陳然，劉玉芬，史晶

(武警總醫(yī)院神經(jīng)干細(xì)胞移植科，北京 100039)

脊髓損傷(SCI)發(fā)生率較高，并具有高致殘率、低死亡率的特點(diǎn)［1］。我國約有脊髓損傷者 100萬人，并以每年約1萬人的速度增加，已接近發(fā)達(dá)國家的水平［2］。脊髓由于其結(jié)構(gòu)和生理功能的特殊性，損傷后患者恢復(fù)較差，且多引起患者軀體的運(yùn)動(dòng)、感覺功能的損傷及心理障礙。我科使用CT引導(dǎo)下脊髓內(nèi)穿刺臍帶間充質(zhì)細(xì)胞移植的方法治療脊髓損傷后遺癥取得滿意療效，本次通過對(duì)60例患者進(jìn)行CT引導(dǎo)下脊髓內(nèi)穿刺臍帶間充質(zhì)細(xì)胞移植術(shù)后的護(hù)理干預(yù)，總結(jié)合理的臨床護(hù)理方法，以制定有效的術(shù)后護(hù)理措施。

1 臨床資料

從2010年12月到2011年5月我科共收治脊髓損傷后遺癥患者60例，除外空洞形成和合并局部脊髓受壓患者。其中男性46例，女性14例;年齡13～53歲，平均年齡(33.6±11.9)歲?；颊邠p傷部位:頸椎28例，胸椎20例，腰椎10例，胸腰椎聯(lián)合損傷2例。完全損傷41例，不完全損傷19例。從創(chuàng)傷至接受干細(xì)胞移植時(shí)間為2個(gè)月至14年，平均(2.2±1.8)年。行CT引導(dǎo)下脊髓內(nèi)穿刺臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療后3個(gè)月內(nèi)感覺平面下降25例、大小便改善10例、自主神經(jīng)癥狀改善13例、肌力改善9例、無改善者3例。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 常規(guī)護(hù)理 術(shù)日嚴(yán)密觀察病情，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)患者術(shù)后返回病房，床旁準(zhǔn)備吸痰、吸氧設(shè)備及心電監(jiān)護(hù)等，患者取去枕俯臥位6 h并禁食、水6 h，保持呼吸道通暢，多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征12 h，注意觀察患者意識(shí)、血壓及尿量的變化。嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲出，敷料是否干燥，有無脫落，如有滲出、潮濕，隨即給予穿刺點(diǎn)消毒，更換無菌敷料。同時(shí)觀察患者的皮膚受壓情況，間斷按摩受壓皮膚，必要時(shí)應(yīng)用康惠爾透明貼預(yù)防壓瘡。注意觀察尿管是否通暢、有無漏尿、尿液的顏色及量。并要觀察大便的次數(shù)及性質(zhì)，對(duì)于小便失禁的患者，及時(shí)更換尿不濕、尿墊和床單，注意會(huì)陰部衛(wèi)生，防止浸漬。

2.2 心理干預(yù) 患者心理大都經(jīng)過震驚期、否定和幻想期、抑郁和焦慮期、反對(duì)獨(dú)立期、適應(yīng)期的動(dòng)態(tài)變化［2］。護(hù)士要了解患者不同時(shí)期的心理狀態(tài)，給予針對(duì)性的心理護(hù)理。鼓勵(lì)患者主動(dòng)體會(huì)術(shù)后的感覺功能和運(yùn)動(dòng)功能的變化，與患者術(shù)前的神經(jīng)功能評(píng)分情況進(jìn)行比較，并做好記錄;向患者詳細(xì)解釋恢復(fù)過程中可能出現(xiàn)的問題，加強(qiáng)護(hù)患溝通，融洽護(hù)患關(guān)系，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信念。做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)，同情、關(guān)心、體貼患者，使家屬理解患者的感受，支持并鼓勵(lì)患者堅(jiān)持治療，讓患者認(rèn)識(shí)到親情的巨大力量，并向其介紹成功的病例，解除各種心理問題，以積極的態(tài)度配合治療。

2.3 并發(fā)癥護(hù)理 (1)術(shù)后神經(jīng)痛:19例患者出現(xiàn)脊髓支配區(qū)域疼痛，考慮是穿刺過程中刺激局部神經(jīng)所引起，17例術(shù)后48 h可自行緩解;1例疼痛感不能自行消退，給予口服芬必得、靜滴鹽酸丙帕他莫等藥物后逐漸緩解，1例患者上述治療效果不顯著，給予肌注杜冷丁強(qiáng)效止痛:(2)術(shù)后3 d內(nèi)可出現(xiàn)體溫升高:一般不超過38℃，無需處理。1例體溫超過38.5℃，考慮術(shù)后感染，對(duì)癥外理。(3)短暫的肌張力改變:3例術(shù)后出現(xiàn)短暫的肌張力異常增高，考慮細(xì)胞需要一定時(shí)間與機(jī)體融合，短暫的神經(jīng)興奮或脊髓水腫所致，給予脫水治療后癥狀緩解，3個(gè)月后肌張力比術(shù)前明顯改善。(4)自主神經(jīng)紊亂:1例術(shù)后出現(xiàn)大汗、心悸、胸悶等自主神經(jīng)紊亂表現(xiàn)，給予吸氧、補(bǔ)液治療，12 h后癥狀緩解。

2.4 呼吸系統(tǒng)的護(hù)理 脊髓損傷患者因?yàn)殚L期臥床極易發(fā)生呼吸道感染。尤其是頸髓損傷或高位胸髓損傷患者肋間肌動(dòng)力和膈肌動(dòng)力部分喪失，使其出現(xiàn)呼吸肌麻痹、咳嗽反射障礙，導(dǎo)致呼吸道分泌物增多、痰液潴留、肺部感染等發(fā)生概率高，因此患者術(shù)后呼吸系統(tǒng)護(hù)理尤為重要。保持室內(nèi)空氣清新，溫度適宜;注意保暖，防止著涼;定時(shí)翻身叩背;鼓勵(lì)患者練習(xí)深呼吸和咳嗽動(dòng)作，如痰液黏稠不易咳出，可以霧化吸入治療輔以吸痰，必要時(shí)使用抗生素治療。

2.5 泌尿系統(tǒng)的護(hù)理 脊髓損傷患者在脊髓休克期，膀胱處于無反射無收縮狀態(tài)，但括約肌肌張力仍然存在，一般不會(huì)出現(xiàn)尿失禁癥狀，主要表現(xiàn)為尿潴留。此期應(yīng)避免逼尿肌在無張力狀態(tài)下過于牽伸和疲勞，給予留置尿管，或采用激發(fā)排尿技術(shù)、Vslsalva屏氣法、Grede手法等方法促進(jìn)排尿［3］。脊髓休克恢復(fù)后多發(fā)展成痙攣性膀胱?；颊叩陌螂卒竽蚺c排尿功能雙重障礙:一方面出現(xiàn)反射性尿失禁;另一方面膀胱內(nèi)高壓形成尿反流，傷及腎臟。因此，解決膀胱功能失調(diào)是預(yù)防脊髓損傷并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染的關(guān)鍵。拔尿管后進(jìn)行按摩按壓訓(xùn)練，也可以促進(jìn)反射性膀胱功能的早期形成。定時(shí)按摩的手法要輕柔，并且按摩操作需在患者直視下進(jìn)行，鼓勵(lì)患者用力排尿，教會(huì)患者自我按摩。有效的耐力訓(xùn)練，使血液循環(huán)加快，引起外周循環(huán)中白細(xì)胞增多，提高機(jī)體防御能力，減少鈣在骨質(zhì)中的游離，避免泌尿系結(jié)石的產(chǎn)生，從而預(yù)防泌尿系感染。

2.6 便秘的預(yù)防和治療 脊髓損傷患者排便功能障礙易形成神經(jīng)性大腸［4］，護(hù)理時(shí)行直腸功能康復(fù)的排便訓(xùn)練。在應(yīng)用促腸蠕動(dòng)藥物的基礎(chǔ)上給予腹部按摩，可有效促進(jìn)腸蠕動(dòng)，應(yīng)用開塞露或手指對(duì)直腸黏膜進(jìn)行接觸刺激，一方面刺激結(jié)腸產(chǎn)生強(qiáng)烈推進(jìn)蠕動(dòng)，另一方面使肛門外括約肌松弛，誘發(fā)排便反射，引起排便。每日必須養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，合理搭配飲食，多進(jìn)食黑米、玉米面、蕎麥面等粗糧，以及富含粗纖維的蔬菜，可適當(dāng)添加木耳、銀耳等菌類食物;如便秘，可適當(dāng)使用通便藥物［5-6］。

2.7 壓瘡的預(yù)防和護(hù)理 根據(jù)Braden評(píng)分量表及營養(yǎng)評(píng)估表，對(duì)壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性進(jìn)行科學(xué)的診斷，采取不同的護(hù)理措施有效的預(yù)防壓瘡的發(fā)生:(1)避免局部長期受壓。(2)加強(qiáng)營養(yǎng)支持。(3)加強(qiáng)皮膚護(hù)理。(4)創(chuàng)面處理。目前認(rèn)為在無菌條件下，濕潤有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成，促進(jìn)肉芽組織生長和創(chuàng)面愈合［7-8］。

2.8 康復(fù)指導(dǎo) 脊髓損傷康復(fù)護(hù)理是綜合臨床護(hù)理的一個(gè)有機(jī)部分。脊髓損傷康復(fù)訓(xùn)練須早期介入，結(jié)合各系統(tǒng)有效的功能鍛煉，通過主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，維持患肢的肌肉、關(guān)節(jié)功能，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)患者全身及局部血液循環(huán)，以利于干細(xì)胞發(fā)揮更好的療效。

2.9 出院指導(dǎo) 通過出院后隨訪，及時(shí)了解患者恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者下一步治療，對(duì)患者出院后出現(xiàn)的情況做出正確的判斷，積累經(jīng)驗(yàn)。

［1］劉明永，趙建華，王愛民.脊髓損傷的細(xì)胞療法進(jìn)展［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2010，12(2):186-189.

［2］劉?，?，王連仲，江曉蓮，等.脊髓損傷干細(xì)胞移植病人的心身健康狀況及護(hù)理干預(yù)［J］.護(hù)理研究，2009，23(12):3240-3241.

［3］ 尹曉暉.脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)［J］.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2011，8(5):439-440.

［4］王迎春，邱守芳.排便康復(fù)訓(xùn)練對(duì)脊髓損傷患者直腸功能恢復(fù)的影響［J］.齊魯護(hù)理雜志，2011，17(5):15-16.

［5］ 葉飛，王巧民.慢性便秘的流行病學(xué)研究進(jìn)展［J］.中國臨床保健雜志，2010，13(6):665-667.

［6］ 厲紅.老年人便秘的預(yù)防及護(hù)理［J］.中國臨床保健雜志，2006，9(1):94-95.

［7］葉凌，陳輝.濕性愈合在壓瘡護(hù)理中的應(yīng)用［J］.臨床合理用藥，2011，4(2B):127-128.

［8］吳文輝，余蘭仙.老年深度壓瘡患者的綜合治療［J］.中國臨床保健雜志，2010，13(6):637-639.