李文榮，強(qiáng)永乾，張 平

(1 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，陜西 西安 710061，liwenrong16888@163.com;2 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)系，陜西 西安 710061)

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的飛速發(fā)展，影像學(xué)檢查技術(shù)也日新月異。醫(yī)學(xué)影像檢查在疾病的診治過程中有著舉足輕重的作用，影像科醫(yī)生也從臨床輔助角色成為面對(duì)患者的一線醫(yī)生。在實(shí)際的工作中，影像學(xué)檢查中也存在著諸多倫理困惑，筆者根據(jù)實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，分析相關(guān)問題，提出了對(duì)應(yīng)的策略，希望能夠引發(fā)同行的思考。

1 存在的問題

1.1 對(duì)患者輻射損害的保護(hù)相對(duì)缺乏

有研究表明，X線檢查對(duì)人體有一定的損害，可以引起癌癥、白血病或其他遺傳性疾病。[1]而這些損害，對(duì)育齡婦女、哺乳期婦女和正處在生長發(fā)育期的未成年人更為嚴(yán)重。這些損害，是一個(gè)慢性的累積過程，需要很長的時(shí)間才能表現(xiàn)出來，導(dǎo)致人們?nèi)菀缀鲆曔@種傷害。在當(dāng)前的醫(yī)療大環(huán)境下，各家醫(yī)院及各級(jí)醫(yī)療行政部門均加強(qiáng)了對(duì)影像科醫(yī)生的防護(hù)，但對(duì)患者的保護(hù)卻相對(duì)缺乏。

1.2 檢查方法的選擇不盡合理

由于影像學(xué)技術(shù)不斷創(chuàng)新，檢查方法呈多樣化發(fā)展趨勢(shì)，價(jià)格也差異很大。部分醫(yī)院為規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，盲目擴(kuò)大檢查范圍，升高檢查的級(jí)別，甚至重復(fù)檢查。有些時(shí)候，由于涉及外傷等原因，有些患者或其家屬要求醫(yī)院升高檢查級(jí)別、重復(fù)檢查等，臨床醫(yī)生也“照單全開”，而不告知患者這些檢查潛在的損害。

1.3 缺乏保護(hù)患者隱私的意識(shí)及措施

保護(hù)患者的隱私是醫(yī)生的責(zé)任。[2]現(xiàn)實(shí)的情況是，部分醫(yī)務(wù)人員因缺乏醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識(shí)，未充分認(rèn)知保護(hù)患者隱私的重要性，存在著泄露患者隱私的問題。同時(shí)，醫(yī)院在發(fā)放檢查結(jié)果時(shí)，有時(shí)會(huì)整堆放在某處，由患者自取，這也會(huì)導(dǎo)致患者隱私暴露。

1.4 患者知情同意權(quán)未落實(shí)到位

知情同意是患者的一項(xiàng)基本權(quán)利。[2]按照醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，患者在接受治療和檢查時(shí)，有知情同意權(quán)，即患者有權(quán)在得到醫(yī)務(wù)人員充分的信息告知之后，按照自身的情況決定是否接受相關(guān)檢查或選擇接受哪項(xiàng)檢查。但是目前，在部分醫(yī)院里，醫(yī)生認(rèn)為病情存疑，就開具影像學(xué)檢查，并未征求患者的意見，忽視了患者的知情同意權(quán)。

1.5 忽視了對(duì)患者人格尊嚴(yán)的保護(hù)

影像學(xué)檢查是較為普遍的一種醫(yī)學(xué)檢查。在實(shí)際工作中，由于檢查的需要，需要患者暴露身體。在這種情況下，部分醫(yī)務(wù)人員未考慮到患者的人格尊嚴(yán)問題，未就檢查中涉及的問題與患者進(jìn)行詳細(xì)、耐心的溝通，導(dǎo)致患者在被要求暴露身體時(shí)覺得很尷尬，感覺尊嚴(yán)受損。特別是部分醫(yī)務(wù)人員不顧及患者感受，在有其他無關(guān)人員的情況下，就要求患者暴露身體，或者用粗魯、冷漠的語言要求患者，導(dǎo)致患者產(chǎn)生極大的心理壓力。特別是當(dāng)醫(yī)務(wù)人員是異性時(shí)，患者更覺得尊嚴(yán)受損。[3]

2 倫理對(duì)策

2.1 強(qiáng)化隱私保護(hù)意識(shí)，完善隱私保護(hù)制度

為了保護(hù)患者隱私，首先應(yīng)當(dāng)明確保護(hù)隱私權(quán)的重要性。因此，醫(yī)院要對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律知識(shí)教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的隱私保護(hù)意識(shí)，使醫(yī)務(wù)人員將患者隱私保護(hù)的重要性的認(rèn)識(shí)上升到法律的高度，防止人為地導(dǎo)致侵犯患者隱私權(quán)情況的發(fā)生。[4]

對(duì)于醫(yī)院管理方面，要建立所有檢查者的檔案或數(shù)據(jù)資料庫，建立完善的制度來管理數(shù)據(jù)，由專人負(fù)責(zé)，并制定相關(guān)的安全制度。[5]具體到影像科室，則應(yīng)建立相關(guān)的規(guī)章制度，并對(duì)患者的檢查報(bào)告及片子要有專人保管、發(fā)放。同時(shí)，還應(yīng)規(guī)定患者離開科室后，除與患者有關(guān)的人員詢問外，醫(yī)務(wù)人員一律不得議論患者的病情等。

2.2 嚴(yán)格掌握影像學(xué)檢查范圍及治療的適應(yīng)證，避免重復(fù)檢查

影像科醫(yī)生要避免過度檢查、過度醫(yī)療，從患者健康及經(jīng)濟(jì)方面保護(hù)患者權(quán)益。首先，在影像學(xué)檢查的選擇上，應(yīng)根據(jù)患者病情的情況，適當(dāng)?shù)剡x用相應(yīng)的檢查;其次，對(duì)患者要講清楚檢查的相關(guān)問題，讓患者及家屬了解這項(xiàng)檢查并征得患者及家屬的同意;第三，決不一味地遷就患者的要求，沒有必要的檢查項(xiàng)目決不輕易開具;第四，對(duì)于婦女兒童，盡可能選擇其他檢查方法，若必須進(jìn)行影像學(xué)檢查，也需首先選擇輻射劑量小的檢查方法。

從技術(shù)層面講，首先，了解患者的相關(guān)癥狀及注意事項(xiàng)，確定該項(xiàng)檢查是否必須進(jìn)行;其次，影像科醫(yī)生應(yīng)該明確影像學(xué)檢查潛在的輻射損害并對(duì)患者及其家屬告知，以征得同意;第三，盡可能減少照射劑量，盡可能杜絕因差錯(cuò)而進(jìn)行的重復(fù)檢查;第四，對(duì)必須進(jìn)行影像學(xué)檢查的患者，盡可能對(duì)檢查部位以外的重要器官采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措施;第五，如對(duì)嬰幼兒及躁動(dòng)等不配合患者應(yīng)先采取鎮(zhèn)靜措施，再進(jìn)行檢查，盡量一次完成，避免因重復(fù)檢查而使患者受到不必要的輻射損害。

2.3 加強(qiáng)醫(yī)院“以病人為中心”的服務(wù)型管理模式

患者是醫(yī)療檢查服務(wù)的消費(fèi)者和效用的直接感受者，受醫(yī)療檢查的影響是直接的，也是多方面的。[6]要加強(qiáng)“以病人為中心”服務(wù)模式的構(gòu)建，即要求影像科醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)持“以病人為中心”，想病人之所想，在進(jìn)行檢查之前，與患者進(jìn)行充分的溝通，使患者明白檢查的內(nèi)容、檢查的手段以及檢查中應(yīng)該注意的問題;要充分考慮患者的心理感受，清退與檢查操作無關(guān)的人員，以保護(hù)患者人格尊嚴(yán)，必要時(shí)還要進(jìn)行心理干預(yù)。特別是對(duì)于女性患者的檢查，更應(yīng)有細(xì)微的人文關(guān)懷措施。

2.4 建立相應(yīng)的監(jiān)督約束機(jī)制，保障患者的相應(yīng)權(quán)益

以上措施主要強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)務(wù)人員道德修養(yǎng)的提高以及在實(shí)際工作中的內(nèi)化，是一種道德自律。雖然短時(shí)間、個(gè)別人憑道德自律就能執(zhí)行，但整體上必須有相應(yīng)的他律機(jī)制——監(jiān)督約束機(jī)制。因此，醫(yī)院相關(guān)職能部門，如醫(yī)德醫(yī)風(fēng)辦公室要肩負(fù)起監(jiān)督約束的責(zé)任，采取一定的獎(jiǎng)罰措施，保障上述方案的長期實(shí)施，有效減少乃至杜絕此類問題再度出現(xiàn)。

[1] 羅剛.X線胸透緣何成為焦點(diǎn)[N].健康報(bào)，2005－03－04(6).

[2] 張寶珠，劉鑫.醫(yī)療告知與維權(quán)指南[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:24.

[3] 王臻，赫光中，王剛，等.異性醫(yī)患診治的倫理探討[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24(5):601 －602，636.

[4] 吳君.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2008，8(12):77 －79.

[5] 姚冀，姜新雅.磁共振檢查技術(shù)相關(guān)的倫理思考[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23(6):23 －24.

[6] 潘傳德，盧祖洵.對(duì)患者特殊醫(yī)療檢查知情同意權(quán)的倫理思考[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23(2):35－36.