王艷霞 廖予妹 杜潔華

1．河南省項城市婦幼保健院(466200);2．鄭州大學二附院婦產(chǎn)科

宮角妊娠多在妊娠3個月內(nèi)發(fā)生流產(chǎn)或破裂，一旦破裂出血，將嚴重威脅婦女的生命，如果未得到早期診斷，將延誤治療［1］。本文對本院收治的宮角妊娠病例進行臨床總結(jié)，以期提高宮角妊娠早期診斷及治療水平。

1 臨床資料

1．1 一般資料

2007年6月～2011年10月來本院診治的宮角妊娠婦女18例，年齡23～43歲，孕1～8次，產(chǎn)0～2次，其中未產(chǎn)婦女4例。

1．2 臨床表現(xiàn)

1．2．1 停經(jīng)或停經(jīng)后陰道出血 停經(jīng)時間為36d～18+4周。有陰道流血史11例，其中2例無停經(jīng)史，因反復陰道流血而就診;3例停經(jīng)42～51d開始陰道少量流血;2例為藥物流產(chǎn)后反復陰道流血;4例流產(chǎn)手術(shù)或清宮后反復陰道出血，有1例清宮達4次。

1．2．2 人工流產(chǎn)術(shù)失敗 2例，其中1例人工流產(chǎn)2次，仍有早孕反應。

1．2．3 持續(xù)性腹痛 2例，其中1例停經(jīng)18+4周，服米非司酮及米索前列醇引產(chǎn)后，出現(xiàn)持續(xù)性腹痛及休克，于服藥24h后行腹部彩超檢查，見一側(cè)宮角隆起和盆腔積液，隆起宮角內(nèi)有不均質(zhì)回聲病灶，立刻行剖腹探查術(shù)，因胎盤植入行宮角切除術(shù)及修補術(shù);1例停經(jīng)48d時，出現(xiàn)類似異位妊娠破裂時的腹痛癥狀。

1．2．4 婦科檢查 子宮增大11例，宮頸舉痛2例，一側(cè)宮角明顯突起5例，宮旁包塊2例。

1．3 輔助檢查

1．3．1 超聲檢查 彩色多普勒超聲或陰道B超檢查明確診斷13例，其宮角妊娠超聲聲像圖主要表現(xiàn)為:①一側(cè)宮角隆起，其內(nèi)可見胚囊回聲(即胚囊型)7例，其中2例可見到胚芽及胎心搏動，1例子宮角部破裂;②宮角部包塊型，隆起的一側(cè)宮角內(nèi)有不均質(zhì)回聲病灶，周圍有肌層環(huán)繞，本組5例，其中2例病灶外周肌層菲薄，3例血流豐富;③宮角胎盤植入型1例，中期妊娠引產(chǎn)后腹痛，B超檢查宮角部胎盤植入并子宮角部破裂。余下5例超聲診斷為間質(zhì)部妊娠1例，異位妊娠1例，宮腔內(nèi)容物3例。

1．3．2 宮腔鏡檢查 行宮腔鏡檢查13例，鏡下患側(cè)輸卵管口不能顯示，宮角部被妊娠組織占據(jù)5例;患者病灶側(cè)輸卵管口明顯抬高或異常擴大，擴大的輸卵管口被孕囊占據(jù)且與周圍內(nèi)膜界限清楚8例。

1．3．3 hCG檢測 均有尿hCG陽性或血β－h(huán)CG升高，手術(shù)或刮宮取出組織，病理檢查為絨毛組織。

1．4 治療

B超及宮腔鏡引導下行定位刮宮術(shù)10例，其中3例術(shù)前聯(lián)合甲氨蝶呤化療，2例為服米非司酮后手術(shù)。剖宮手術(shù)5例，其中經(jīng)宮腔鏡檢查確診為宮角妊娠行陰道刮宮術(shù)困難2例，甲氨蝶呤化療后行宮角切開妊娠物清除;1例術(shù)前確診為異位妊娠而行宮角切開妊娠組織清除術(shù);2例宮角破裂行宮角切除及修補術(shù)。藥物保守治療3例，均停經(jīng)＜42d，其中陰道B超提示2例，宮腔鏡檢查提示1例，在嚴密觀察下行米非司酮配伍米索前列醇藥物流產(chǎn)，口服益母草顆粒，治療成功。

2 討論

2．1 宮角妊娠的診斷及鑒別診斷

2．1．1 診斷 目前，多數(shù)學者參照 Jansen等［2］的診斷標準，但根據(jù)該診斷標準，較早期的宮角妊娠不易被確診，且部分病例需經(jīng)腹手術(shù)后確診，但停經(jīng)＞50d宮角妊娠、子宮穿孔、休克的可能性增加，常需經(jīng)腹手術(shù)治愈，同時流產(chǎn)時因胎盤滯留，刮宮無法止血，也需手術(shù)治療。所以術(shù)前或子宮破裂前確診非常重要，可以得到適宜的治療和理想結(jié)局。目前超聲尤其是彩色多普勒或陰道超聲檢查及宮腔鏡的廣泛應用，使該病的早期診斷率明顯提高，保守治療成為可能。本組資料18例中有13例在超聲診斷中確診，超聲提示宮角胚囊型可確診，若超聲圖像為不均質(zhì)包塊型，需結(jié)合病史及血β－h(huán)CG變化綜合考慮，有條件者行宮腔鏡檢查，一側(cè)宮角內(nèi)有胚胎組織存在即可確診。

2．1．2 鑒別診斷 宮角妊娠的患者常有停經(jīng)、陰道出血，需與流產(chǎn)鑒別，部分患者伴有腹痛又需與異位妊娠尤其是輸卵管間質(zhì)部妊娠鑒別。宮角妊娠時超聲檢查見胚囊位于子宮角部，并與子宮內(nèi)膜連接，周圍可見完整肌層;輸卵管間質(zhì)部妊娠以胚囊型活胎多見，胚囊與宮腔不相連，極度靠近漿膜層［3］。診斷困難者行宮腔鏡檢查有助于二者的鑒別。另外，對多次刮宮術(shù)后仍有不規(guī)則陰道流血或尿hCG持續(xù)陽性者，宜行宮腔鏡檢查以排除宮角妊娠、不全流產(chǎn)的可能。

2．3 宮角妊娠的治療

2．3．1 治療方法的選擇 對于宮角妊娠的治療，應根據(jù)停經(jīng)時間及患病情況而選擇不同的處理。因大多數(shù)宮角妊娠在妊娠3個月內(nèi)流產(chǎn)，如屬流產(chǎn)型應行清宮術(shù)，以B超或?qū)m腔鏡定位下刮宮為宜，個別患者需剖腹手術(shù)。停經(jīng)＜42d的早期宮角妊娠也可應用藥物流產(chǎn)，但應嚴密隨訪，本組有3例藥物流產(chǎn)成功。也有報道宮角妊娠可至足月分娩，但孕12周后出現(xiàn)流產(chǎn)或晚期妊娠分娩時易發(fā)生胎盤滯留、胎盤植入幾率較大，需經(jīng)腹手術(shù)，本組1例中期妊娠引產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)胎盤植入。

2．3．2 宮腔操作注意事項 宮角妊娠因子宮角部肌層相對較薄，宮腔鏡膨?qū)m時壓力不應過高，如果壓力過高可引起子宮破裂。對于停經(jīng)時間較長的患者，因子宮血運豐富，行刮宮術(shù)時易出現(xiàn)子宮出血或穿孔，建議先給予甲氨蝶呤化療或聯(lián)合米非司酮治療，待B超檢查無胎心搏動，血β－h(huán)CG下降后，在B超或?qū)m腔鏡引導下行刮宮術(shù)。對刮宮困難或穿孔、出血危險性大的患者仍需行宮角切開(或切除術(shù))及修補術(shù)。

2．4 B超及宮腔鏡診治宮角妊娠的優(yōu)勢

B超及宮腔鏡檢查不僅可協(xié)助明確診斷，并可同時治療宮角妊娠，且具有簡單、安全、微創(chuàng)等優(yōu)勢。宮腔鏡定位診斷并行定位刮宮術(shù)，是診治宮角妊娠的一種極有價值的方法，尤其對要求保留生育能力的患者尤為重要。對輸卵管間質(zhì)部妊娠的確診率也較高，可預防盲目刮宮，減少宮腔操作造成的子宮創(chuàng)傷，并及時進腹手術(shù)，降低異位妊娠病灶破裂的風險。總之，B超聯(lián)合宮腔鏡在宮角妊娠的診治方面具有確診率高、治療率高及并發(fā)癥相對較少等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。

1 劉松平，薛敏．宮腔鏡診治宮角妊娠的臨床應用［J］．實用婦產(chǎn)科雜志，2007，(3):246 －247．

2 Jansen RPS，Elliot PM．Angulas intrauterine pregnancy［J］．Obstet Gynecol，1981，58(2):197．

3 朱亞芳，解左平，壽列軍．超聲對宮角妊娠的診斷價值［J］．中國超聲診斷雜志，2004，5(4):29．