寧麗紅，陳曉陽，楊同衛(wèi)

(1 山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究所，山東 濟南 250012，ninglihong0718@163.com;2 山東大學(xué)人文醫(yī)學(xué)研究中心，山東 濟南 250012)

從社會學(xué)角度來看，醫(yī)患信任是在健康與疾病基礎(chǔ)上形成的醫(yī)方和患方之間的一種信托關(guān)系，患方通過付費形式將自己托付給醫(yī)方，享有醫(yī)方提供的醫(yī)療服務(wù)，從而達到治愈疾病、恢復(fù)健康的目的，這是建立在陌生人之間的一種特殊人際關(guān)系。在社會信任危機的大背景下，醫(yī)患之間的特殊性決定了醫(yī)患信任的核心地位?；挤绞轻t(yī)患關(guān)系的發(fā)動者和醫(yī)患信任關(guān)系的構(gòu)建者之一，基于患方的醫(yī)患信任研究有著理論和現(xiàn)實意義。本文從患方角度概括患方信任的內(nèi)容，分析影響患方信任醫(yī)方的主要因素，并在此基礎(chǔ)上探討提高患方對醫(yī)方信任度的策略，以期推進醫(yī)患關(guān)系研究。本文的患方是指患者及其家屬、陪同人員等;醫(yī)方是指醫(yī)生、護士等醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)。

1 信任概念及信任包含的內(nèi)容

眾多研究對信任的界定不一，李偉民綜合中外學(xué)者對信任概念的論述提出:信任指的是交往雙方對對方所有的關(guān)于對方不會違背自己的意愿、做出不利于自己甚至有害于自己的行為的預(yù)期和判斷。[1]“預(yù)期”和“判斷”預(yù)示著信任具有較大的冒險性和脆弱性，在醫(yī)患信任中體現(xiàn)得尤為明顯。因為在患方就醫(yī)過程中托付的是自己的生命，擔(dān)憂的是生命安危。

患方信任的內(nèi)容包括三個方面:醫(yī)德信任、醫(yī)技信任和醫(yī)療制度信任。醫(yī)德信任是指患方對醫(yī)務(wù)人員救死扶傷的職業(yè)道德、高尚的人文素養(yǎng)等方面的信任;醫(yī)技信任是指患方相信醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)療設(shè)備的日益更新，醫(yī)方的技術(shù)水平和能力能夠給廣大患者帶來福音;醫(yī)療制度信任是指患方相信醫(yī)院有良好的醫(yī)療質(zhì)量控制和保障制度，有健全的收費制度，這些醫(yī)療制度可以約束醫(yī)療行為，保障患方切身利益，確保醫(yī)療體系良性運轉(zhuǎn)。

2 影響患方信任的主要因素分析

影響患方信任的因素是多方面的，任何影響到醫(yī)德、醫(yī)技、醫(yī)療制度以及患方本身的因素都會增強或減弱患方信任。

2.1 信息不對稱狀況下患方的不當(dāng)預(yù)期

在醫(yī)療市場中，醫(yī)務(wù)人員通過系統(tǒng)學(xué)習(xí)研究，掌握了大量醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和技能;而患方不具備醫(yī)務(wù)人員的這些獨占性資源，不能對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行合理分析和判斷。醫(yī)方對醫(yī)療技術(shù)以及衛(wèi)生資源的支配地位決定了醫(yī)患關(guān)系的特殊性，在醫(yī)療過程中，患方由于對醫(yī)學(xué)本身的局限性、風(fēng)險性缺乏足夠的認(rèn)識，患方難以對醫(yī)方有一個全面、清楚、準(zhǔn)確的了解;再者，疾病的突發(fā)性和隨機性也使得患方往往來不及去了解疾病相關(guān)知識，從而處于被動地位。[2]患方在想要擁有健康的心理驅(qū)使下，往往會過高估計醫(yī)療預(yù)期，對醫(yī)方的依賴過于強烈。當(dāng)治療效果并未達到患方預(yù)期時，醫(yī)患之間建立的信任將會逐步瓦解，從而使患方失去信心，便易產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。

源于信息不對稱的不信任還可能進一步演化，引發(fā)其他一系列降低患方信任度的因素。如一旦醫(yī)患矛盾被激化，若醫(yī)方解決不及時、不恰當(dāng)，則極易誘發(fā)更激烈的事件。在醫(yī)患雙方權(quán)利、信息不對等的情況下，患方常常會運用“弱者的武器”策略[3]來達到自己的目的，“弱者的武器”包括訴苦、故意示弱、暗中威脅、變通、推諉、展示痛苦而利用他人同情心等。[4]與此同時，部分媒體抓住“醫(yī)患關(guān)系”這個新聞點，未經(jīng)客觀深入調(diào)查就進行“修飾化”報道，誤導(dǎo)社會公眾的判斷。信任是一種冒險，不安定因素很多，媒體一旦傳播便會將這種不安定影響擴大化，“使一個信息的某些方面的特征更加突出，或者重新解讀和詮釋現(xiàn)有的符號和現(xiàn)象，從而引起社會體系中其他參與者做出特定的再解讀與反應(yīng)”。[5]信息不對稱誘導(dǎo)連鎖反應(yīng)，進一步加深患方的不信任。

2.2 醫(yī)方人文精神的缺失

在市場經(jīng)濟條件下，部分醫(yī)務(wù)人員在利益驅(qū)使下傾斜道德天平，漸漸背離了原有的以人為本的醫(yī)學(xué)目的，使患方甚至社會對醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生“醫(yī)院、醫(yī)生都是為了賺錢”的印象，繼而對醫(yī)方的信任大打折扣。另外，先進的醫(yī)療技術(shù)淡化了醫(yī)學(xué)人員對患方的人文關(guān)懷。先進的醫(yī)療技術(shù)方便醫(yī)生直接、準(zhǔn)確、快速地做出診斷;然而在造?；颊叩耐瑫r，高精尖技術(shù)的機械化、電子化操作大大減少了醫(yī)患之間的交流，醫(yī)生專注于甚至依賴于先進的醫(yī)療技術(shù)，難以了解患者的情感需要，物化了醫(yī)患關(guān)系，人文精神逐漸缺失。

2.3 “關(guān)系本位”的社會形態(tài)

我國社會是一個“關(guān)系本位”的社會，由最主要的血緣關(guān)系慢慢擴展成“熟人關(guān)系”。韋伯認(rèn)為，中國普遍存在著以關(guān)系為主的特殊信任;1949年，費孝通在《鄉(xiāng)土中國》一書中提出了適合中國國情的“差序格局”理論;楊宜音在“差序格局”理論的基礎(chǔ)上探討了外人變成“自己人”的信任建構(gòu)過程。在我國日常生活中用的“自己人”一般有“信得過”、“靠得住”等信任或被信任含義。[6]

我國的“關(guān)系本位”也體現(xiàn)在醫(yī)療行業(yè)中。大部分情況下，醫(yī)方與患方都是陌生人關(guān)系，迫于醫(yī)療信息的不對稱性、過度醫(yī)療的威脅性、醫(yī)療過程的繁瑣性等，患方都希望能夠找到“自己人”來給自己治病，打消就醫(yī)過程中的種種顧慮，增加自身對醫(yī)方的滿意度和信任度。但從陌生人變成“自己人”需要一個建構(gòu)過程，這就促使了醫(yī)療紅包等建構(gòu)手段的產(chǎn)生。我國“關(guān)系本位”的社會形態(tài)在一定程度上的確促進了少部分患方對醫(yī)方的信任;但從另一方面來講，這也暴露出患方對陌生醫(yī)方的極度不信任，一些建構(gòu)信任過程的手段更是加大了患方的不信任度，認(rèn)為只有靠“關(guān)系”才能增加信任?！瓣P(guān)系本位”的特殊性難以讓患方形成普遍信任。

2.4 醫(yī)療管理制度不完善

信任危機的原因還在于傳統(tǒng)的信任已經(jīng)不能滿足中國發(fā)展的需要，而制度性的信任還未得到建立和健全。[7]醫(yī)療體制轉(zhuǎn)型在帶來成效的同時也產(chǎn)生了一系列的問題。隨著經(jīng)濟體制的轉(zhuǎn)型，市場經(jīng)濟和計劃經(jīng)濟產(chǎn)生了碰撞，市場自身調(diào)控成為主要力量，嚴(yán)重沖擊了人們的倫理道德觀和社會價值觀。醫(yī)療機構(gòu)參與市場競爭，公益性逐漸淡化。市場經(jīng)濟條件下的利益驅(qū)使加速道德體系滑坡，沒有完善的醫(yī)療管理制度保障醫(yī)療活動的有效運轉(zhuǎn)，處于這種尷尬的磨合期，社會信任度急轉(zhuǎn)直下。在內(nèi)心失去安全感的情況下，患方難以建立信任。

3 增進患方對醫(yī)生信任的策略

緊張的醫(yī)患關(guān)系，嚴(yán)重的信任危機向社會提出了前所未有的挑戰(zhàn)。提高患方信任度的政策思考有其重要的現(xiàn)實意義。

3.1 提高信息透明度，加大醫(yī)療、法律知識宣傳

醫(yī)方應(yīng)努力提高信息透明度，如醫(yī)療信息公開化、醫(yī)療費用明晰化、醫(yī)療考核具體化，組織社會公眾學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識，普及醫(yī)學(xué)教育，讓患方有基本的醫(yī)學(xué)知識儲備，為醫(yī)患進行更好的交流與溝通搭建平臺等。就患方本身而言，需要自覺加強基本醫(yī)療和法律知識的學(xué)習(xí)并進行適當(dāng)宣傳，對醫(yī)療結(jié)果做出合理預(yù)期，針對媒體報道應(yīng)學(xué)會有選擇地分析和思考，切身體諒醫(yī)方，降低信任風(fēng)險。

3.2 切實加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，開展人文關(guān)懷

醫(yī)德具有人道性、自律性、穩(wěn)定性等特點，是醫(yī)院的無形資產(chǎn)。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們開始全面關(guān)注身心的共同健康，醫(yī)德建設(shè)適應(yīng)了社會發(fā)展要求，是保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)，是醫(yī)院品牌形象建設(shè)的先決條件。良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)體現(xiàn)在人文關(guān)懷之中。

人文關(guān)懷是增進信任的關(guān)鍵。[8]就醫(yī)過程是醫(yī)生與患者面對面的過程，合理化的語言、得體的衣著都能給患者以心理安慰，增強有效溝通的可行性，在診療中做好患者的保密工作，不歧視患者，尊重和維護患者的合法權(quán)利，為患者營造安全、良好的就醫(yī)環(huán)境。隨著溝通的深入，患方會產(chǎn)生特定的情感依賴，提高對醫(yī)方的信任度。同時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)把醫(yī)德醫(yī)風(fēng)作為自身一項重要的考核指標(biāo)，并付諸于醫(yī)療實踐，將醫(yī)技硬實力與醫(yī)德軟實力有效融合，讓患方切實感受到人文關(guān)懷，建立牢固的情感紐帶。

3.3 注重醫(yī)療社會性預(yù)后，旨在建立患方普遍信任

進行醫(yī)療活動時，醫(yī)生往往會根據(jù)自身醫(yī)學(xué)知識和經(jīng)驗分析疾病的治療方式及結(jié)果，并針對不同結(jié)果中可能出現(xiàn)的問題研究制定相應(yīng)的解決措施，預(yù)測疾病的發(fā)展情況，這在醫(yī)學(xué)上稱為預(yù)后。目前，人們所講的預(yù)后基本上是指在醫(yī)療技術(shù)上的預(yù)后，技術(shù)預(yù)后體現(xiàn)在醫(yī)方身上即為醫(yī)方憑借技術(shù)和經(jīng)驗對疾病進行預(yù)期。

在新的醫(yī)學(xué)模式正在建立的背景下，醫(yī)方不僅要考慮技術(shù)預(yù)后，還要重視社會性預(yù)后，即對疾病和患者的就醫(yī)行為進行倫理和社會預(yù)期，分析可能引起的社會后果以及對社會整體的影響，從而針對不良影響采取相應(yīng)措施，“防患于未然”。[9]社會性預(yù)后可以為醫(yī)方免去許多后顧之憂，注重醫(yī)療社會性預(yù)后也是增強患者信任度的一劑良藥。醫(yī)方要具有危機意識，考慮預(yù)后，做好醫(yī)患溝通，注重患方合理需求。另外，在醫(yī)療實踐中注重責(zé)任心的培養(yǎng)，每一環(huán)節(jié)都盡心盡職、精益求精，杜絕醫(yī)療失誤，避免醫(yī)患沖突，實現(xiàn)良好的社會性預(yù)后。注重社會性預(yù)后并對不良預(yù)后采取合理的防范措施進而減少醫(yī)患糾紛，增進患方的普遍信任。

3.4 完善醫(yī)療管理制度，加強衛(wèi)生質(zhì)量監(jiān)督

醫(yī)療市場中的管理制度亟須完善。市場具有盲目性，需要政府的宏觀調(diào)控，完善政府對有限衛(wèi)生資源的分配制度，提高醫(yī)療資源利用率;依照法律規(guī)范完善醫(yī)務(wù)人員考核制度、醫(yī)院獎懲制度、醫(yī)療質(zhì)量管理制度等;建立健全醫(yī)療法制，為患方合理訴求提供解決渠道，從根本上維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益。進一步加強衛(wèi)生監(jiān)督，切實做好質(zhì)量管理，形成良性的醫(yī)療競爭市場，從根本上提升醫(yī)療制度信任，進而建立對制度制定者的人際信任，有效緩解信任危機，促進社會和諧發(fā)展。

[1] 李偉民.紅包、信任與制度[J].中山大學(xué)學(xué)報:社會科學(xué)版，2005，45(5):110 －116.

[2] 楊同衛(wèi).醫(yī)患信息非對稱性的倫理分析[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2001，14(3):29 －30.

[3] [美]詹姆斯.C.斯科特.弱者的武器[M].北京:譯林出版社，2007.

[4] 聶洪輝.“醫(yī)鬧”事件中“弱者的武器”與“問題化”策略[J].河南社會科學(xué)，2010，18(5):127－130.

[5] [英]尼克·皮金，[美]羅杰·E·卡斯帕斯，保羅·斯洛維奇.社會的風(fēng)險放大[M].譚宏凱，譯.北京:中國勞動社會保障出版社，2010:4.

[6] 楊宜音.“自己人”:信任建構(gòu)過程的個案研究[J].社會學(xué)研究，1999，(2):38－52.

[7] 彭泗清.我憑什么相信你?——當(dāng)前的信任危機與對策[N].健康報，1999－07－05.

[8] 冷明祥.醫(yī)德:處理醫(yī)患矛盾的基礎(chǔ)[J].醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考，2004，(3):30 －35.

[9] 徐迅雷.醫(yī)療需要“社會性預(yù)后”——從醫(yī)患關(guān)系緊張和希波克拉底的《預(yù)后論》說起[N].科學(xué)時報，2011－09－27(A6).