李雪梅，張薇，郝春成

(1 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室，黑龍江 哈爾濱 150001，lixuemei0801@163.com;2 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院放療科，黑龍江 哈爾濱 150040)

近年來，我國對公立醫(yī)院改革提出了一系列明確要求，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(以下簡稱“該院”)也緊跟改革步伐，結(jié)合醫(yī)院實際，應(yīng)用目標(biāo)管理的方法持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量管理的本質(zhì)是要求以人為本、以患者為中心，實現(xiàn)患者利益的最大化，達(dá)到醫(yī)療行為與患者利益的和諧統(tǒng)一，始終把提高醫(yī)療質(zhì)量作為醫(yī)院的中心任務(wù)。本文結(jié)合醫(yī)院工作實踐，從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)角度探討目標(biāo)管理在提高醫(yī)療質(zhì)量中的指導(dǎo)、推動和約束作用，以期為提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平提供指導(dǎo)。

1 醫(yī)院管理面臨的問題

1.1 醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)德建設(shè)相對滯后

近幾年來，醫(yī)療糾紛明顯增多，由于醫(yī)德問題引發(fā)的醫(yī)患糾紛呈上升趨勢。醫(yī)患關(guān)系緊張一方面挫傷了醫(yī)務(wù)人員的積極性，另一方面也加劇了患者對醫(yī)院的不理解，使醫(yī)患之間失去了基本的信任。部分醫(yī)生缺乏職業(yè)道德，缺少人文關(guān)懷，導(dǎo)致患者對醫(yī)生越來越不信任;同時，在強調(diào)患者維權(quán)面前，醫(yī)務(wù)人員的人身安全和合理權(quán)益面臨著前所未有的沖擊，這種潛在的隱患也應(yīng)引起醫(yī)院管理者足夠的重視。

1.2 醫(yī)患信任缺失與醫(yī)患關(guān)系緊張互為因果

建立醫(yī)患互信已成為當(dāng)前衛(wèi)生管理工作亟待解決的問題。導(dǎo)致醫(yī)患互信缺失的原因是多方面的，其中醫(yī)患糾紛是主要原因。對醫(yī)學(xué)工作的特殊性缺乏了解，對醫(yī)療效果期望值過高;由于個人負(fù)擔(dān)費用增長過快，誤以為醫(yī)療費用的增高全是醫(yī)院的過錯;少部分醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)有待改善，服務(wù)質(zhì)量有待加強等是引發(fā)醫(yī)患糾紛的主要原因。醫(yī)患糾紛的發(fā)生，進(jìn)一步加劇了醫(yī)患之間的信任危機。[1]

1.3 醫(yī)療服務(wù)管理措施相對滯后，醫(yī)療質(zhì)量需要提高

當(dāng)今醫(yī)院總體形式順應(yīng)了改革的大環(huán)境，許多政策和措施的出臺以經(jīng)濟(jì)效益為主，對臨床科室各項經(jīng)濟(jì)指標(biāo)有明確規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員的收益分配也以經(jīng)濟(jì)指標(biāo)為依據(jù)，從而使部分醫(yī)務(wù)人員的價值取向傾向于追求經(jīng)濟(jì)效益，忽視了醫(yī)療質(zhì)量。多數(shù)醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)規(guī)范及措施均有嚴(yán)格的規(guī)定，但這些服務(wù)規(guī)范及措施相對滯后，在實際工作中，又落不到實處，效果不滿意。

所謂目標(biāo)管理，是指由員工共同參與制定具體的、可行的且能夠客觀衡量效果的目標(biāo)，可以在實施中進(jìn)行自我控制，并以共同制定的目標(biāo)為依據(jù)來檢查和評價目標(biāo)達(dá)成情況的一種管理方法。[2]目標(biāo)管理所具備的特點適用于提高醫(yī)療質(zhì)量的要求，其緊密結(jié)合具體服務(wù)流程，建立關(guān)鍵控制環(huán)節(jié)和標(biāo)準(zhǔn)，通過落實和改進(jìn)，增加控制節(jié)點，從而降低醫(yī)療風(fēng)險，[3]減少醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

2 方法

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)、技術(shù)服務(wù)水平、設(shè)施環(huán)境條件、醫(yī)療費用高低、管理水平的綜合體現(xiàn)。[4]通過加強管理，可以提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)、技術(shù)服務(wù)水平和管理水平，進(jìn)而提高醫(yī)療質(zhì)量。因此，該院在積極開展醫(yī)療質(zhì)量管理年活動和醫(yī)院等級評審的要求下，通過對影響醫(yī)療質(zhì)量的可控環(huán)節(jié)進(jìn)行詳細(xì)分析，制定相應(yīng)的督導(dǎo)措施，落實質(zhì)量安全目標(biāo)管理，突出醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的全過程，進(jìn)一步提升了醫(yī)療質(zhì)量管理水平。

2.1 宣教階段

應(yīng)用目標(biāo)管理的方法制定的考評系統(tǒng)需要各部門的有效配合，尤其是需要管理層和執(zhí)行科室的理解與配合。醫(yī)務(wù)人員已有的思想觀念和工作習(xí)慣不會自動改變，因此，宣傳與溝通就尤其重要。要通過目標(biāo)管理基礎(chǔ)知識的教育，向每一位醫(yī)務(wù)工作者大力宣傳，使其牢記于心，增強其“目標(biāo)意識”，以達(dá)到全員參與的效果。[5]要采取多種方式將認(rèn)真落實和執(zhí)行目標(biāo)管理體系的重要性傳達(dá)給各部門的主管人員和執(zhí)行人員，并與這些人員達(dá)成共識，才能實現(xiàn)良好溝通并賦予實施的動力。

2.2 實施階段

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院工作的重點，科學(xué)客觀地評價醫(yī)療質(zhì)量是提高醫(yī)院管理水平和作出正確決策的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)院是一個多功能、多層次、結(jié)構(gòu)復(fù)雜的大系統(tǒng)，其醫(yī)療質(zhì)量必然要由多個指標(biāo)組成體系來評價，[6]因而該院將目標(biāo)管理方法作為評價科室醫(yī)療質(zhì)量不斷提高的有效措施。應(yīng)用目標(biāo)管理的方法提高醫(yī)療質(zhì)量需從以下五個方面重點落實。

2.2.1 積極開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。

在2011年4月12日召開的全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)開展“三好一滿意”活動部署電視電話會議上，衛(wèi)生部部長陳竺要求，按照“一年初見成效、兩年發(fā)展提高、三年上一大臺階”的思路開展活動，把醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)建設(shè)成為“質(zhì)量好、服務(wù)好、醫(yī)德好，群眾滿意”的文明行業(yè)。

該院通過開展窗口單位優(yōu)質(zhì)服務(wù)、聘請新聞媒體監(jiān)督員、專家講座、定期或不定期檢查走訪、警示教育、召開監(jiān)督員座談會、院長巡視、患者問卷、信件隨訪、電話隨訪等舉措，調(diào)動全體醫(yī)護(hù)人員的積極性、主動性和創(chuàng)造性，增強質(zhì)量意識，促使全體醫(yī)務(wù)人員努力做到質(zhì)量好、服務(wù)好、醫(yī)德好，從而讓群眾滿意。

2.2.2 重點提高護(hù)理人員服務(wù)質(zhì)量。

為了進(jìn)一步貫徹落實“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范”工程的工作精神，強化服務(wù)意識，提高醫(yī)療質(zhì)量，該院共分五批，先后啟動了74個試點病房，積極開展多層面、多形式的培訓(xùn)工作;充實臨床護(hù)士隊伍，加強人力資源管理;深化責(zé)任制整體護(hù)理，提高科學(xué)管理水平;實施責(zé)任制整體護(hù)理工作方式，探索切合實際的排班模式;實施護(hù)士的崗位管理，簡化書寫護(hù)理文書;公示并落實細(xì)化分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)內(nèi)涵和服務(wù)項目;深化“以患者為中心”的服務(wù)理念，推行“首問負(fù)責(zé)制”;加強臨床護(hù)理管理，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量;實行“一患一陪”探視制度。結(jié)果顯示，陪護(hù)數(shù)量明顯減少，護(hù)患關(guān)系更為融洽。

2.2.3 不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平。

醫(yī)療技術(shù)是決定醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵。任何疾病的診斷和治療都必須具有一定的技術(shù)水平，尤其是急危重癥、疑難病癥的診斷和治療，精湛的技術(shù)水平成為決定性因素。要使醫(yī)院整體具備精湛的醫(yī)療技術(shù)，就必須有計劃地培養(yǎng)人才。結(jié)合臨床工作的實際情況，在各個科室建立起“一對一”或“一對二”人才培養(yǎng)模式，使得技術(shù)隊伍的梯隊建設(shè)更加合理，每一級別的醫(yī)生不僅要具備扎實的基礎(chǔ)理論，而且更要具備基本操作技術(shù)，這項工作是醫(yī)院建設(shè)的中心環(huán)節(jié)，更是常抓不懈的工作。

2.2.4 加強各項醫(yī)療制度落實。

由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭，成立專門的質(zhì)量控制辦公室(以下簡稱“質(zhì)控辦”)，由該部門與相關(guān)職能科室聯(lián)合采取定期與不定期的方式進(jìn)行檢查各項醫(yī)療制度的落實情況。例如質(zhì)控辦與醫(yī)務(wù)部經(jīng)常組織三級醫(yī)師查房、交接班、會診、疑難及死亡病例討論、手術(shù)討論制度、知情同意書簽署等主要醫(yī)療規(guī)章制度執(zhí)行情況等專項檢查;質(zhì)控辦與護(hù)理部深入護(hù)理單元進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理、臨床護(hù)理技術(shù)操作、臨床護(hù)理文件書寫等主要護(hù)理工作的專項檢查;質(zhì)控辦與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、門診部等職能部門抽查患者滿意度的情況、有無患者投訴等專項檢查。此外，還組織了醫(yī)技檢查申請單質(zhì)量、醫(yī)院感染控制及抗生素使用情況等專項檢查。專項檢查針對性強，重點突出，以點帶面，在消除醫(yī)療隱患、確保醫(yī)療安全方面發(fā)揮了很好的作用，為監(jiān)控和防范醫(yī)療質(zhì)量管理中可能出現(xiàn)的危機提供了有力保障。

2.2.5 加強醫(yī)療安全教育。

國內(nèi)很多醫(yī)院的管理人員往往只在醫(yī)療差錯發(fā)生后追究差錯者的責(zé)任，把重點放在制定獎罰措施上，而忽略了自身機制設(shè)計的安全問題與流程問題，因此轉(zhuǎn)變管理理念勢在必行。加強醫(yī)務(wù)人員以及患者的安全意識，加強宣教力度，[7]對提高醫(yī)療質(zhì)量具有重要意義。

可對醫(yī)務(wù)人員每年組織3～5次醫(yī)療安全培訓(xùn)講座，重點學(xué)習(xí)醫(yī)療糾紛的防范與處理，并建立突發(fā)事件報告制度，任何科室和個人遇到突發(fā)、特殊事件逐一上報，防止突發(fā)事件演變?yōu)榧m紛事件。[8]此外，醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能科室通過院周會、科主任會議、行政查房、深入病區(qū)等方式強調(diào)醫(yī)療安全，不斷強化職工的醫(yī)療安全意識。[9]與此同時，加強患者入院安全指導(dǎo)教育，防止患者跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生，可以減少醫(yī)療安全隱患。

2.3 總結(jié)反饋

該院目標(biāo)管理考評結(jié)果公示分兩種方式:一是將考評的最終結(jié)果以信息窗的形式在院內(nèi)網(wǎng)上公布。此種公示方法有利于科室間的橫向比較，互相取長補短，共同進(jìn)步;二是以電子郵件的形式發(fā)到科主任的信箱里。此種公示方法便于科主任更加細(xì)致的掌握科室各項指標(biāo)完成的情況，針對具體問題，進(jìn)行詳細(xì)分細(xì)，找到問題的癥結(jié)并有針對性地進(jìn)行改進(jìn)。

3 效果

近年來，將醫(yī)療質(zhì)量中的可控指標(biāo)納入目標(biāo)管理中，使得全院醫(yī)療質(zhì)量意識不斷增強，各類質(zhì)量缺陷明顯降低，診治質(zhì)量指標(biāo)明顯提高，風(fēng)險控制能力不斷提升，醫(yī)療糾紛明顯減少。[10]醫(yī)院整體醫(yī)療水平呈上升趨勢，這與醫(yī)院應(yīng)用目標(biāo)管理方法提高醫(yī)療質(zhì)量是密不可分的。

4 體會

在實踐中該院認(rèn)識到，在實施倫理管理的基礎(chǔ)上，在堅持“以患者為中心”的前提下，[11]只有高度重視醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵建設(shè)，不斷完善各項規(guī)章制度并狠抓落實，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，才能為患者提供安全、有效、方便、廉價的醫(yī)療服務(wù)。[3]

該院應(yīng)用目標(biāo)管理方法實施醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控，不斷糾正工作中的偏差，達(dá)到了持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的目的:一是全員參與質(zhì)量改進(jìn)，擴(kuò)大了質(zhì)量控制的深度和廣度。全院所有科室均成立由科室主任、護(hù)士長組成的質(zhì)量管理小組，嚴(yán)格按照自查和互控的方法和程序，多渠道、多層次及時準(zhǔn)確反饋第一手醫(yī)療質(zhì)量信息，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，全程動態(tài)監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量。二是建立和完善醫(yī)療質(zhì)量控制體系和獎懲辦法，做到有章可循。該院針對質(zhì)量管理工作中發(fā)現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)，制定相關(guān)管理制度，落實與明確各級醫(yī)務(wù)人員的責(zé)、權(quán)、利，確保了醫(yī)療質(zhì)量管理的組織落實、制度落實、責(zé)任落實、檢查落實，使醫(yī)療質(zhì)量管理到位，質(zhì)量得到強化。三是利用醫(yī)院已有的信息管理平臺系統(tǒng)，對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行實時動態(tài)、全過程監(jiān)控，使基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量得到切實有效控制，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院得到持續(xù)健康的發(fā)展。[12]

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