wù)發(fā)展、人員培養(yǎng)及日常工作完全由科主任負(fù)責(zé)。醫(yī)院的管理工作已實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)全國聯(lián)網(wǎng)，可以隨時(shí)調(diào)取各種需要的數(shù)據(jù)和資料。公立醫(yī)院的運(yùn)行主要靠國家撥款支持，各項(xiàng)支出都有嚴(yán)格的預(yù)算。政府通過立法由國家衛(wèi)生部、地方衛(wèi)生行政管理部門共同對(duì)醫(yī)院實(shí)行等級(jí)管理制度。［3］醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)管理上有較大自主權(quán)，但在投資發(fā)展方面受到政府嚴(yán)格監(jiān)管。

2 公立醫(yī)院改革的主要做法

法國經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)緩慢，難以維系衛(wèi)生系統(tǒng)開支，同時(shí)人口老齡化使醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)迅速增加，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金入不敷出，2010年醫(yī)療費(fèi)用已占法國國民生產(chǎn)總值的12％，人均達(dá)3 000歐元/年。［4］與此同時(shí)，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率低下，人們往往需要長(zhǎng)時(shí)間的就診等待。［5］法國公立醫(yī)院改革的主要目標(biāo)是控制成本，重新整合醫(yī)療資源、提高政府治理水平、控制醫(yī)療費(fèi)用和改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全是公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2.1 制定區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃，控制地區(qū)醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模

1990年開始實(shí)施的區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃主要用于規(guī)劃地區(qū)級(jí)醫(yī)院的資源配置，通過調(diào)整國家對(duì)醫(yī)院的投入來促進(jìn)全國醫(yī)療資源的整合，減少區(qū)域之間醫(yī)院發(fā)展的不平衡，同時(shí)控制醫(yī)院?jiǎn)误w規(guī)模的擴(kuò)張。1994年至1999年區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃的主要目標(biāo)是整合、關(guān)閉難以招募到醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并對(duì)地區(qū)衛(wèi)生資源配置的標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)量提出嚴(yán)格要求，設(shè)定各個(gè)地區(qū)的醫(yī)療發(fā)展能力目標(biāo)，根據(jù)人均床位和設(shè)備比例來限制數(shù)量，醫(yī)院未經(jīng)授權(quán)不能增加床位和設(shè)備數(shù)量，只有當(dāng)申請(qǐng)的新增數(shù)量符合發(fā)展規(guī)劃時(shí)才能獲得批準(zhǔn)。1999年以后，區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃在促進(jìn)在區(qū)域內(nèi)形成醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，提供更全面的保健服務(wù)方面發(fā)揮了重要作用。區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃制定后，非特殊或緊急情況都不能違反，違反的醫(yī)院將被給予處罰，重者將取消其財(cái)政補(bǔ)助資格。政府根據(jù)醫(yī)院在某領(lǐng)域的技術(shù)能力，明確劃分等級(jí)，使醫(yī)院間保持相互協(xié)作。醫(yī)院之間則通過簽訂協(xié)議的方式加強(qiáng)合作。

2.2 建立區(qū)域醫(yī)院管理局和大區(qū)衛(wèi)生局，加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的績(jī)效管理

建立區(qū)域醫(yī)院管理局和大區(qū)衛(wèi)生局。1996年“干貝”法令加強(qiáng)了議會(huì)的作用，在大區(qū)級(jí)（相當(dāng)于我國的省）成立區(qū)域醫(yī)院管理局，對(duì)醫(yī)院統(tǒng)一授權(quán)管理，負(fù)責(zé)制定并實(shí)施區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃和醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)限制、編制公立醫(yī)院撥款預(yù)算及審批公立醫(yī)院管理委員會(huì)的決議，促進(jìn)醫(yī)院之間合作和分級(jí)診療。如區(qū)域醫(yī)管局進(jìn)一步明確了不同類型醫(yī)院在提供圍產(chǎn)期保健服務(wù)時(shí)承擔(dān)的不同職能，將提供產(chǎn)科保健的醫(yī)院分為四級(jí)，一級(jí)醫(yī)院只能進(jìn)行產(chǎn)前咨詢，而四級(jí)機(jī)構(gòu)可以提供新生兒重癥監(jiān)護(hù)。通過加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生管理局對(duì)醫(yī)院的管理權(quán)力，將管理重心從中央轉(zhuǎn)移到地方，將每個(gè)地區(qū)人口和流行病特點(diǎn)作為制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃中醫(yī)院規(guī)劃的關(guān)鍵指標(biāo)。2009年，法國大區(qū)開始實(shí)施大衛(wèi)生管理，成立大區(qū)衛(wèi)生局，涵蓋公共衛(wèi)生、醫(yī)療保險(xiǎn)、自由行醫(yī)、公立與私立醫(yī)院、老年殘疾人福利院等，實(shí)現(xiàn)所有參與衛(wèi)生的機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一管理。［4］

簽訂醫(yī)院發(fā)展合同。大區(qū)衛(wèi)生局與公立醫(yī)院簽訂績(jī)效管理合同，為醫(yī)院設(shè)定3-5年的發(fā)展目標(biāo)和任務(wù)，明確醫(yī)院活動(dòng)的戰(zhàn)略規(guī)劃，制定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全的改善目標(biāo)和醫(yī)療設(shè)備支出的預(yù)算目標(biāo)。評(píng)價(jià)指標(biāo)涉及醫(yī)療服務(wù)提供、醫(yī)療質(zhì)量、信息系統(tǒng)和管理效率等相關(guān)內(nèi)容。合同與政府財(cái)政撥款相掛鉤，醫(yī)院獲得的政府撥款數(shù)量由合同完成情況決定。

2.3 構(gòu)建監(jiān)督、決策和管理為一體的治理結(jié)構(gòu)，明確各方責(zé)權(quán)

法國公立醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)完善，各方權(quán)責(zé)明晰。監(jiān)事會(huì)由地方政府代表、醫(yī)務(wù)代表與居民代表組成，主要職能是監(jiān)督董事會(huì)的決策，保障醫(yī)院處于良好的運(yùn)行狀態(tài)。董事會(huì)由醫(yī)院院長(zhǎng)擔(dān)任主席，成員包括當(dāng)?shù)卣怼⑨t(yī)生代表、醫(yī)院工會(huì)代表及居民代表，下設(shè)醫(yī)生委員會(huì)、護(hù)士委員會(huì)、安全委員會(huì)等。董事會(huì)對(duì)醫(yī)院的管理制度和規(guī)定作出決策，主要職責(zé)包括制定醫(yī)院規(guī)劃、與大區(qū)衛(wèi)生局建立協(xié)商和協(xié)調(diào)機(jī)制、制定醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展計(jì)劃、制定財(cái)務(wù)收支策略和任命大科室主任。醫(yī)療委員會(huì)主要由醫(yī)生代表組成，負(fù)責(zé)改善醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)療研究和創(chuàng)新，并派出代表擔(dān)任董事會(huì)副主席，形成管理權(quán)力上的制衡。公立醫(yī)院院長(zhǎng)則通過制定醫(yī)院計(jì)劃確定醫(yī)院的主要工作范圍、工作水平和組織形式，管理醫(yī)院內(nèi)資源配置，實(shí)施集團(tuán)戰(zhàn)略，主持與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整合，擁有較大的自主權(quán)，是醫(yī)院的法人代表。

2.4 預(yù)算管理和支付方式改革相結(jié)合，合理控制費(fèi)用

嚴(yán)格制定預(yù)算方案，實(shí)行分區(qū)預(yù)算制。1996年法國在憲法中規(guī)定議會(huì)對(duì)每年度的醫(yī)療費(fèi)用總額有表決權(quán)。議會(huì)根據(jù)中央級(jí)會(huì)計(jì)檢查院的研究報(bào)告等資料，審議并表決國家預(yù)算方案。表決通過的國家級(jí)預(yù)算金額，根據(jù)各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)提供能力和醫(yī)療需求狀況，分配給26個(gè)地區(qū)，以降低區(qū)域間的不公平性，再由地方衛(wèi)生管理局以合同的方式向地區(qū)內(nèi)的各醫(yī)院進(jìn)行分配。程序是先由每所醫(yī)院向區(qū)域衛(wèi)生管理局提交臨時(shí)預(yù)算，區(qū)域衛(wèi)生管理局根據(jù)衛(wèi)生部撥付的地區(qū)資金總量、地區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃和衛(wèi)生政策的優(yōu)先領(lǐng)域以及醫(yī)院擬開展活動(dòng)的費(fèi)用水平等因素與其他醫(yī)院進(jìn)行比較和評(píng)價(jià)，要求醫(yī)院調(diào)整預(yù)算。各醫(yī)院費(fèi)用主要根據(jù)四項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，分別是住院天數(shù)的理論總時(shí)長(zhǎng)、根據(jù)年齡和性別調(diào)整的死亡率、某地區(qū)各醫(yī)院的服務(wù)能力和地區(qū)間患者的流動(dòng)程度。

合理制定醫(yī)療價(jià)格和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。1992年法國開始設(shè)定醫(yī)療、護(hù)理等服務(wù)的費(fèi)用封頂線，限制服務(wù)收費(fèi)和大處方行為。醫(yī)院中的藥品和服務(wù)價(jià)格依據(jù)預(yù)算確定后的財(cái)務(wù)平衡測(cè)算得出。2003年國會(huì)通過了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算案，通過一系列開源節(jié)流措施，計(jì)劃到2012年公立醫(yī)院逐步實(shí)行浮動(dòng)費(fèi)率制。通過這些措施，控制醫(yī)藥費(fèi)用上漲的速度。

實(shí)行按病種付費(fèi)改革。2004年法國對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金支付制度進(jìn)行改革，不再實(shí)行簡(jiǎn)單的預(yù)算制，而是進(jìn)行預(yù)算制和按病種付費(fèi)制相結(jié)合的資金支付制度改革。公立醫(yī)院運(yùn)行的固定成本（人員和設(shè)備費(fèi)用）和公益性服務(wù)部分，如公共衛(wèi)生服務(wù)、戒毒和毒品預(yù)防、血庫和器官組織庫的建設(shè)和運(yùn)行等所需費(fèi)用，仍按預(yù)算撥付和管理；門診和住院服務(wù)則按單病種付費(fèi)。目前法國建立了800多種疾病的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。同一種疾病，對(duì)于不同年齡組的患者，支付的費(fèi)用不同；不同地區(qū)同一病種所支付費(fèi)用也有不同。為了準(zhǔn)確衡量醫(yī)療活動(dòng)數(shù)量，法國建立了醫(yī)療活動(dòng)當(dāng)量評(píng)價(jià)系統(tǒng)，將所治療的各種疾病按國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)，確定工作量及支付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

2.5 通過開展認(rèn)證和評(píng)價(jià)，加強(qiáng)政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管

1997年法國成立國家衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)證與評(píng)價(jià)管理局，負(fù)責(zé)詳細(xì)解釋和推廣醫(yī)院認(rèn)證和評(píng)審的操作規(guī)范；培訓(xùn)專業(yè)人員，提高醫(yī)院臨床技術(shù)和醫(yī)生臨床技能；為所有醫(yī)院實(shí)行認(rèn)證程序；對(duì)臨床操作程序給予指導(dǎo)，以符合健康保險(xiǎn)基金會(huì)的報(bào)銷要求。由國家衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)證與評(píng)價(jià)管理局針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的質(zhì)量和安全進(jìn)行外部評(píng)估，強(qiáng)調(diào)病人權(quán)利和提高醫(yī)療質(zhì)量，其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主要包括病人權(quán)利、醫(yī)院組織管理、醫(yī)療質(zhì)量和疾病預(yù)防等內(nèi)容。［6］機(jī)構(gòu)認(rèn)證遵循特定的程序，進(jìn)行五種類型的評(píng)估，包括醫(yī)療系統(tǒng)組織宏觀評(píng)估、醫(yī)療技術(shù)評(píng)估、醫(yī)學(xué)各專業(yè)診治的評(píng)估、經(jīng)濟(jì)評(píng)估、診治時(shí)間評(píng)估，評(píng)估結(jié)果在網(wǎng)上公開。

2.6 完善醫(yī)院內(nèi)部管理，提升服務(wù)質(zhì)量

提高醫(yī)療質(zhì)量和安全。1993年新醫(yī)療法中明確了醫(yī)生臨床指導(dǎo)原則，幫助醫(yī)生合理使用醫(yī)療設(shè)備和開具處方，并為病人建立電子健康檔案。1996年國家發(fā)布保障醫(yī)療質(zhì)量和安全的規(guī)章制度，并引入一系列臨床操作規(guī)范來限制醫(yī)生的自由處方權(quán)，避免不規(guī)范操作，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院采用“臨床路徑”的辦法，對(duì)診療護(hù)理過程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和程序化操作，避免服務(wù)提供不足。1998年法國要求首先在公立醫(yī)院中籌建院內(nèi)感染控制委員會(huì)，降低院內(nèi)感染比例。

改革服務(wù)方式。政府鼓勵(lì)開展能夠替代住院服務(wù)的護(hù)理方式，例如外科手術(shù)后在患者家中進(jìn)行治療，稱為“家庭式住院”。1992年法律明確規(guī)定家庭式住院的功能是作為正規(guī)住院服務(wù)的補(bǔ)充。只有在減少已有病床數(shù)量的前提下，才能獲得批準(zhǔn)增設(shè)家庭式住院場(chǎng)所，每批準(zhǔn)增加一個(gè)場(chǎng)所，需減少兩張醫(yī)院病床。2000年法國擁有4000多個(gè)家庭式住院場(chǎng)所，其中三分之二隸屬于政府。

實(shí)施大科室管理。法國公立醫(yī)院推行“大科室管理”制度，使醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)更加合理化?！按罂剖摇睕]有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和要求，各醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際情況按科室特點(diǎn)組建大科室，主任由醫(yī)院院長(zhǎng)和醫(yī)療委員會(huì)共同任命。大科室設(shè)有委員會(huì)，每年開3－4次會(huì)議，討論決定日常事務(wù)，在嚴(yán)格控制醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，減少溝通成本，提高診療效率。［7］

3 特點(diǎn)與啟示

法國公立醫(yī)院改革的核心在于厘清政府責(zé)任、加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的激勵(lì)約束、通過提高醫(yī)療服務(wù)體系的整體效率實(shí)現(xiàn)合理控制醫(yī)療費(fèi)用，在建立區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃、加強(qiáng)公立醫(yī)院績(jī)效考核、治理機(jī)制和支付方式改革等方面的具體做法，為我國公立醫(yī)院改革提供了借鑒。

3.1 通過區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃，為居民提供可及、連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

為了消除區(qū)域之間的不公平性，法國成立區(qū)域衛(wèi)生管理局，實(shí)行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和相關(guān)衛(wèi)生政策，統(tǒng)籌管理轄區(qū)內(nèi)的預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)和保健等服務(wù)。在管理公立醫(yī)院方面，衛(wèi)生管理局通過區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，為醫(yī)院設(shè)定發(fā)展目標(biāo)和規(guī)模，明確功能定位，促進(jìn)公立醫(yī)院與其他類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，在區(qū)域內(nèi)形成醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，致力于為居民提供可及和連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。然而，我國的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃長(zhǎng)期處于有規(guī)劃、不落實(shí)的狀況，我國應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，進(jìn)一步控制公立醫(yī)院的數(shù)量和單體規(guī)模，引導(dǎo)公立醫(yī)院與其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的橫向和縱向整合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)體系的合理分工和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的延伸。

3.2 通過建立契約化關(guān)系，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全

法國區(qū)域衛(wèi)生管理局與公立醫(yī)院簽訂績(jī)效管理合同，將醫(yī)院績(jī)效結(jié)果與政府財(cái)政補(bǔ)償相聯(lián)系，一方面使衛(wèi)生管理局專注于制定醫(yī)院的宏觀發(fā)展規(guī)劃，不必拘泥于醫(yī)院管理的具體事務(wù)，另一方面為醫(yī)院發(fā)展提出明確目標(biāo)，引導(dǎo)公立醫(yī)院不斷改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全。目前我國衛(wèi)生行政部門對(duì)公立醫(yī)院尚缺乏有效的管理手段，應(yīng)借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，充分利用績(jī)效管理合同等更加精細(xì)的管理工具，引導(dǎo)公立醫(yī)院從減少資源消耗，提高醫(yī)療服務(wù)效率，為居民提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

3.3 明確各方治理權(quán)責(zé)，形成有效的激勵(lì)約束機(jī)制

法國公立醫(yī)院中，監(jiān)事會(huì)、董事會(huì)、醫(yī)療管理委員會(huì)、院長(zhǎng)的治理權(quán)責(zé)均十分明晰，既考慮了不同利益相關(guān)者的民主權(quán)利，又形成了監(jiān)管權(quán)、決策權(quán)和經(jīng)營(yíng)管理權(quán)的相互制衡，賦予公立醫(yī)院院長(zhǎng)管理權(quán)的同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院重大發(fā)展決策的監(jiān)控，形成了良好治理結(jié)構(gòu)，形成有效的激勵(lì)約束機(jī)制。我國的公立醫(yī)院改革，應(yīng)把重點(diǎn)放在建立職責(zé)明確、權(quán)責(zé)一致、治理規(guī)范的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度上，明確政府在公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、資產(chǎn)處置等方面的職責(zé)，參與重大決策、加強(qiáng)監(jiān)管，在收權(quán)的同時(shí)還要注重放權(quán)，保障醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)管理、人事分配、內(nèi)部考核等方面的自主權(quán)，提高醫(yī)院運(yùn)行活力。

3.4 總額控制和支付方式相結(jié)合，加大控費(fèi)力度

為了降低醫(yī)療服務(wù)成本，法國政府一方面根據(jù)相關(guān)指標(biāo)，科學(xué)評(píng)價(jià)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)提供能力，嚴(yán)格控制公立醫(yī)院預(yù)算；另一方面引入單病種定額付費(fèi)，按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)，確定工作量及支付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，通過支付方式改革，引導(dǎo)公立醫(yī)院主動(dòng)降低費(fèi)用。綜合運(yùn)用預(yù)算總額控制和支付方式改革，可以在控制費(fèi)用的同時(shí)，確保服務(wù)質(zhì)量。在我國，雖然也在開展醫(yī)保資金總額控制和支付方式改革等嘗試，但在費(fèi)用的測(cè)算上不夠科學(xué)、精細(xì)，總額控制往往根據(jù)上幾年度的總費(fèi)用進(jìn)行平均，采取一刀切的操作方式，支付方式改革覆蓋病種也十分有限，我們應(yīng)借鑒法國經(jīng)驗(yàn)，客觀分析醫(yī)療費(fèi)用上漲的各個(gè)環(huán)節(jié)，科學(xué)計(jì)算醫(yī)療成本，綜合考慮區(qū)域特點(diǎn)、服務(wù)類型等因素，在控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的同時(shí)，激勵(lì)公立醫(yī)院提供規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

［1］Ethics and Information Technology：Anderson J G，Goodman K.A case-based approach to a health care system in transition［M］.2002.

［2］江耘.法國醫(yī)院管理及醫(yī)學(xué)教育簡(jiǎn)況［J］.中國醫(yī)院，2003，7（6）：65-68.

［3］李鴻國，儲(chǔ)振華.法國政府對(duì)醫(yī)院的管理職能［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2000（5）：35.

［4］醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)：?jiǎn)柕婪ㄌm西.［EB/OL］.（2012-02-07）［2012-08-05］.http://news.hxyjw.com/yigai/1533333/.

［5］邵國富.法國醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理經(jīng)驗(yàn)啟示［J］.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2004（11）：28-30.

［6］聶春雷，姚建紅，馮光，等.法國的衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)體系［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2005，24（5）：67-68.

［7］Zeynep Or and Gérard de Pouvourville.French hospital reforms：a new era of public-private competition？［J］.European health，2006，112（3）：46-52.