代 濤

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

近三年來，深化醫(yī)改的五項重點工作取得了明顯的階段性成效。公立醫(yī)院改革試點自2010年2月啟動以來，17個國家聯(lián)系指導(dǎo)城市和30多個省級試點城市積累了許多經(jīng)驗，已形成諸多共識，全國層面的300余個縣級公立醫(yī)院改革試點也已正式啟動，公立醫(yī)院改革正由局部試點向全面推進轉(zhuǎn)變[1]，但在深化改革中仍面臨一些深層次的體制機制等方面的挑戰(zhàn)。

國際上，一些國家及地區(qū)公立醫(yī)院改革的許多做法值得我國在進一步深化公立醫(yī)院改革中借鑒。一年多前受衛(wèi)生部醫(yī)管司委托，我們開展了公立醫(yī)院改革與管理國際經(jīng)驗的研究，總結(jié)了部分發(fā)達、中東歐轉(zhuǎn)型和發(fā)展中國家以及我國香港和臺灣地區(qū)等14個國家和地區(qū)的公立醫(yī)院改革經(jīng)驗，研究報告得到了有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的積極評價。為更好的傳播研究成果，本期進行了系列介紹，以便交流。本文簡要介紹了公立醫(yī)院改革的國際趨勢，結(jié)合當(dāng)前我國公立醫(yī)院改革的進展和挑戰(zhàn)提出了一些思考。

1 公立醫(yī)院改革的國際趨勢

上世紀(jì)80年代以來，政治體制變革、經(jīng)濟危機、衛(wèi)生體制、人口結(jié)構(gòu)和疾病譜等外部環(huán)境的變化，促使許多國家和地區(qū)建立更加高效和現(xiàn)代化的公立醫(yī)院管理體制與運行機制，但改革的策略深受諸多外部環(huán)境的影響。由于面臨的問題與挑戰(zhàn)不同，不同國家和地區(qū)的公立醫(yī)院改革采取的措施也不盡相同，但也有一些共同的特點和趨勢，值得借鑒?？傮w上看，主要有以下幾個方面。

1.1 注重公平和公益性導(dǎo)向的改革理念

改革理念上注重公平導(dǎo)向，建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度，為弱勢人群提供免費或價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，加強政府對公立醫(yī)院的指導(dǎo)和干預(yù)，保證公立醫(yī)院的公益性。

1.2 強調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生資源的統(tǒng)籌規(guī)劃，注重協(xié)同整合的服務(wù)體系建設(shè)

政府嚴(yán)格實施區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃，推動不同層級和功能公立醫(yī)療機構(gòu)的整合與資源共享，注重公立與與私立醫(yī)院之間的分工協(xié)作與有序競爭，以適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)需求和服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變。對公立醫(yī)院準(zhǔn)入、大型設(shè)備購買、高新技術(shù)引進實施嚴(yán)格審批和監(jiān)管，控制醫(yī)療費用過快上漲，保證區(qū)域醫(yī)療資源配置的平衡性和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的連續(xù)性與可及性。

1.3 建立有利于問責(zé)和監(jiān)督的管理體制

許多國家或地區(qū)通過設(shè)立專門的醫(yī)院管理委員會或管理局類似的管理體制，將所有者職能進行集中，強調(diào)政府對公立醫(yī)院重大決策權(quán)的把握，加強政府問責(zé)和監(jiān)督的能力。

1.4 構(gòu)建權(quán)責(zé)明晰與權(quán)力有效制衡的治理機制

注重明晰政府與公立醫(yī)院之間的權(quán)責(zé)劃分，政府加強對公立醫(yī)院的績效管理，賦予醫(yī)院管理者較大的經(jīng)營自主權(quán)，改革人事分配制度，建立有效的管理者激勵約束機制，提高政府對醫(yī)院的問責(zé)能力和治理水平。決策權(quán)上收與經(jīng)營權(quán)下放成為治理機制改革的主要特點。

1.5 通過支付方式改革和加強預(yù)算管理等措施，建立良性的公立醫(yī)院補償機制

在加大政府投入的同時，通過完善的醫(yī)療保障體系等途徑拓寬籌資渠道。推進按疾病診斷相關(guān)組預(yù)付費、總額預(yù)算制、按床日付費等多種形式的支付方式改革，引導(dǎo)公立醫(yī)院良性發(fā)展。加強公立醫(yī)院預(yù)算管理，政府與公立醫(yī)院簽訂績效管理合同，評價結(jié)果通常與政府的補償相聯(lián)系，通過控制預(yù)算約束醫(yī)院的不合理行為，以實現(xiàn)合理控制醫(yī)院規(guī)模擴張和醫(yī)療費用過快上漲的目的。

1.6 多措并舉，加強公立醫(yī)院監(jiān)管

政府注重運用更精細(xì)的政策工具進行監(jiān)管，如通過實施認(rèn)證和評價、簽訂契約化的績效管理合同等措施進行。注重信息化建設(shè)，促進醫(yī)療相關(guān)信息的公開與共享，以加強社會和患者的監(jiān)督。醫(yī)院內(nèi)部通過建立健全多種形式的組織管理機構(gòu)及相應(yīng)管理制度，建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進計劃，以提高醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。[2]

1.7 高度重視人才隊伍建設(shè)

許多國家及地區(qū)均十分重視公立醫(yī)院管理者的甄選、激勵和培訓(xùn)，選擇的院長多具有法律、經(jīng)濟和管理等教育和職業(yè)背景，同時采取相關(guān)激勵政策保證醫(yī)院管理成為具有吸引力的職業(yè)，把具有相應(yīng)才能和經(jīng)驗的人才吸引到管理崗位上來。同時，政府通過增加醫(yī)務(wù)人員的收入水平，擴大醫(yī)學(xué)生招生規(guī)模，以吸引和穩(wěn)定醫(yī)務(wù)人員。

政府是改革行動中具有公信力的一方，政策設(shè)計和實施之間應(yīng)具有密切協(xié)調(diào)的機制。[3]國際經(jīng)驗表明，公立醫(yī)院改革政策既有鮮明的規(guī)律性，也要緊密結(jié)合各自的實際，把握政策的科學(xué)性、協(xié)調(diào)性、穩(wěn)定性等。

2 對全面推進我國公立醫(yī)院改革的思考

我國公立醫(yī)院發(fā)展可概括為三個階段。建國后到改革開放前，通過政府主導(dǎo)醫(yī)療資源配置，但由于收費低于成本，運行中出現(xiàn)了公立醫(yī)院效率低、服務(wù)水平不高等問題；改革開放后，公立醫(yī)院改革延續(xù)了減輕財政負(fù)擔(dān)和通過激活微觀激勵機制調(diào)動醫(yī)院積極性的基本思路，但在醫(yī)療服務(wù)公平和質(zhì)量上關(guān)注不夠，帶來公立醫(yī)院公益性弱化等諸多問題[4]；2003年，SARS的暴發(fā)引發(fā)了對改革的反思，回歸公益性成了新一輪公立醫(yī)院改革的重要指導(dǎo)原則。

2.1 公立醫(yī)院改革的主要進展

近三年來，有關(guān)公立醫(yī)院改革的目標(biāo)、體制機制、技術(shù)路線等問題已形成諸多共識，在合理布局公立醫(yī)院服務(wù)體系、創(chuàng)新體制機制、加強內(nèi)部管理等方面取得了積極進展和初步成效，改革也正在從單向措施轉(zhuǎn)向綜合改革、從中等城市的醫(yī)院向上海、北京、深圳等大城市的大醫(yī)院快速推進。

首先，在公立醫(yī)院服務(wù)體系的規(guī)劃布局、資源整合、分工協(xié)作機制等方面已開始向合理與優(yōu)化的方向調(diào)整，部分試點城市對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進行縱向或橫向整合，在提高區(qū)域優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源的利用效能、保障居民獲得一體化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上取得成效。第二，體制機制改革方面，形成了幾種不同的“管辦分開”模式[5]，在建立法人治理結(jié)構(gòu)、績效考核制度、院長選拔任用等方面進行了探索，在加大政府投入、改革以藥補醫(yī)政策、探索混合支付方式等補償機制改革方面有所推進，在醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、分配制度改革等方面也取得一定進展。北京友誼醫(yī)院醫(yī)藥分開的改革舉措和深圳全市范圍內(nèi)取消藥品加成的突破，為補償機制改革探路。[6-7]以破除“以藥補醫(yī)”機制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，以改革補償機制為切入點，全國層面的縣級公立醫(yī)院改革試點正在積極推進。第三，在加強內(nèi)部管理方面，各試點城市大力推進預(yù)約診療、雙休日節(jié)假日門診、臨床路徑和優(yōu)質(zhì)護理等便民惠民措施，并取得明顯成效。

2.2 當(dāng)前全面推進公立醫(yī)院改革的主要挑戰(zhàn)

在公立醫(yī)院改革已取得階段性成效并成為不可逆轉(zhuǎn)大趨勢的同時，正確認(rèn)識改革的長期性、艱巨性和復(fù)雜性十分必要。

首先，政策措施的科學(xué)性、協(xié)調(diào)性、可持續(xù)性、強制性需要加強。多部門共同主導(dǎo)的改革政策協(xié)同不夠，甚至有時相互制約。同時，已經(jīng)出臺的一些政策措施仍停留在口頭號召上，缺乏可操作的強制性配套措施，以致難以落實。

第二，醫(yī)療衛(wèi)生資源規(guī)劃滯后，以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院發(fā)展模式尚未確立。區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要么缺失，要么難以有效執(zhí)行；公立醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的功能定位和發(fā)展模式仍不清晰，一些公立醫(yī)院仍然過分追求自身規(guī)模擴張和經(jīng)濟收益的擴大；協(xié)同整合、分工協(xié)作和有序競爭的醫(yī)療服務(wù)體系格局尚未形成，其核心是利益分配機制未能建立。

第三，由于行政管理體制改革的滯后，公立醫(yī)院管理體制和治理機制改革面臨挑戰(zhàn)。如，一些試點城市實行“管辦分開”而建立的醫(yī)院管理委員會或醫(yī)院管理局，大多未能將分散在政府不同部門的醫(yī)院所有者職能進行集中，難以問責(zé)和監(jiān)督；如何建立權(quán)責(zé)明晰的法人治理機構(gòu)以及規(guī)范政府和醫(yī)院的權(quán)責(zé)劃分尚無具體政策措施，仍然缺乏科學(xué)、可持續(xù)、以公益性為導(dǎo)向的醫(yī)院績效管理和激勵約束機制；加大政府投入缺乏強制性的制度化措施，投入隨機性大、不穩(wěn)定，投入方式也需完善；轉(zhuǎn)變“以藥補醫(yī)”機制能否真正取得預(yù)期效果，需要多種配套措施綜合推進；加強預(yù)算管理、推進支付方式改革、控制醫(yī)療費用過快增長等方面仍面臨諸多挑戰(zhàn)；加強醫(yī)院管理的內(nèi)在動力不足，醫(yī)院精細(xì)化、科學(xué)化管理嚴(yán)重滯后，單靠行政強制方式推行的一些便民惠民措施難免流于形式，可持續(xù)性也面臨挑戰(zhàn)。

2.3 借鑒國際經(jīng)驗，推動我國公立醫(yī)院改革發(fā)展

我國公立醫(yī)院改革發(fā)展的問題與挑戰(zhàn)，既有國際一般規(guī)律，也有自身特點。公立醫(yī)院是隨著衛(wèi)生體制的建立逐步發(fā)展起來，并受到政治、經(jīng)濟、社會等多種因素的影響，由于改革起點不同，公立醫(yī)院的改革路徑多是基于各自的國情和衛(wèi)生體制現(xiàn)狀而制定的。在我國公立醫(yī)院改革不斷深化之際，基于改革的相似性和特點，本期專題研究刊發(fā)系列文章，摘錄新加坡、法國、俄羅斯、南非、以色列等部分有較強代表性或題材較為新穎的部分國家經(jīng)驗，分析公立醫(yī)院改革的背景，梳理改革的具體做法與特點，以期能為我國進一步深化公立醫(yī)院改革提供借鑒。

新加坡的公立醫(yī)院改革在建立醫(yī)療集團、構(gòu)建法人治理結(jié)構(gòu)、支付方式改革和開展績效評價等方面的做法和經(jīng)驗值得借鑒；法國成立區(qū)域衛(wèi)生管理局，加強對公立醫(yī)院的契約化管理，提高醫(yī)療資源利用效率等方面取得了良好效果；中央計劃經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)向市場經(jīng)濟體制的中東歐轉(zhuǎn)型國家代表俄羅斯的政策選擇和經(jīng)驗教訓(xùn)值得思考；南非則以有限的公立醫(yī)療資源優(yōu)先保障弱勢人群健康權(quán)益的做法，為我國更加公平的配置醫(yī)療資源提供借鑒；以色列在建立協(xié)同醫(yī)療體系和提高公立醫(yī)院自主性方面的做法值得學(xué)習(xí)。

借鑒國際經(jīng)驗，緊密結(jié)合當(dāng)前我國公立醫(yī)院改革實際，我們必須牢牢堅持回歸公益性、促進公平性的改革理念；制定具有較強約束力的醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展規(guī)劃，將構(gòu)建協(xié)同整合的服務(wù)體系作為政府的重要職責(zé)，落到實處；加強公立醫(yī)院體制機制改革政策的科學(xué)性、協(xié)調(diào)性、可持續(xù)性和強制性，建設(shè)有利于問責(zé)和監(jiān)督的管理體制，構(gòu)建權(quán)責(zé)關(guān)系明晰與權(quán)力有效制衡的治理機制，通過支付方式改革和加強預(yù)算管理等措施建立良性的公立醫(yī)院補償機制，采取綜合措施加強公立醫(yī)院監(jiān)管，將人才隊伍建設(shè)和構(gòu)建科學(xué)合理的激勵約束機制放在更加突出的位置。

參 考 文 獻

[1] 衛(wèi)生部召開2012年公立醫(yī)院改革試點工作會議[EB/OL]. [2012-07-31].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohylfwjgs/s3586/201207/55515.htm.

[2]代濤. 公立醫(yī)院發(fā)展改革的國際經(jīng)驗與啟示[J]. 中國醫(yī)院， 2011， 15(7): 6-11.

[3]The International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank. Fixing the Public Hospital System in China[M]. 2010.

[4]曹榮桂. 公立醫(yī)院改革進展與挑戰(zhàn)[J]. 中國醫(yī)院， 2010， 14(6)： 1-5.

[5]公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市積極探索管辦分開的有效形式[R]. 衛(wèi)生部公立醫(yī)院改革試點工作簡報.

[6]北京公立醫(yī)院改革正式啟動，首設(shè)醫(yī)事服務(wù)費[EB/OL]. (2012-05-19) [2012-07-25]. http://news.sina.com.cn/c/2012-05-19/021424440617.htm.

[7]深圳公立醫(yī)院改革創(chuàng)新體制機制為全國醫(yī)改探路[EB/OL]. (2011-03-20) [2012-07-25]. http://news.hxyjw.com/yigai/1667018/2.htm.