邵益民，王社鋼（上海市楊浦區(qū)江浦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥劑科，上海200092）

近年來(lái)急性腦血管病，尤其是卒中的患病率、死亡率、致殘率均很高，已受到各方面的關(guān)注。其中腦梗死占腦血管病總數(shù)的一半以上，且極易復(fù)發(fā)，常見于老年人。堅(jiān)持針對(duì)病因的科學(xué)用藥、康復(fù)訓(xùn)練、控制危險(xiǎn)因素等的綜合防治，是腦梗死病人有效改善癥狀、防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

1 資料和方法

通過(guò)上海市楊浦區(qū)江浦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)院信息系統(tǒng)收集2009年7月—2010年6月間診斷，并主要用藥是治療腦梗死的處方。利用隨機(jī)函數(shù)“RAND”對(duì)原處方號(hào)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)，并按從小到大的順序排列，抽取其中普通門診處方中前800張，神經(jīng)內(nèi)科專病門診處方中前200張。分別對(duì)所抽取處方中主要治療藥物的類型、伴發(fā)病用藥及搭配用藥等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)歸納及綜合分析。同時(shí)，為確保結(jié)果的準(zhǔn)確性，對(duì)所抽取的1 000張?zhí)幏桨床∪诵彰?、性別、年齡、電話號(hào)碼及醫(yī)?？ㄌ?hào)等相關(guān)信息進(jìn)行匯總，篩除其中為同一病人重復(fù)就診處方，隨機(jī)對(duì)剩余處方中20%的病人進(jìn)行一對(duì)一電話訪談，詳細(xì)了解他們是否因腦梗死疾病還在其他醫(yī)院就醫(yī)，另行統(tǒng)計(jì)在其他醫(yī)院開具的藥品。

2 結(jié) 果

2.1 處方抽樣統(tǒng)計(jì)情況 普通門診處方中：主藥為中成藥的比例數(shù)高于專病門診，有極顯著性差異（P＜0.000 1）；主藥為西藥的比例數(shù)低于專病門診（P＜0.000 1）；含伴發(fā)精神癥狀用藥的比例數(shù)低于專病門診（P＜0.000 1）；含抗高血壓藥的比例數(shù)低于專病門診（P＜0.000 1）；含降血脂藥的比例數(shù)略高于專病門診，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；含抗血小板凝集藥比例數(shù)低于專病門診，有顯著性差異（P＜0.05）；腸溶阿司匹林片的用量與專病門診不同。具體見表1。

表1 2009年7月—2010年6月治療腦梗死處方抽樣統(tǒng)計(jì)情況

2.2 電話訪談結(jié)果 在1 000張?zhí)幏街泻Y除同一病人重復(fù)就診處方后，確認(rèn)實(shí)際就診人員有470人，對(duì)其中的20%即94人進(jìn)行一對(duì)一電話訪談后，得到因該病還在其他醫(yī)院就診人員情況：普通門診有10人，開具的藥品有鹽酸貝那普利片（洛汀新）、苯磺酸氨氯地平片（絡(luò)活喜）、氯沙坦鉀片（科素亞）、纈沙坦膠囊（代文）、厄貝沙坦片（安博維）、鹽酸特拉唑嗪片（馬沙尼）、培哚普利片（雅施達(dá)）、血脂康膠囊、銀杏葉注射液、穩(wěn)心顆粒、銀丹心腦通膠囊、丹紅注射液等。專病門診有4人，開具的藥品有注射用鹽酸甲氯芬酯、銀丹心腦通膠囊、穩(wěn)心顆粒等。

3 分析和討論

3.1 主藥為中、西藥的差別 普通門診主藥為中成藥的處方占60.5%；專病門診主藥為西藥的處方占64.5%，西藥的用量明顯高于普通門診。根據(jù)中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南中的要求，主要的治療藥物是西藥，中成藥可以作為輔助用藥［1］。普通門診之所以大量使用中成藥，主要與醫(yī)師和病人都認(rèn)為中成藥副作用小，而且有些中成藥中含有西藥成分，能起到與西藥相近的治療效果有關(guān)。

3.2 伴發(fā)精神癥狀用藥方面 普通門診處方中含有治療伴發(fā)精神癥狀藥物的處方比例為5.88%，在專病門診處方中此比例為28.5%，專病門診明顯高于普通門診。根據(jù)相關(guān)資料顯示，卒中后抑郁（post stroke depression，PSD）是卒中的常見并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)腦卒中病人PSD的發(fā)生率為23%～76.1%［2］，有抑郁癥狀者較無(wú)抑郁癥狀者死亡率高3～4倍［3］。因此早期診斷和積極治療PSD是必要的。普通門診處方中的用藥比例偏低，與臨床醫(yī)師對(duì)PSD的認(rèn)識(shí)水平有關(guān)。

3.3 抗高血壓用藥方面 含抗高血壓藥的處方在普通門診處方中占14.25%，在專病門診占51.5%。中國(guó)高血壓防治指南對(duì)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是，收縮壓＞140mm Hg和（或）舒張壓＞90mm Hg［4］。美國(guó)最新高血壓治療指南（JNC7）和ESC／ESH2007指南指出，所有年齡的病人，血壓目標(biāo)值分別低于140／90mm Hg；ESC／ESH2007指南還指出，如果病人能耐受，血壓還可以降得更低。糖尿病、高危／極高危以及腦卒中、冠心病、腎損害等病人血壓應(yīng)低于130／80mm Hg。普通門診的醫(yī)師根據(jù)傳統(tǒng)概念為病人開具降壓藥，而專病門診則從整體上看待高血壓，治療時(shí)綜合考慮臨床情況，使腦梗死合并高血壓等癥狀的病人獲得更佳的治療效果。

3.4 降血脂用藥方面 含降血脂藥的處方在普通門診處方中占2.6%，在專病門診處方中占1.5%，不具有顯著性差異（P＞0.05），而部分病人直接去普通門診開具降血脂藥，是造成專病門診處方數(shù)略低于普通門診的主要原因。

3.5 抗凝藥使用方面 處方中含抗凝藥的處方在普通門診占7.4%，而專病門診占13.0%。在使用劑量上，普通門診以50mg／d腸溶阿司匹林片為主，占79.66%，專病門診均為75mg／d，占20.34%。有研究表明，通過(guò)服用阿司匹林預(yù)防缺血性心血管病時(shí)，每天的使用量若低于75mg時(shí)，則療效不明顯［5］。

3.6 電話訪談情況 因腦梗死疾病還在其他醫(yī)院就診病人的人數(shù)，普通門診有10人，專病門診有4人，說(shuō)明在專病門診就診后病人因該病外出就醫(yī)的人數(shù)有所減少。從開具的藥品來(lái)看，專病門診病人在其他醫(yī)院開具的都是本院沒(méi)有配備但必須使用的藥品，而為普通門診病人開具的藥品雖然是以本院沒(méi)有的抗高血壓藥和降血脂藥為主，但從通用名上可以看出，本院其實(shí)配備了部分不同藥廠生產(chǎn)的通用名相同的替代品。這體現(xiàn)了病人用藥的習(xí)慣及不愿換藥的情況，也從一定程度上反映出病人對(duì)醫(yī)師的信任度不夠，及醫(yī)師對(duì)病人的解釋不夠。

由以上分析可見，普通門診在治療腦梗死疾病臨床用藥方面仍需進(jìn)一步規(guī)范，力求做到合理用藥，臨床醫(yī)師的技術(shù)水平有待提高。同時(shí)，也希望政府相關(guān)部門在公布醫(yī)保藥品目錄前，能夠大力配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病人做好充分的告知工作，以增強(qiáng)病人的用藥依從性。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防指南撰寫組.中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：154－160.

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