陳 瑤 韋 瀟 謝 宇

中國醫(yī)學科學院衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

1 公立醫(yī)院的起源和發(fā)展

南非是非洲最大經(jīng)濟體和最具影響力的國家之一，屬于中等收入的發(fā)展中國家。[1]南非公立醫(yī)院的起源和發(fā)展依賴于整個的衛(wèi)生體制改革的大背景。1919年以前，受到英國影響，南非的衛(wèi)生體系不斷專業(yè)化、制度化和組織化，建立了軍人醫(yī)院和民間醫(yī)院，并制定了相關的法律規(guī)范。19世紀80年代，開普敦殖民地政府建立了一個獨立的醫(yī)院管理部門，醫(yī)院的政策、管理以及籌資不斷標準化。從1919年開始，南非出臺公共衛(wèi)生法令，進一步促進醫(yī)療保健發(fā)展；并重新制定衛(wèi)生政策，嘗試建立一個統(tǒng)一的國家資助的衛(wèi)生服務體系。1994年以后，南非實現(xiàn)了統(tǒng)一，建立了民主政府和新的衛(wèi)生部，在醫(yī)療領域消除種族隔離，同時私立營利性醫(yī)院產(chǎn)業(yè)有所發(fā)展，試圖為南非人民提供公平的醫(yī)療衛(wèi)生服務。[2]

1994年根據(jù)新的憲法，公立醫(yī)院的主要籌資來源是地方當局的財政補助、患者自付費用以及社會捐贈。但醫(yī)院管理者對醫(yī)院日常經(jīng)營支出和采購預算的控制權限較弱。根據(jù)1999年的數(shù)據(jù)估計，很多有資歷的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員因待遇問題離開公立醫(yī)院，只有45.5%的專業(yè)醫(yī)生留在公立醫(yī)院工作。[3]醫(yī)療服務體系明顯的分裂成公立和私立兩部分，公立醫(yī)院雖掌握的醫(yī)療資源不充足，但主要服務于貧困人群和沒有醫(yī)療保險計劃的人群，約占全國人口的80%，由政府的稅收進行補償；而私立醫(yī)院主要是為有醫(yī)療保險的中等和高等收入的人群提供醫(yī)療衛(wèi)生服務。

2007年，私立醫(yī)院使用了衛(wèi)生總費用的62%，為20%的人口提供服務，而公立醫(yī)院則使用38%的衛(wèi)生總費用，為80%的人口提供服務，大部分衛(wèi)生資源集中在私立醫(yī)院中。[4]公立醫(yī)院缺少醫(yī)務人員，約有1/3的職位是空缺的，僅有30%的醫(yī)生和42%的護士留在公立醫(yī)院工作。為解決公立醫(yī)院面臨的人力等資源短缺的問題，公私合營正在慢慢形成，一些私立醫(yī)療機構(gòu)為公立醫(yī)院的部分患者提供病床和醫(yī)療服務。

2 公立醫(yī)院改革的主要做法

種族隔離使南非在社會經(jīng)濟等各方面的不公平根深蒂固，同樣也表現(xiàn)在健康水平和衛(wèi)生服務可及性方面。南非大部分黑人都是在公立醫(yī)院獲得服務，而白人和印第安非洲人主要在私立醫(yī)院獲得服務。非洲的種族斗爭以及艾滋病猖獗，使得南非居民的經(jīng)濟狀況沒有好轉(zhuǎn)，而治療疾病的費用卻在不斷增加，人們的貧困狀況進一步加劇。[5]私立醫(yī)院擁有更好的工作條件和更高端的技術，越來越多的衛(wèi)生專業(yè)人員從公立醫(yī)院流失到私立醫(yī)院，導致公立醫(yī)院出現(xiàn)人才危機。[6]隨著1994年南非民主政府的建立，國家開始推行消除種族歧視的衛(wèi)生政策，南非包括公立醫(yī)院改革在內(nèi)的衛(wèi)生體制改革勢在必行。

2.1 建立以公平為導向的衛(wèi)生管理體制

非洲民主政府建立以后，頒布的衛(wèi)生憲章保證建立一個公平、高質(zhì)量的衛(wèi)生服務體系，在衛(wèi)生體制中廢除種族歧視。從1994年開始，公立醫(yī)院由9個省級衛(wèi)生行政部門管理，省級行政部門將部分預算下?lián)芙o地方當局以提供基本醫(yī)療服務。[7]2003年南非國家衛(wèi)生法案，建立了一個層級更為明確的行政框架，劃分國家、省和地方衛(wèi)生當局的權力和功能，強調(diào)建立和運行公立和私立衛(wèi)生服務機構(gòu)，保護患者的權利。國家衛(wèi)生署負責全國層面的衛(wèi)生保健，尤其是公立醫(yī)院提供的服務。

2.2 為弱勢人群免費提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，實現(xiàn)公立醫(yī)院公益性

艾滋病、結(jié)核和霍亂對南非的醫(yī)療衛(wèi)生體系產(chǎn)生了重大的影響，公立醫(yī)院在政府財政支持下實行相應的免費篩查和治療措施。[8]1994年以前，為了保障弱勢人群的權利，以下的幾類人群可以獲得免費的醫(yī)療衛(wèi)生服務：做臨床試驗的病人；患有法定傳染病(如結(jié)核病，麻風病，霍亂，性病)的患者；捐獻器官或血液的居民；在履行其職責時受傷的公共部門工作人員。另外，還有為慢性疾病、營養(yǎng)缺乏和精神病的患者提供的免費醫(yī)療衛(wèi)生服務。1994年5月，南非總統(tǒng)宣布為6歲以下的兒童、孕婦和分娩6周后的婦女提供免費醫(yī)療衛(wèi)生服務。南非政府還啟動醫(yī)療研究理事會項目(對結(jié)核和艾滋病的治療進行支持)提高公立醫(yī)院篩選疾病的能力，為那些未參加醫(yī)療保險的患者治療艾滋病和結(jié)核提供各種形式的支持。

2.3 加大政府財政投入，重點保障地區(qū)級公立醫(yī)院發(fā)展

1995年1月，南非國家健康保險制度咨詢委員會成立，委員會主要是為了建立這樣一個制度：使得所有的南非人能夠平等地獲得可支付的、可持續(xù)的、高效率的衛(wèi)生保健服務。[9]2003年，政府啟動了醫(yī)院重整方案，加大對公立醫(yī)院的投入，將大約三分之二的衛(wèi)生預算投入到公立醫(yī)院，加強醫(yī)院的基礎設施、增加必要的設備以及提高管理技能，從而提高整個醫(yī)院系統(tǒng)的績效。該方案規(guī)定，當?shù)氐尼t(yī)院管理部門有權管理醫(yī)院的運行問題，如財政和人員配置，以滿足當?shù)鼐用竦男枰?。南非政府的財政體制也發(fā)生很大變化，引入聯(lián)邦財政制度，改變了政府衛(wèi)生經(jīng)費的籌措和預算，要求各地以更公平的方式分配醫(yī)療資源。醫(yī)療資源主要是在國家層次上的重新分配，減少對大型公立醫(yī)院的補償，將財力主要集中于已被長期忽視的提供基本醫(yī)療服務的地區(qū)級公立醫(yī)院，同時將醫(yī)務人員引導到那些需要的地區(qū)和機構(gòu)[10]。

2.4 加強政府干預，改善人力資源分布的不均衡性

南非在衛(wèi)生人力資源方面面臨嚴峻挑戰(zhàn)，醫(yī)生和護士數(shù)量嚴重不足，在不同地域和公私立醫(yī)療服務提供體系之間還存在分布不均衡的問題。2006年南非每千人口醫(yī)生數(shù)為0.77人，每千人口護士數(shù)為4.08人；2007年，在公立醫(yī)院從事醫(yī)療工作的獨立從業(yè)者每千人口23.7人，在私立醫(yī)院每千人口多達166.3人。[11]為了改變這種資源配置不合理的狀況，南非政府采取了一系列措施，包括建立人才培訓計劃、提高公立醫(yī)院醫(yī)生和護士薪酬、鼓勵私立醫(yī)院開辦醫(yī)學院等。目前在政府推動下，南非公立醫(yī)院增加醫(yī)生的工資并吸引年輕的醫(yī)生，并與私立醫(yī)院共同建立區(qū)域人力資源網(wǎng)絡，努力實現(xiàn)人力資源共享。

2.5 探索公私合作模式，加快區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生體系的健全與發(fā)展

公私合作是南非醫(yī)療衛(wèi)生部門的一個特定提法，指一個政府實體和一個私人實體之間形成一種契約性合作關系。[10]主要目的在于允許和促進私立醫(yī)院存在和發(fā)展的同時，建立一個更加公平有效的醫(yī)療服務體系，使所有人都能獲得基本醫(yī)療服務。公私合作有利于加強醫(yī)院的制度化建設和服務，促進醫(yī)院專業(yè)化管理和專業(yè)人員的培訓。[12]早期由于公立醫(yī)院醫(yī)生的待遇低下，公立醫(yī)院中?？漆t(yī)生、牙醫(yī)、藥師以及精神治療醫(yī)生數(shù)量不足，并有不斷減少的趨勢，使得公私合作具有其必要性。當社會醫(yī)療保險成為南非衛(wèi)生保健籌資的主要來源后，為公私合作提供了重要的機遇。一方面，南非出臺了相應的政策,允許公立醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)技術人員利用他們的技能在公立醫(yī)療機構(gòu)以外的地方提供有償服務,如到私立醫(yī)療機構(gòu)兼職等,以提高他們的收入并保證他們能夠繼續(xù)留在公立醫(yī)院工作。另一方面，南非私立醫(yī)院參與衛(wèi)生服務提供，是緩解衛(wèi)生資源短缺、增加衛(wèi)生服務可及性、滿足多元化衛(wèi)生服務需求的重要途徑。[13]

3 特點與啟示

3.1 建立以基本醫(yī)療衛(wèi)生保健為基礎的醫(yī)療管理體制,優(yōu)先保障弱勢人群健康權益

南非新政府成立以來，通過建立以地區(qū)為基礎的基本醫(yī)療衛(wèi)生保健體制，利用有限的公共資源，加大對公立醫(yī)院的投入，加強醫(yī)院的基礎設施和設備，同時首先保障弱勢人群的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，免費提供傳染病、慢性病防治以及婦幼保健方面的服務，從財政上保障公立醫(yī)院的公益性，對實現(xiàn)人們的健康公平性發(fā)揮重要的作用。我國公立醫(yī)院改革也應首先落實財政投入，保障公立醫(yī)院的基本建設、人員支出等固定成本部分以及政策性虧損支出，保證人們能夠公平地獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，尤其是弱勢人群。

3.2 加大對基層公立醫(yī)院投入，以更公平的方式分配醫(yī)療資源

為了應對不同收入和種族人群健康公平性較差、醫(yī)療費用不斷增長、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中于私立醫(yī)療機構(gòu)等諸多挑戰(zhàn)，南非政府改變財政投入方向和資源配置方式，從以補償大型公立醫(yī)院為主轉(zhuǎn)向重點保障基層公立醫(yī)院投入，在財力有限的條件下，保證廣大居民優(yōu)先獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。這種“?；尽钡母母锊呗耘c我國公立醫(yī)院改革嘗試以縣級公立醫(yī)院綜合改革為突破口的做法不謀而合，都是優(yōu)先保障居民對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性。

3.3 建立公私合作機制，動員民營機構(gòu)力量，充實醫(yī)療服務提供系統(tǒng)

南非政府在公立醫(yī)療資源與人們健康需求差距較大的現(xiàn)實背景下，鼓勵公私合作，借助民營機構(gòu)力量加強公立醫(yī)院人力資源建設，同時促進私立部門參與衛(wèi)生服務的提供，從而使更多的人獲得醫(yī)療保健服務，提高服務提供的效率和質(zhì)量。我國公立醫(yī)院改革過程中也應為民營醫(yī)療機構(gòu)留下發(fā)展空間，鼓勵多元化辦醫(yī)，彌補優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足的同時，還能通過有序合理的競爭，進一步提高醫(yī)療服務質(zhì)量。

參 考 文 獻

[1] 南非共和國[EB/OL]. (2011-05-05) [2012-7-21]. http://baike.baidu.com/view/2535.htm.

[2]David H, Megan N. South African Health Review 1995. Durban: Health Systems Trust[EB/OL]. (2004-05-05) [2011-10-21]. http://www.hst.org.za/sahr/chap4.htm.

[3] Andy G, Karrisha P. South African Health Review 2006. Durban: Health Systems Trust[EB/OL]. (2006-08-10) [2011-09-19]. http://www.hst.org.za/publications/item.php?item_id=697.

[4] Unpublished data from Prof J Hugo[R]. Department of Family Medicine, University of Pretoria, 2008.

[5] Healthcare in South Africa[EB/OL]. (2009-04-24) [2011-11-09]. http://www.mediaclubsouthafrica.com/index.php?option=com_content&view=article&id=102:healthcare&catid=34:developmentbg.

[6]Harrison S, Bhana R, Ntuli A. South African Health Review[EB/OL]. (2007-05-14) [2011-10-03]. http://www.hst.org.za/publications/711.

[7]Coustasse A, Hilsenrath P, Rojas P S. The Case of South African and Chilean Health Systems: Comparison of Financial, Economic and Health Indicators[J]. The Internet Journal of World Health and Societal Politics, 2005, 2 (2): 12-22.

[8] Healthcare in South Africa[EB/OL]. (2009-04-24) [2011-11-09]. http://www.mediaclubsouthafrica.com/index.php?option=com_content&view=article&id=102:healthcare&catid=34:developmentbg.

[9]David Harrison, Megan Nielson. South African Health Review 1995. Durban: Health Systems Trust[EB/OL]. (2004-05-05) [2011-10-21]. http://www.hst.org.za/sahr/chap4.htm.

[10]Benatar S R. Health Care Reform and the Crisis of HIV and AIDS in South Africa[J]. New England Journal of Medicine, 2004, 351(1): 81-92.

[11] Health Systems Trust. South African Health Review[R]. 2007.

[12] Japie Du Toit, 張振安. 解析南非醫(yī)療公私合營機制[J]. 中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)， 2005(10)： 77-78.

[13]朱坤， 謝宇， 尤川梅， 等. 南非衛(wèi)生領域公私合作伙伴關系及啟示[J].中國衛(wèi)生政策研究， 2009, 2(6)： 58-61.