李永新

(鄭州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科 河南 鄭州 450001)

血液透析中低血壓是維持性血液透析患者在透析過程中常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為20%～30%。發(fā)生低血壓后，一方面可誘發(fā)心絞痛、惡性心律失常、殘余腎功能下降，重者危及生命［1，2］。另一方面，往往需要減少超濾、縮短透析時(shí)間等，導(dǎo)致透析難以達(dá)到預(yù)期劑量。隨著透析患者老年化和糖尿病相關(guān)終末期腎臟病的日漸增多，透析性低血壓也日漸嚴(yán)重。筆者對鄭州市第一人民醫(yī)院40例透析性低血壓患者采用單純超濾加血液透析序貫療法，既達(dá)到了透析目標(biāo)，又降低低血壓的發(fā)病率，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年1月至2010年11月在鄭州市第一人民醫(yī)院進(jìn)行維持透析的40例患者，其中男性23人，女性17人，年齡24～75歲，平均(52±19.5)歲。其中19例原發(fā)病為糖尿病腎病，21例為慢性腎炎。所有患者按入院順序隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，每組20例患者。6例次在首次透析時(shí)、25例次在透析后6個(gè)月～2 a內(nèi)出現(xiàn)透析中低血壓現(xiàn)象，共記錄31例次，9例患者發(fā)生低血壓的次數(shù)≥2次，平均超濾3.2 kg，3例次出現(xiàn)意識障礙，迅速停止透析。所有發(fā)生透析中低血壓的患者均伴有出汗、面色蒼白等癥狀，發(fā)生低血壓后均減低血流量至180ml/min以下，快速從靜脈端注入生理鹽水100～200ml，或者50%葡萄糖注射液40～60ml，25例次低血壓癥狀好轉(zhuǎn)，血壓回升至120/60mmHg以上，堅(jiān)持至透析結(jié)束，但脫水未達(dá)預(yù)期目標(biāo)，3例次提前終止血液透析治療。兩組患者在性別、年齡、原發(fā)病的分類、病程等方面均無顯著性差異。所有患者均排除低蛋白血癥、嚴(yán)重心功能不全及不穩(wěn)定型心絞痛，且均已達(dá)到干體重。

1.2 常規(guī)透析治療實(shí)施方法 常規(guī)透析組采用德國產(chǎn)費(fèi)森尤斯4008S透析機(jī)，雙醋酸纖維膜或三醋酸纖維膜透析器，2～3次/周。技術(shù)參數(shù):透析器面積1.3 m2，溫度34.5 ℃～36.5 ℃，透析液鈉濃度130～140mmol/L，透析液流量 500ml/min，血流量 180～260ml/min，每次3～4 h。

1.3 單純超濾聯(lián)合血液透析序貫療法實(shí)施方法 單純超濾聯(lián)合血液透析序貫療法中，常規(guī)血液透析和預(yù)防低血壓措施同對照組。單純超濾聯(lián)合血液透析序貫療法實(shí)施方法:透析開始第1h內(nèi)不接透析液，以單純超濾方法脫水1～3 kg，后3～3.5 h開始普通透析，減少脫水速度，共治療時(shí)間4～4.5 h，使用費(fèi)森尤斯4008S透析機(jī)，平均血流量210～260ml/min，透析液流量500ml/min，每周透析2～3次。

1.4 病情監(jiān)測及預(yù)防措施 兩組患者治療前后用自動(dòng)生化分析儀測定血肌酐、血尿素氮、血紅蛋白、血小板及 K+、Na+、Cl－、Ca2+等離子;電化學(xué)發(fā)光法測定β2微球水平。在治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測患者各項(xiàng)生理生化指標(biāo)，有緊急情況發(fā)生時(shí)立即采取相應(yīng)措施。對患者均采取下列預(yù)防措施:①合理設(shè)置干體重。若患者體重增長過多，合理增加透析頻率和時(shí)間。②低蛋白血癥者在透析中補(bǔ)充白蛋白，嚴(yán)重貧血或營養(yǎng)不良者在透析時(shí)行輸血措施。③控制透析溫度。透析液溫度調(diào)為34.5℃～36℃時(shí)，外周血管收縮，血壓較為穩(wěn)定，避免高溫透析。④高齡透析者采用緩慢連續(xù)透析或短時(shí)多次透析。⑤合理調(diào)節(jié)鈉濃度。先將透析液鈉濃度調(diào)至140～150mmol/L，透析2.5 h后再將鈉濃度調(diào)至正常范圍，以保持心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定。⑥降低進(jìn)食含水食物，以防止脫水過量過快，并限制鈉鹽攝入;有嚴(yán)重低血壓傾向者在透析過程中應(yīng)禁食。⑦使用升壓藥維持血壓。

1.5 判斷標(biāo)準(zhǔn) 維持透析低血壓的判斷標(biāo)準(zhǔn)為:患者基礎(chǔ)血壓正?；蛟龈撸谕肝鲞^程中收縮壓≤90mm Hg，舒張壓≤65 mmHg;或伴有伴隨癥狀，如打哈欠、胸悶不適、頭昏、肌肉痙攣、惡心、嘔吐等癥狀和體征，繼而出冷汗、面色蒼白、肢涼、便意，重者意識喪失、大小便失禁，即診斷透析低血壓［3］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。透析前后的血壓水平及尿素清除指數(shù)(KT/V值)采用()表示，差異比較采用兩樣本t檢驗(yàn);采用四格表資料χ2檢驗(yàn)比較兩組患者透析低血壓的發(fā)生率，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者維持性透析前和透析過程中血壓穩(wěn)定性的比較 2組患者透析前的收縮壓和舒張壓水平無明顯差異，采用常規(guī)透析的患者透析中最低血壓的水平為［(85±21)/(55±8)］mmHg，其中最低達(dá)60/45 mmHg;序貫透析患者透析低血壓的平均水平為［(98±9)/(56±7)］mmHg，2組患者收縮壓和舒張壓的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.184和0.275)。

表1 兩種透析方式透析中血壓情況的比較(，mmHg)

表1 兩種透析方式透析中血壓情況的比較(，mmHg)

透析前血壓 透析中最低血壓分組 收縮壓 舒張壓常規(guī)透析組收縮壓 舒張壓0.862 0.781 0.184 0.275 126±17 74±8 85±21 55±8序貫透析組 121±13 75±6 98±9 56±7 t 1.272 1.644 1.916 1.764 P

2.2 兩組患者透析低血壓發(fā)生率及臨床癥狀的比較20例采用常規(guī)透析的患者透析中(134透次)出現(xiàn)低血壓例次為21次，透析低血壓發(fā)生率為15.7%，3例出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓并發(fā)癥，其中2例胸悶、惡心、冷汗，1例出現(xiàn)意識喪失，經(jīng)減低血流量，快速從靜脈端注入生理鹽水200ml和50%葡萄糖注射液60ml癥狀不能緩解，提前終止血液透析;20例序貫透析患者透析中(142透次)發(fā)生低血壓例次為9次，透析低血壓發(fā)生率為6.3%，明顯低于常規(guī)透析組(P=0.025)，無1例次提前終止血液透析，均按計(jì)劃完成透析。且低血壓發(fā)生時(shí)頭昏、惡心、嘔吐、面色蒼白等癥狀和體征較常規(guī)組輕微。

2.3 兩組患者的KT/V值比較 采用簡化的KT/V計(jì)算公式:KT/V= －In(R －0.008×T)+(4－3.5×R)×UF/W，計(jì)算常規(guī)透析組與序貫透析組患者的KT/V值。常規(guī)透析組與序貫透析組患者的KT/V值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩種透析方式透析患者的KT/V值的比較()

表2 兩種透析方式透析患者的KT/V值的比較()

分組 n KT/V值常規(guī)透析組20 1.2 ±0.8序貫透析組 20 1.3 ±0.6 t 2.973 P 0.267

3 討論

導(dǎo)致透析中低血壓發(fā)生的原因有多種，這些因素可單獨(dú)或聯(lián)合對血壓造成影響，主要包括:①血容量減少;②左心室舒張功能不良;③自主神經(jīng)功能不良;④內(nèi)源性血管活性物質(zhì)失衡［4］。其中有效血容量減少是透析中低血壓的最常見原因。血容量減少會(huì)引起心臟的灌注及心輸出量減少，可導(dǎo)致低血壓。進(jìn)而可誘發(fā)心絞痛、惡性心律失常、殘余腎功能下降，重者危及生命。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)及人口老齡化的發(fā)展，老年血液透析患者也在增多，老年透析患者基礎(chǔ)疾病較多，多伴有動(dòng)脈彈性降低、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致灌注不足、心肌缺血，以及交感、迷走神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定等危險(xiǎn)因素，因此，在血液透析過程中更易出現(xiàn)低血壓。

透析中低血壓是維持性血液透析患者較常見的急性并發(fā)癥之一。常導(dǎo)致透析不充分，超濾達(dá)不到理想干體重，引發(fā)心功能不全、頑固性高血壓等慢性心血管并發(fā)癥，因此防治透析相關(guān)性低血壓極為重要。針對透析低血壓發(fā)生的種種原因，人們在透析過程的各個(gè)環(huán)節(jié)中采取了一系列措施以減少其發(fā)生，如可調(diào)鈉、低溫、透析過程中禁食等，但均有一定局限性［5，6］，故對部分單一方法效果不理想者采用2種或以上方法聯(lián)合，可能會(huì)進(jìn)一步提高療效［7］。本觀察組采用單純超濾聯(lián)合血液透析序貫療法，即先行單純性超濾，然后進(jìn)行透析，可以清除大量液體。序貫透析時(shí)血漿滲透濃度下降較血透少而緩慢，對血流動(dòng)力學(xué)影響較小。該序貫超濾即脫水速度先快后慢的方法可有效防止低血壓發(fā)生，特別是對于老年血透患者及低血壓傾向患者。其具體操作原理為:前1 h先進(jìn)行不接透析液的單純超濾治療，因無血漿溶質(zhì)的變化，對血漿膠體滲透壓的干擾較小，可使低血壓的發(fā)生率降至最小，相當(dāng)于采用直接濃縮的方法清除溶液，達(dá)到脫水目標(biāo)后接透析液進(jìn)行普通血液透析治療，此時(shí)脫水速度可以顯著減慢，對患者的血流動(dòng)力學(xué)影響亦較小，亦可減少低血壓的發(fā)生。對于序貫透析來說，最大的不足是其血液透析時(shí)間被單純超濾占用，導(dǎo)致清除溶質(zhì)的時(shí)間減少、劑量不足，此情況可用適當(dāng)延長總治療時(shí)間來解決，本組多數(shù)患者治療時(shí)間延長半小時(shí)，根據(jù)KT/V結(jié)果對比發(fā)現(xiàn)序貫治療組患者的透析效率滿意。

總之，單純超濾聯(lián)合血液透析序貫療法治療透析性低血壓不但可以減少維持透析中低血壓的發(fā)生，還可以避免透析中的反復(fù)補(bǔ)液，從而完成預(yù)定脫水目標(biāo)使透析充分，療效顯著，且副作用少，為預(yù)防維持性透析低血壓提供一項(xiàng)治療選擇，值得在臨床上應(yīng)用和推廣。

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