徐恒秋

安徽省衛(wèi)生廳 安徽合肥 230000

安徽省基層衛(wèi)生綜合改革自2010年1月開(kāi)始在32個(gè)縣、區(qū)試點(diǎn)，同年9月全面推開(kāi)。運(yùn)行一年后，省政府在充分調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，針對(duì)基層衛(wèi)生綜合改革出現(xiàn)的新問(wèn)題，于2011年8月出臺(tái)了《關(guān)于鞏固完善基層衛(wèi)生綜合改革的意見(jiàn)》(簡(jiǎn)稱《醫(yī)改三十條》)。為了解《醫(yī)改三十條》的實(shí)施效果，最近通過(guò)專家座談、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研等方式了解文件的貫徹落實(shí)情況及存在的問(wèn)題。結(jié)果表明，《醫(yī)改三十條》的頒布實(shí)施對(duì)提高基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、調(diào)動(dòng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的積極性等有較大的促進(jìn)作用，居民在看病就醫(yī)方面得到了新的實(shí)惠。但全省各地發(fā)展很不平衡。當(dāng)前，除了要求各級(jí)政府切實(shí)落實(shí)《醫(yī)改三十條》精神，決策層還需要對(duì)相關(guān)政策進(jìn)行再一次的補(bǔ)充和完善。

1 主要進(jìn)展

1.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)效率明顯提高

《醫(yī)改三十條》明確財(cái)政對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本支出納入財(cái)政預(yù)算予以保障，醫(yī)療收入返還按規(guī)定用途使用，主要用于職工和院長(zhǎng)的獎(jiǎng)勵(lì)、福利以及業(yè)務(wù)發(fā)展，此項(xiàng)政策有效調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的積極性；《醫(yī)改三十條》將中心衛(wèi)生院定位于縣域內(nèi)醫(yī)療次中心，并且在藥品使用上予以放寬，允許在新農(nóng)合和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄中選擇不超過(guò)總采購(gòu)金額15%的藥品。此項(xiàng)政策使中心衛(wèi)生院擺脫了藥品使用面過(guò)窄的束縛，服務(wù)能力明顯提升。

1.2 農(nóng)村居民就醫(yī)受益程度明顯提高

目前，全國(guó)乃至全世界醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)，但是，安徽省農(nóng)村居民的醫(yī)療費(fèi)用保持穩(wěn)定。新農(nóng)合數(shù)據(jù)顯示，參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病人占新農(nóng)合住院病人總數(shù)的比例已經(jīng)由2011年三季度末的27%上升到2012年上半年的35%*本文的數(shù)據(jù)主要來(lái)源于安徽省新農(nóng)合統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫(kù)、安徽省衛(wèi)生廳財(cái)務(wù)報(bào)表和安徽省藥采中心數(shù)據(jù)庫(kù)，下同。，村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診病人占新農(nóng)合門診病人總數(shù)的70%。全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的次均住院費(fèi)用比去年同期上漲2.9%，漲幅均遠(yuǎn)低于同期GDP和CPI的增長(zhǎng)幅度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的次均門診費(fèi)用分別比去年同期下降了2.8%和27.3%。

1.3 村衛(wèi)生室落實(shí)基本藥物制度有所創(chuàng)新

落實(shí)村衛(wèi)生室零差率補(bǔ)助分配方式進(jìn)行了創(chuàng)新，如廣德縣邱村鎮(zhèn)衛(wèi)生院為了避免村衛(wèi)生室自購(gòu)藥品加價(jià)銷售的現(xiàn)象，對(duì)村衛(wèi)生室的零差率補(bǔ)助采取按人頭分配與按基本藥物實(shí)際銷售額分配相結(jié)合的方式。財(cái)政給予的人均5元零差率補(bǔ)助中，2元按服務(wù)人口分配，3元按藥品實(shí)際銷售額分配，有效控制了村衛(wèi)生室網(wǎng)下購(gòu)藥加價(jià)銷售的現(xiàn)象。

1.4 農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)濫用注射問(wèn)題得到有效控制

長(zhǎng)期以來(lái)，由于經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使及病人在農(nóng)村長(zhǎng)期養(yǎng)成的就醫(yī)習(xí)慣，導(dǎo)致農(nóng)村病人濫用注射的問(wèn)題非常普遍，尤其是村衛(wèi)生室存在著很大的醫(yī)療安全隱患，村衛(wèi)生室的醫(yī)療事故絕大多數(shù)是靜脈注射引發(fā)的?！夺t(yī)改三十條》下發(fā)后，由于實(shí)施了一般診療費(fèi)制度，所有門診費(fèi)用打包一次性收取，此項(xiàng)政策在減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，村衛(wèi)生室注射率減少了約50%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診病人的注射率減少了約30%，使基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)濫用注射的問(wèn)題得到了很好的控制。病人就醫(yī)安全得到保障的同時(shí)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也有所減輕。

2 主要挑戰(zhàn)

2.1 《醫(yī)改三十條》規(guī)定的財(cái)政補(bǔ)助政策部分地方不落實(shí)

全省約一半以上的縣市區(qū)仍以核定的收支差額作為確定政府補(bǔ)償?shù)囊罁?jù)，不少地方存在以公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上繳的醫(yī)療收入沖抵人員經(jīng)費(fèi)的做法。比如，調(diào)研中發(fā)現(xiàn)某縣級(jí)市從人均25元的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)中扣除12元沖抵人員經(jīng)費(fèi)。部分縣、區(qū)仍對(duì)衛(wèi)生院核定收入，并且逐年增加收入任務(wù)指標(biāo)，其后果有兩種：一是迫使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供過(guò)度服務(wù)，二是不能完成任務(wù)、消極等待不作為。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，截至2012年6月，某些地區(qū)的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)只下?lián)芰?0%，部分鄉(xiāng)村醫(yī)生藥品零差率補(bǔ)助還未落實(shí)。

2.2 部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)提供還存在著比較突出的問(wèn)題

補(bǔ)償不足必然導(dǎo)致監(jiān)管乏力，由于補(bǔ)償不足和監(jiān)管乏力并存，衛(wèi)生服務(wù)中存在“重醫(yī)療，輕預(yù)防”、“重效益，輕公益”現(xiàn)象，公共衛(wèi)生服務(wù)存在“重進(jìn)度、輕質(zhì)量”現(xiàn)象。醫(yī)療創(chuàng)收成為部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的主要業(yè)務(wù)。比如，調(diào)研中的一所一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，2011年外科手術(shù)200多臺(tái)，其中上腹部手術(shù)占20%左右，手術(shù)主要靠外請(qǐng)醫(yī)生；婦產(chǎn)科剖腹產(chǎn)占接產(chǎn)總數(shù)80%；衛(wèi)生院病歷牌顯示有30多名住院病人，但我們實(shí)際看到的住院病人只有10名左右，存在“掛床”現(xiàn)象。

2.3 衛(wèi)生技術(shù)人才短缺和流失問(wèn)題仍較嚴(yán)重

調(diào)研顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺編現(xiàn)象普遍存在。基層衛(wèi)生綜合改革后全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺編9 000人，2011年設(shè)置了3 000個(gè)崗位由省人事廳和衛(wèi)生廳聯(lián)合組織公開(kāi)招聘，有近千個(gè)崗位流招，原因主要是基層尤其是山區(qū)條件太差，待遇吸引力不夠大。由于嚴(yán)重缺編，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不得不自主聘用，如某鎮(zhèn)衛(wèi)生院核定編制34人，實(shí)際在編24人，衛(wèi)生院自主聘用10人。同時(shí)，由于補(bǔ)償政策不落實(shí)，激勵(lì)措施不到位，每年都有衛(wèi)生技術(shù)人員自動(dòng)離職，如宣州區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院去年有8名在編者自動(dòng)離職，且多為中青年技術(shù)骨干。

2.4 藥品配送問(wèn)題顯現(xiàn)

由于2010年基本藥物生產(chǎn)廠家招標(biāo)時(shí)，對(duì)配送企業(yè)的招標(biāo)問(wèn)題沒(méi)有涉及，完全由生產(chǎn)廠家指定配送商，使全省基本藥物的配送企業(yè)過(guò)多過(guò)散，多達(dá)200多家，每個(gè)縣都有數(shù)十家配送企業(yè)對(duì)應(yīng)，比如皖北某縣藥品的配送企業(yè)多達(dá)41家，這就使得有些配送企業(yè)由于配送藥品量過(guò)少，配送成本太高而拒絕配送或拖延配送；同時(shí)由于一些縣區(qū)藥品回款時(shí)間太長(zhǎng)，有的縣回款時(shí)間長(zhǎng)達(dá)4個(gè)月以上，企業(yè)藥品配送率在逐步減少。全省藥品入庫(kù)率由初期的95%以上下降到目前的80%左右，導(dǎo)致基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)尤其是村衛(wèi)生室存在藥品短缺。

調(diào)研中同時(shí)發(fā)現(xiàn)藥品“應(yīng)急采購(gòu)”量較大。省衛(wèi)生廳2010年曾經(jīng)出臺(tái)藥品應(yīng)急采購(gòu)辦法，規(guī)定了應(yīng)急采購(gòu)的條件及使用范圍等。但據(jù)一些地方的村衛(wèi)生室反映：當(dāng)?shù)匾?guī)定，網(wǎng)上訂單只要不被企業(yè)響應(yīng)，就可以走應(yīng)急采購(gòu)的途徑購(gòu)藥，如某村衛(wèi)生室的應(yīng)急采購(gòu)藥品占用藥總量的50%以上。應(yīng)急采購(gòu)的藥品雖屬于基本藥物目錄內(nèi)藥品，且是按照招標(biāo)價(jià)格采購(gòu)，但大多不屬于招標(biāo)的生產(chǎn)廠家。此外,應(yīng)急采購(gòu)的藥品有相當(dāng)一部分不屬于應(yīng)急使用，而是基本藥物的中藥獨(dú)家品種，這些藥物在招標(biāo)采購(gòu)時(shí)由于是獨(dú)家品種價(jià)格難降，被省藥招領(lǐng)導(dǎo)小組規(guī)定為限制采購(gòu)藥品。種種跡象表明，應(yīng)急采購(gòu)的藥品有可能存在促銷行為。

2.5 村醫(yī)養(yǎng)老及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題

《醫(yī)改三十條》規(guī)定，到齡退出的村醫(yī)每月補(bǔ)助300元，但普遍沒(méi)有實(shí)行，原因是補(bǔ)助對(duì)象難以界定。地方政府擔(dān)心發(fā)放面過(guò)窄會(huì)引起大規(guī)模上訪，發(fā)放面過(guò)寬會(huì)導(dǎo)致財(cái)政負(fù)擔(dān)重，希望有更詳細(xì)的文件出臺(tái)，應(yīng)明確界定300元養(yǎng)老金領(lǐng)取者的條件。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)是村醫(yī)關(guān)心的另一問(wèn)題：皖南某縣一所村衛(wèi)生室今年發(fā)生一例醫(yī)療糾紛，3名村醫(yī)每人承擔(dān)5萬(wàn)元賠償。由于無(wú)力承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，加之待遇偏低，可能導(dǎo)致村醫(yī)流失。

3 政策建議

3.1 落實(shí)財(cái)政保障制度

按照《醫(yī)改三十條》文件精神，明確政府對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補(bǔ)助的口徑是人員經(jīng)費(fèi)(含在崗人員基本工資、績(jī)效工資、社會(huì)保障經(jīng)費(fèi)、住房公積金以及離退休人員的離退休費(fèi))和公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)，不再以核定的收支差額作為核定補(bǔ)償?shù)目趶?。?duì)挪用公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上繳的醫(yī)療收入沖抵人員經(jīng)費(fèi)的做法應(yīng)明令禁止。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)收入應(yīng)及時(shí)返還，用于醫(yī)療服務(wù)的物化成本支出，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，其收支結(jié)余部分，用于職工福利、獎(jiǎng)勵(lì)和業(yè)務(wù)發(fā)展，以調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)及藥品零差率補(bǔ)助應(yīng)及時(shí)撥付，保證相關(guān)工作的順利進(jìn)行。

根據(jù)中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》的規(guī)定，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置的經(jīng)費(fèi)應(yīng)該列入年度預(yù)算安排。建議以縣域戶籍人口為基數(shù)，按人均3～5元的標(biāo)準(zhǔn)核定總額，由縣衛(wèi)生局會(huì)同相關(guān)部門根據(jù)縣域衛(wèi)生院建設(shè)發(fā)展規(guī)劃統(tǒng)籌安排。

3.2 建立統(tǒng)分結(jié)合的人員聘用制度

鑒于去年的公開(kāi)招聘尚有相當(dāng)多的崗位流招，建議建立統(tǒng)分結(jié)合的人員聘用制度，允許鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在核定的編制數(shù)內(nèi)，自主聘用符合資質(zhì)的人員。政府對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的聘用行為履行監(jiān)管職能，監(jiān)管的內(nèi)容是編制總額、人員資質(zhì)和合同內(nèi)容。審核合格后方可聘用。

3.3 完善基本藥物采購(gòu)及配送制度

有條件的地方允許招標(biāo)基本藥物配送企業(yè)；鼓勵(lì)縣(市、區(qū))建立本區(qū)域的藥品配送中心；各地要嚴(yán)格按照藥品入庫(kù)一個(gè)月即回復(fù)藥款的規(guī)定，及時(shí)回復(fù)藥款；采取創(chuàng)新舉措，提高配送效率，保證基層用藥。藥品應(yīng)急采購(gòu)嚴(yán)禁任意擴(kuò)大范圍。嚴(yán)禁收受藥品回扣，對(duì)有藥品回扣促銷行為的企業(yè)，應(yīng)立即終止其供貨資格。

3.4 加強(qiáng)村醫(yī)及村衛(wèi)生室管理

對(duì)到年齡退出享受300元補(bǔ)助的對(duì)象，建議由省級(jí)政府統(tǒng)一界定，并盡快落實(shí)。進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理，再次明確“四統(tǒng)兩分”的管理模式，把對(duì)村衛(wèi)生室的監(jiān)管納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的目標(biāo)管理范疇。設(shè)立村衛(wèi)生室醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)資金，建立風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。各地一般診療費(fèi)的總額控制基數(shù)應(yīng)按照省衛(wèi)生廳的指導(dǎo)意見(jiàn)盡快確定方案，并實(shí)行預(yù)付制度。對(duì)游離于體制外的村醫(yī)也要加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)療安全。

3.5 建立縣域基層衛(wèi)生服務(wù)能力評(píng)估制度

基層衛(wèi)生綜合改革的關(guān)鍵在于縣級(jí)政府對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政保障和監(jiān)督管理。保障到位，監(jiān)管到位，基層衛(wèi)生綜合改革就能順利進(jìn)展，反之醫(yī)改就必然陷入困境。為了促進(jìn)縣級(jí)政府履行其保障和監(jiān)管職能，建議由省政府委托省衛(wèi)生廳開(kāi)展縣域農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)能力評(píng)估活動(dòng)，擬定出能夠敏感地反映基層衛(wèi)生服務(wù)能力的指標(biāo)體系，進(jìn)行年度量化評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果向社會(huì)披露。