曹秀琴，宋金波

（1.上海市閔行區(qū)吳涇醫(yī)院藥劑科，上海200241；2.復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院藥劑科，上海200240）

處方點(diǎn)評(píng)是根據(jù)相關(guān)法規(guī)和技術(shù)規(guī)范，對(duì)處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床應(yīng)用的合理性（包括適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等方面）進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問(wèn)題，制定并實(shí)施干預(yù)、改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過(guò)程。開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)是發(fā)現(xiàn)和分析不合理用藥的重要手段，可以有效提高醫(yī)院合理用藥水平［1］。2009－11－25，衛(wèi)生部發(fā)布了《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)規(guī)范（征求意見(jiàn)稿）》，上海市閔行區(qū)吳涇醫(yī)院據(jù)此初步制定了《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)規(guī)范（試行）》不合理處方評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)和點(diǎn)評(píng)流程，并于2010年3月開(kāi)始實(shí)行該項(xiàng)工作。本院的處方點(diǎn)評(píng)模式為：處方由責(zé)任藥師初評(píng)，臨床藥師復(fù)評(píng)，處方審定小組審定點(diǎn)評(píng)結(jié)論與建議，最后由責(zé)任藥師與臨床醫(yī)師溝通，反饋點(diǎn)評(píng)結(jié)果。該模式的特色是責(zé)任藥師直接與醫(yī)師溝通，而不是通過(guò)質(zhì)量管理部門溝通［2］，并且由高年資的臨床藥師進(jìn)行復(fù)評(píng)，有利于提高藥師的溝通能力及藥學(xué)專業(yè)水平。

1 方 法

1.1 處方初評(píng) 本院門急診藥房共有9名藥師，其中2名只參與急診值班，不參與處方點(diǎn)評(píng)工作。其余7名（包括5名藥師和2名藥士，下文統(tǒng)稱責(zé)任藥師）均參與處方點(diǎn)評(píng)工作，實(shí)行責(zé)任制?？紤]到參與處方點(diǎn)評(píng)工作的藥學(xué)人員職稱較低，為確保工作順利開(kāi)展，未將高級(jí)職稱醫(yī)師所開(kāi)處方納入此次點(diǎn)評(píng)。將本院38名初、中級(jí)職稱醫(yī)師分為7組，每組5～7名，每位責(zé)任藥師固定負(fù)責(zé)1組醫(yī)師所開(kāi)全部處方的初評(píng)工作，并將相應(yīng)醫(yī)師的處方合格率和不合理處方改進(jìn)率納入責(zé)任藥師的績(jī)效考核。將處方按開(kāi)具醫(yī)師姓名排序，每位責(zé)任藥師選取自己負(fù)責(zé)醫(yī)師的處方，對(duì)處方的規(guī)范性與合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)。在處方點(diǎn)評(píng)的初始階段，要求藥師發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況時(shí)必須注明點(diǎn)評(píng)依據(jù)。處方點(diǎn)評(píng)以藥品說(shuō)明書、《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》或核心期刊發(fā)表的論文為依據(jù)。

1.2 處方復(fù)評(píng) 本院設(shè)專職臨床藥師團(tuán)隊(duì)開(kāi)展臨床藥學(xué)工作。該團(tuán)隊(duì)由1名副主任藥師和2名工作年限15年以上的主管藥師組成，其?？品较蚍謩e為心內(nèi)科、中醫(yī)科和呼吸內(nèi)科。臨床藥師作為處方點(diǎn)評(píng)小組的質(zhì)控成員，負(fù)責(zé)處方復(fù)評(píng)工作（下文稱之為復(fù)評(píng)藥師）。所有初評(píng)不合格的處方都必須經(jīng)過(guò)復(fù)評(píng)，初評(píng)為合格的處方由電腦按號(hào)碼排序后等間距抽取10%進(jìn)行復(fù)評(píng)。

1.3 點(diǎn)評(píng)結(jié)果雙向反饋 由3名復(fù)評(píng)藥師組成處方審定小組，共同討論確定評(píng)價(jià)結(jié)論與反饋建議。復(fù)評(píng)藥師向責(zé)任藥師反饋復(fù)評(píng)結(jié)果；責(zé)任藥師向個(gè)人所負(fù)責(zé)的臨床醫(yī)師反饋點(diǎn)評(píng)結(jié)果和依據(jù)，督促臨床醫(yī)師整改存在的問(wèn)題。

2 結(jié) 果

2.1 處方點(diǎn)評(píng)初評(píng)結(jié)果 2010－03－01至2010－12－31本院門急診藥房共調(diào)配處方274 165張，經(jīng)過(guò)點(diǎn)評(píng)的處方有91 238張，占總處方量的33.28%。以自然月為周期統(tǒng)計(jì)點(diǎn)評(píng)的處方數(shù)和不合格處方數(shù)，不合格處方按給藥劑量、給藥頻次、給藥途徑、藥物選擇不當(dāng)?shù)葞追矫孢M(jìn)行分類，見(jiàn)表1。同一張?zhí)幏接卸鄠€(gè)不合理項(xiàng)時(shí)，分別統(tǒng)計(jì)。

2.2 復(fù)評(píng)結(jié)果 復(fù)評(píng)藥師對(duì)處方初評(píng)結(jié)果進(jìn)行復(fù)評(píng)，審核處方初評(píng)的正確性，結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 處方點(diǎn)評(píng)初評(píng)結(jié)果Table 1 Results of initial comment of prescriptions

表2 處方點(diǎn)評(píng)復(fù)評(píng)結(jié)果Table 2 Results of secondary comment of prescriptions

2.3 不合格處方涉及的藥品 本院門急診藥房共有化學(xué)藥品512種，本次點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)的不合格處方涉及21種，占4.10%。處方不合格的主要問(wèn)題是治療糖尿病的緩控釋制劑和時(shí)間依賴性抗菌藥的給藥頻次不合理，電腦信息設(shè)置錯(cuò)誤導(dǎo)致的給藥劑量錯(cuò)誤，高血壓等慢性病病人處方中沒(méi)有注明臨床診斷等。本院門急診藥房共有中成藥283種，不合格處方涉及65種，占22.97%，存在的主要問(wèn)題是給藥劑量差錯(cuò)和選藥不當(dāng)。

3 討 論

3.1 處方點(diǎn)評(píng)責(zé)任制能促進(jìn)藥師專業(yè)水平的提高 提高合理用藥水平，臨床藥師是關(guān)鍵。我國(guó)現(xiàn)有的高等藥學(xué)教育不能滿足對(duì)臨床藥師的培養(yǎng)需求，可以參照美國(guó)的藥學(xué)博士培養(yǎng)模式，注重以臨床實(shí)踐為導(dǎo)向的在職培養(yǎng)，以解決臨床藥師不足的難題［3］。本院為二級(jí)乙等醫(yī)院，藥學(xué)工作人員整體學(xué)歷低，從事藥品調(diào)配工作的為大?；蛑袑．厴I(yè)生。只有提高配方藥師的專業(yè)水平，才能有效地控制不合格處方，保證病人用藥安全。本院建立了由具有本科以上學(xué)歷、中級(jí)以上職稱的藥師組成的專職臨床藥師團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)住院病人醫(yī)囑和門診處方的審核、點(diǎn)評(píng)工作。臨床藥師在定點(diǎn)專科開(kāi)展臨床藥學(xué)工作時(shí)可以對(duì)住院病人的醫(yī)囑進(jìn)行即時(shí)點(diǎn)評(píng)，但對(duì)門急診處方只能通過(guò)回顧性抽樣點(diǎn)評(píng)，具有滯后性，不能及時(shí)解決用藥安全隱患。為了提高處方點(diǎn)評(píng)的質(zhì)量，提高配方藥師的藥學(xué)專業(yè)水平尤為重要。

建立處方點(diǎn)評(píng)責(zé)任制以后，每位責(zé)任藥師定期評(píng)價(jià)對(duì)應(yīng)醫(yī)師的全部處方，記錄不合格處方的基本信息，對(duì)不合格原因進(jìn)行分析，并經(jīng)復(fù)評(píng)藥師審核后，由責(zé)任藥師與相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行溝通。復(fù)評(píng)藥師每月定期對(duì)處方點(diǎn)評(píng)中存在的問(wèn)題有針對(duì)性地開(kāi)展專業(yè)培訓(xùn)，使責(zé)任藥師的專業(yè)水平快速提高。責(zé)任藥師在處方點(diǎn)評(píng)初期，只能死板地對(duì)照藥品說(shuō)明書進(jìn)行評(píng)價(jià)，所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題主要為用法用量不當(dāng)，不能根據(jù)實(shí)際情況靈活判斷而導(dǎo)致點(diǎn)評(píng)差錯(cuò)。如氯化鉀注射劑以口服方式給藥，地塞米松注射劑與滴鼻液混合后滴鼻，均被判定為給藥途徑不合理；含有非甾體抗炎藥的復(fù)方制劑在病人疼痛、發(fā)熱時(shí)按需服用，被判定為給藥頻次差錯(cuò)等。復(fù)評(píng)藥師針對(duì)處方點(diǎn)評(píng)常見(jiàn)的問(wèn)題對(duì)責(zé)任藥師進(jìn)行培訓(xùn)，講解典型案例，提高了責(zé)任藥師審方的實(shí)踐能力。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后，從8月份開(kāi)始，責(zé)任藥師處方點(diǎn)評(píng)的內(nèi)容明顯豐富，能甄別多種類型的不合格處方。

3.2 處方點(diǎn)評(píng)責(zé)任制有利于提高處方合格率 以往的處方點(diǎn)評(píng)工作模式中，分析結(jié)果通過(guò)醫(yī)院相關(guān)管理部門反饋給醫(yī)師，要求醫(yī)師整改，增加了醫(yī)師與藥師之間的矛盾，臨床醫(yī)師對(duì)藥師所提意見(jiàn)接受度差?，F(xiàn)在的處方點(diǎn)評(píng)模式要求責(zé)任藥師以商量、請(qǐng)教的方式與相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行溝通，了解醫(yī)師的治療思維，講解點(diǎn)評(píng)依據(jù)。由于責(zé)任藥師在與醫(yī)師溝通前查閱了資料，并經(jīng)過(guò)復(fù)評(píng)藥師的審核與指導(dǎo)，點(diǎn)評(píng)結(jié)論有理有據(jù)，醫(yī)師的接受度較好。如格列齊特緩釋片應(yīng)在每日早餐時(shí)服用，有幾位醫(yī)師處方中用bid，個(gè)別處方為tid。由于格列齊特的說(shuō)明書中注明其口服后6h內(nèi)血藥濃度進(jìn)行性升高，在6～12h達(dá)穩(wěn)態(tài)，清除半衰期為12～20h，每天給藥1次能夠維持有效血藥濃度24h，用藥次數(shù)多會(huì)導(dǎo)致夜間低血糖的發(fā)生。責(zé)任藥師將上述信息告知醫(yī)師后，醫(yī)師將給藥頻次改正為qd。時(shí)間依賴性抗菌藥物要求每天多次給藥，病人的用藥依從性較差，因此部分醫(yī)師將醫(yī)囑改為每天給藥1次。復(fù)評(píng)藥師針對(duì)此問(wèn)題與醫(yī)務(wù)科溝通，制訂了使用留置針或加用口服抗菌藥的方案，同時(shí)向醫(yī)院藥事管理委員會(huì)申請(qǐng)，增加了阿莫西林／克拉維酸鉀口服制劑，說(shuō)服病人和醫(yī)師在注射給藥的同時(shí)增加同種藥品的口服劑型，并由責(zé)任藥師告知病人口服抗菌藥的時(shí)間。責(zé)任藥師在與醫(yī)師溝通時(shí)，還發(fā)現(xiàn)個(gè)別醫(yī)師的法律意識(shí)淡薄，他們認(rèn)為在給病人開(kāi)具處方時(shí)已交代清楚藥物的用法用量，因此在電子處方中所有口服藥的用法均為1粒／次，tid。經(jīng)責(zé)任藥師提醒，才意識(shí)到這樣開(kāi)具處方的風(fēng)險(xiǎn)性和不合理性，及時(shí)改正。從表1的統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看到，自9月份以來(lái)，處方的合格率明顯提高。

3.3 處方點(diǎn)評(píng)責(zé)任制有利于發(fā)現(xiàn)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中的錯(cuò)誤 本院作為上海市閔行區(qū)數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的試點(diǎn)單位，已建立了HIS，實(shí)現(xiàn)了病歷、處方和檢驗(yàn)單的電子化。作者在處方點(diǎn)評(píng)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，采用隨機(jī)抽取處方的方式，給處方復(fù)評(píng)造成不便。因此，采用按處方編號(hào)排序后等距抽樣的方法，方便了在HIS中隨時(shí)調(diào)取相同處方進(jìn)行復(fù)評(píng)。此外，HIS中藥物的基本信息如有差錯(cuò)，會(huì)導(dǎo)致處方差錯(cuò)。例如，HIS中的給藥途徑?jīng)]有“含化”，因此所有含化給藥均標(biāo)注“口服”；部分外用軟膏、口服液的單次劑量有誤，導(dǎo)致許多處方的給藥劑量發(fā)生差錯(cuò)。藥師提醒信息員更正了HIS中的錯(cuò)誤信息，避免了差錯(cuò)的持續(xù)發(fā)生。責(zé)任藥師還在處方點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)，有的醫(yī)師處方中某個(gè)藥品的用法用量均發(fā)生差錯(cuò)且錯(cuò)誤一致，是由于他們將自己常用的藥品設(shè)定好用法用量后存入“個(gè)人模板——常用藥物”項(xiàng)下，開(kāi)處方時(shí)調(diào)取數(shù)據(jù)方便快捷，但信息設(shè)置錯(cuò)誤就導(dǎo)致了批量差錯(cuò)的發(fā)生。藥師發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后，讓醫(yī)師更正了模板中的信息，避免了差錯(cuò)的再次發(fā)生。

3.4 藥師通過(guò)處方點(diǎn)評(píng)工作實(shí)現(xiàn)了自我價(jià)值 自9月份起，責(zé)任藥師在門急診藥房窗口發(fā)藥時(shí)發(fā)現(xiàn)診斷與用藥不符，要詢問(wèn)病人所患疾病，對(duì)不合理處方把關(guān)。由于本院采用電子處方，醫(yī)師在選取藥品時(shí)可能發(fā)生差錯(cuò)，甚至開(kāi)具處方時(shí)將病人名字搞錯(cuò)。通過(guò)責(zé)任藥師的把關(guān)，可以阻止個(gè)別用藥差錯(cuò)。責(zé)任藥師在8月份的處方點(diǎn)評(píng)工作中發(fā)現(xiàn)，黑龍江濟(jì)仁藥業(yè)生產(chǎn)的通滯蘇潤(rùn)江膠囊被廣泛用于外傷的治療。此藥雖有開(kāi)通阻滯、消腫止痛之功效，但主要用于關(guān)節(jié)骨痛、風(fēng)濕病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和坐骨神經(jīng)痛。又如熊膽膠囊廣泛用于慢性膽囊炎的治療，其主要成分為熊膽粉，主要有效成分為膽酸和去氧膽酸。研究發(fā)現(xiàn)［4］，清膽膠囊與膽寧片治療膽囊炎的總有效率優(yōu)于去氧膽酸，且熊膽膠囊的治療日均費(fèi)用高于其他同類產(chǎn)品。為此，復(fù)評(píng)藥師開(kāi)展專項(xiàng)評(píng)價(jià)，回顧性分析了8月份所有使用通滯蘇潤(rùn)江膠囊和熊膽膠囊的處方，其中246張使用通滯蘇潤(rùn)江膠囊的處方有88張（35.77%）用于外傷，220張使用熊膽膠囊的處方中有136張（61.82%）用于治療慢性膽囊炎。處方審定小組討論分析了藥物選擇與診斷的適宜性，建議外傷診斷不優(yōu)先選用通滯蘇潤(rùn)江膠囊，慢性膽囊炎不優(yōu)先選用熊膽膠囊；安排責(zé)任藥師與相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行溝通，并在9、10月份對(duì)這兩種藥品進(jìn)行連續(xù)追蹤點(diǎn)評(píng)。至10月份，186張使用通滯蘇潤(rùn)江膠囊的處方中無(wú)外傷診斷，197張使用熊膽膠囊的處方中，治療慢性膽囊炎處方的比例下降為7.56%，由此可見(jiàn)處方點(diǎn)評(píng)有效地規(guī)范了臨床用藥。藥師除了日常的配藥和發(fā)藥，還在處方點(diǎn)評(píng)工作中為病人安全、合理用藥提供保障，體現(xiàn)了自身的職業(yè)價(jià)值。

3.5 處方評(píng)價(jià)結(jié)果能客觀反映藥師的工作學(xué)習(xí)能力 參與處方點(diǎn)評(píng)的責(zé)任藥師除了要有扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)，還必須具備良好的溝通能力［5］。通過(guò)分析每位責(zé)任藥師的處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果和相應(yīng)醫(yī)師的改進(jìn)情況，可以客觀評(píng)價(jià)藥師的工作能力。7名責(zé)任藥師中有1人每月點(diǎn)評(píng)錯(cuò)誤的處方數(shù)量變化不大，幾乎每月都有相似的點(diǎn)評(píng)錯(cuò)誤發(fā)生，說(shuō)明其學(xué)習(xí)與改進(jìn)能力較差。有3名責(zé)任藥師處方點(diǎn)評(píng)記錄詳細(xì)，依據(jù)充分，相關(guān)醫(yī)師處方規(guī)范性提高較快，反映藥師認(rèn)真的工作態(tài)度和良好的溝通能力。處方點(diǎn)評(píng)工作質(zhì)量為今后藥師的崗位安排和職業(yè)定位提供了客觀依據(jù)。

責(zé)任制處方點(diǎn)評(píng)模式提高了藥師的專業(yè)能力，有利于低年資藥師向臨床藥師方向發(fā)展，以及培養(yǎng)服務(wù)型藥學(xué)人才［6］，提高了不合格處方整改的效率，最大限度地避免了不合理用藥，提高了醫(yī)院合理用藥水平。該處方點(diǎn)評(píng)模式還為醫(yī)院臨床科室績(jī)效考核提供了客觀依據(jù)，對(duì)改進(jìn)中小型醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量有一定借鑒作用。

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